Основой для данной работы явились сведения отечественной и зарубежной литературы, статистические данные акушерских учреждений РФ, родильных домов Департамента здравоохранения Москвы, Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). Мы использовали для анализа показатели работы ЦПСиР в связи с большим количеством родов, происходящих в нем, а также с высокой концентрацией пациенток с осложненным течением беременности и родов. За последние 5 лет количество родов в этом учреждении составило 31 132, число кесаревых сечений (КС) – 8785.
В течение многих веков отрабатывались акушерские принципы ведения как физиологических, так и осложненных родов. С внедрением новых технологий появилась возможность получения объективной информации о состоянии плода во время родов (ЭКГ плода, кардиомониторирование, оценка кислотно-щелочного состояния крови плода, взятой из предлежащей части, ультразвуковое сканирование), а также о характере сократительной деятельности матки (токограммы). Активно разрабатываются и внедряются в практику эффективные методы обезболивания родов (регионарная анестезия).
Возникают закономерные вопросы: чем характеризуется в настоящее время позиция акушеров при ведении родов? Какие проблемы встают перед ними? Меняется ли что в этом генетически предопределенном акте рождения человека?
Ученые всего мира неоднократно справедливо подчеркивали, что нормальная беременность и роды – это не болезнь, а физиологический акт, не требующий активного вмешательства врача. А какова доля физиологических родов в настоящее время? Какие факторы влияют на течение беременности и родов? На самом деле многое меняется в медицине вообще и в акушерстве в частности даже на протяжении работы одного поколения врачей.
В Х1Х – начале ХХ века наиболее серьезными осложнениями для матери и плода были анатомически узкий таз, эклампсия, инфекционные послеродовые заболевания. Огромной проблемой для акушеров была высокая материнская и детская смертность. При ведении беременности и родов основой являлось сохранение жизни и здоровья женщины, на состояние ребенка обращалось меньшее внимание. При узком тазе допускались пробные роды, которые могли неблагоприятно сказаться на состоянии плода. Большое значение придавалось искусству родоразрешающих влагалищных операций. Нередко с целью родоразрешения применялись весьма травматичные акушерские щипцы, наложенные на высокостоящую головку.
Благодаря изменению условий жизни и развитию медицины трансформировалось телосложение людей, что привело к снижению частоты анатомически узкого таза, тяжелых форм гестозов. Появились существенные достижения в борьбе с инфекционными заболеваниями. Усилия акушеров, разработка и внедрение технологичного обеспечения диагностических и лечебных мероприятий привели к значительному снижению материнской и детской смертности. Плод стал рассматриваться как полноправный пациент.
Начиная со второй половины прошлого века во всех развитых странах мира стали появляться работы, направленные на сохранение не только жизни и здоровья матери, но и в большей мере здоровья ребенка. Начала развиваться наука перинатология, изучающая физиологию и патологию плода, а также новорожденного. Признание этой науки было отражено в решении VII Всемирного конгресса FIGO в Москве (1973 г.).
Научные изыскания в рамках перинатологии основывались в большей мере на объективной информации о состоянии плода, получаемой сначала при проведении ЭКГ и фонокардиографии, затем – кардиотокографии и УЗИ. Огромную роль в улучшении перинатальных исходов сыграло создание патогенетически обоснованных методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Известно, что состояние плода и новорожденного во многом определяется течением беременности и родов. В настоящее время выявлены факторы, которые могут оказывать влияние на течение беременности и родов. К ним относятся следующие:
— концентрация в крупных городах мигрантов, не наблюдающихся амбулаторно;
— внедрение в практику вспомогательных репродуктивных технологий;
— увеличение возраста первородящих;
— частота рождения детей с массой тела 4000 г и более;
— большое количество беременных с рубцом на матке после КС или миомэктомии;
— агрессия врачей при ведении родов.
Помимо вышеперечисленных факторов, имеет значение высокая частота экстрагенитальных заболеваний у женщин. Основными нозологическими формами соматической патологии у беременных РФ в 2008 г. (в % от числа женщин, у которых беременность завершилась родами) явились анемия (37,5), болезни мочеполовой системы (19,9), болезни системы кровообращения (10,5), болезни щитовидной железы (6,8), венозные осложнения (4,2), сахарный диабет (0,25). Очевидно, что удельный вес этих осложнений значителен. Кроме того, раньше при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и многих других вынашивание беременности было противопоказанным, однако в настоящее время эти противопоказания пересмотрены и женщина сама решает вопрос о сохранении беременности.
В последние годы все большее распространение получают вспомогательные репродуктивные медицинские технологии. К сожалению, внедрение их в практику привело к увеличению частоты осложненного течения беременности и родов, обусловленного развитием многоплодия и невынашивания. Кроме того, повышается частота экстрагенитальной патологии, так как указанные технологии часто применяются у женщин с длительным бесплодием и беременность наступает у первородящих старше 35 лет.
Вследствие медицинских и социальных факторов за последние годы увеличилось количество первородящих 30 лет и старше. По данным ЦПСиР, этот показатель в 2005 г. составил 13,9%, в 2006 г. – 14,9%, в 2007 г. – 15,1%, в 2008 г. – 15,8%, в 2009 г. – 15,3%.
Одним из факторов, оказывающих немалое влияние на течение родов, является масса ребенка при рождении. В ЦПСиР отмечается высокая частота рождения крупных детей с массой тела 4000 г и более (без проявления сахарного диабета у матери). За период с 2005 по 2009 г. этот показатель оставался практически неизменным и составлял 11,9; 11,5; 11,3; 12,3 и 11,2% соответственно. Упомянутые факторы (возраст первородящей и масса плода при рождении) увеличивают частоту развития аномалий родовой деятельности, клинически узкого таза, что в свою очередь приводит к возрастанию частоты КС.
В современном акушерстве огромного внимания заслуживают пациентки с оперированной маткой и «несостоятельным рубцом» (после предшествующего КС, миомэктомии, произведенной с применением лапароскопического доступа, при наличии выраженного интерстициального компонента узла). Большинство женщин после неоднократно произведенного КС отказываются от создания искусственной непроходимости маточных труб, в связи с этим увеличивается число беременных с рубцовой тканью в месте оперативного вмешательства на матке. По данным ЦПСиР, в 2009 г. из 1848 женщин, подвергшихся КС, у 790 пациенток эта операция была произведена во второй раз, у 95 – в третий, у 15 – в четвертый, у 2 – в пятый, у 2 – в седьмой раз. Рубцовые изменения в миометрии могут быть причиной разрыва матки при последующей беременности и родах.
Если раньше чаще наблюдались механические разрывы матки, которые происходили при несоответствии размеров головки плода и таза матери, то в настоящее время преобладают гистопатические. По нашим данным, в Москве в 2008 г. из 36 произошедших разрывов матки только 5 были механическими, а 19 – гистопатическими. т.е. при наличии рубца на матке. При этом у 10 (из 19) рубец появился после КС, у 7 – после миомэктомии лапароскопическим доступом, у 2 – после перфорации матки во время аборта.
Заканчивая рассмотрение факторов, оказывающих воздействие на течение родов, коротко остановимся на ятрогенном влиянии на них. Современное акушерство кардинально изменилось в последнее время, но, к сожалению, не всегда эти изменения позитивны. Речь идет о вмешательстве врача в процесс родов, которое иногда бывает агрессивным. Агрессия акушера при ведении родов заключается в раннем вскрытии плодного пузыря, ускорении родов с помощью применения утеротонических средств, что совершенно не может быть оправданным, если к тому нет показаний. В современных условиях акушер не всегда терпелив, а это может оказать негативное влияние на течение родов, состояние матери и плода.
Все вышеперечисленные факторы приводят к тому, что удельный вес нормальных родов невелик (табл. 1), хотя в последнее время наметилась незначительная тенденция к его увеличению.
Как видно из табл. 1, нормальные, не осложненные роды составляют чуть более трети, а в отдельных учреждениях лишь одну четвертую часть от всех произошедших родов. При этом возникает закономерный вопрос: какие роды следует считать нормальными? По данным Министерства здравоохранения и социального развития (1999 г.), «нормальные роды – это спонтанные роды при сроке беременности 37–42 нед в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса. После родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии» [5]. В литературе есть данные еще об одном критерии нормальных родов – их продолжительности. По данным одних авторов, длительность нормальных родов не должна превышать 14 ч, по данным других авторов – 16 ч (Национальное руководство по акушерству) [2]. По нашему мнению, вряд ли стоит подобный критерий использовать для характеристики нормальных родов, так как определить точное время начала регулярной родовой деятельности чрезвычайно сложно. Кроме того, если продолжительность первых родов при отсутствии каких- либо осложнений для матери или плода составляет 18‒20 ч, то вряд ли эти роды следует относить к патологическим.
Следующий вопрос, требующий осмысления, — это срок беременности, относящийся к нормальным родам, имеется в виду 37 нед. В 2010 г. на ХХII Всемирном конгрессе перинатологов было предложено роды в этот срок гестации относить к «ранним своевременным», так как при этом нередко диагностируются незрелость легких у новорожденного, нарушение процесса адаптации к внеутробным условиям жизни. Учитывая сказанное, при необходимости родоразрешения путем КС, особенно планового, есть основания полагать целесообразным его проведение в 39–40 нед гестации.
В современном акушерстве большое внимание уделяется обезболиванию родов. Методом выбора является регионарная анестезия, применение которой меняет соотношение продолжительности первого и второго периода родов за счет увеличения последнего, иногда до 3 ч без какого-либо вреда для матери и плода. Учитывая все сказанное выше, можно заключить, что критерии нормальных родов требуют дополнительных уточнений.
Общепринятой в настоящее время является только продолжительность третьего периода родов (30 мин). Однако и в ведении последового периода есть дискутабельные вопросы. Активные действия акушера в третьем периоде родов предполагают использование сокращающих средств, раннее пережатие пуповины и потягивание за нее. По нашему мнению, потягивание за пуповину может нарушать физиологический процесс отделения плаценты.
В качестве стимуляторов маточных сокращений многие авторы рекомендуют введение метилэргометрина или окситоцина. В настоящее время доказано, что метилэргометрин вызывает мощное кратковременное сокращение матки, способствует повышению артериального давления, увеличению потребности тканей в кислороде и вследствие этого приводит к последующему снижению сократительной способности миометрия и увеличению объема теряемой крови. По данным В.А. Сурсякова, применение метилэргометрина может также приводить к ущемлению и нарушению выделения последа [8]. В ЦПСиР не применяется введение утеротоников в третьем периоде родов, исключение составляют роженицы, которые получали окситоцин на протяжении первого или второго периода родов. Этим пациенткам, а также роженицам с крупными плодами, многоплодием, многоводием, высоким паритетом, составляющим группу риска гипотонических кровотечений, мы проводим дозированное введение окситоцина в последовом периоде. По данным ЦПСиР за 2005 г., количество пациенток с кровопотерей более 500 мл составило 2,25%, за 2009 г. – 2,3%.
В качестве иллюстративного отображения основных показателей длительности и особенностей течения родов (скорость раскрытия шейки матки, продвижение головки плода) в настоящее время предлагается использовать партограмму. Однако некоторые авторы не поддерживают данное предложение, мотивируя это тем, что по существу врачу при заполнении партограммы приходится дублировать в ней записи об основных этапах родового акта из истории родов. Возможно, имеет смысл при неосложненных родах заполнять партограммы, заменяющие записи в истории родов. Однако этот вопрос требует обсуждения, так как партограмма должна помогать врачу, а не осложнять его работу.
Помимо ведения физиологически протекающих родов, в данную работу мы включили вопросы, связанные с наиболее часто встречающимися осложнениями родов, такими как преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ); запоздалые роды; тазовое предлежание плода; влагалищные родоразрешающие операции.
Общеизвестно, что одним из осложнений своевременных родов является преждевременное излитие околоплодных вод. При этом тактика ведения родов до настоящего времени остается неоднозначной. Некоторые авторы считают целесообразным активное ведение родов, которое подразумевает в течение 4–5 ч после ПИОВ применение утеротоников для возбуждения родовой деятельности [1, 9].
Большинство исследователей, в основном зарубежных, придерживаются выжидательной позиции, ожидая самопроизвольного начала развития родовой деятельности после ПИОВ [12, 13].
В ЦПСиР мы проводили специальное исследование по отсроченному назначению стимуляции родовой деятельности – через 12 ч после ПИОВ. Под наблюдением находились 426 пациенток. Критериями включения в исследование являлись доношенная беременность, светлые околоплодные воды, первородящие до 32 лет, отсутствие акушерской и экстрагенитальной патологии. Было осуществлено сравнение течения родов в группе пациенток с выжидательной тактикой ведения родов (286 пациенток со спонтанным развитием родовой деятельности) и активной тактикой (140 пациенткам было проведено родовозбуждение в течение 12 ч после ПИОВ). У большинства пациенток (246, или 86%) из группы с выжидательной тактикой спонтанная родовая деятельность развилась в течение 12 ч после ПИОВ (у 21,5% – в первые 3 ч, у 37,8% – от 3 до 6 ч, у 29,3% – от 6 до 9 ч, у 11,4% – от 9 до 14 ч). Применяя активную тактику, с целью родовозбуждения мы использовали дозированное введение растворов окситоцина и энзапроста либо только раствора окситоцина по специально разработанной в клинике схеме. Существенных различий между исходами применения этих методик родовозбуждения мы не выявили.
Проведенные исследования показали, что частота КС при выжидательной тактике составила 7%, при активной – 26,4%. Нами было установлено, что успех родов при доношенной беременности, осложненной ПИОВ, зависит от исходного состояния шейки матки. Наибольшую частоту КС, неблагоприятных исходов для плода и новорожденного мы выявили у тех пациенток, которым начинали проведение родовозбуждения при незрелой шейке матки. В связи с этим чрезвычайно важной является подготовка шейки матки к родам при ПИОВ. Для этого мы успешно применили катетер Фолея у 68 пациенток. В результате у 62 (91,2%) из них произошло созревание шейки матки, на фоне которого у 50 пациенток развилась родовая деятельность, что позволило отказаться от применения утеротоников для родовозбуждения. В итоге 57 (83,8%) из 68 рожениц родили через естественные родовые пути, а 11 (16,2%) были родоразрешены путем КС в связи с развитием упорной слабости родовой деятельности (8), начавшейся острой гипоксией плода (3). Гнойно-септических осложнений после использования катетера Фолея у родильниц и их новорожденных не выявлено, несмотря на длительный безводный промежуток (от 12 ч 15 мин до 30 ч 25 мин). Полученные данные показали, что применение катетера Фолея позволяет быстро подготовить незрелую шейку матки при доношенной беременности, осложненной ПИОВ, и не оказывает отрицательного воздействия на состояние матери и плода.
Одним из основных критериев качества проведенных родов являются перинатальные исходы. При сравнении этих показателей в группах с выжидательной и активной тактикой ведения родов при ПИОВ мы выявили, что 90,5% детей в первой группе и 87,9% — во второй были здоровы при рождении и в раннем неонатальном периоде. Признаки внутриутробной инфекции имелись у 1,8 и 1,4% детей, гипоксически-ишемические поражения ЦНС различной степени выраженности диагностированы у 7,7 и 10,7% новорожденных соответственно. Причем тяжесть поражений ЦНС у новорожденных также зависела от тактики ведения родов: нарушения мозгового кровообращения Ш степени были диагностированы только при активной тактике и развились у 13,3% новорожденных при начале родовозбуждения утеротониками у их матерей через 3—6 ч после ПИОВ на фоне незрелой шейки матки. Следовательно, полученные нами данные позволяют считать выжидательную тактику методом выбора при ведении своевременных родов, осложненных ПИОВ.
Перенашивание беременности. Принято считать, что перенашивание беременности, неблагоприятно отражающееся на состоянии плаценты и плода, начинается с 42 нед гестации. Но в настоящее время известно, что изменения, характерные для перенашивания, могут проявляться уже с 40-й недели беременности [4]. По нашим данным, основными критериями перенашивания являются маловодие и хроническая гипоксия плода, которые можно диагностировать при УЗИ, на основании изменений на кардиотокограмме, обнаружения примеси мекония в околоплодных водах при амниоскопии или амниоцентезе. Выявление одного из основных критериев перенашивания является показанием для подготовки шейки матки к родам начиная с 40 нед. Методами выбора при этом являются применение катетера Фолея, введение ламинарий и/или простагландинового геля. При наличии признаков перенашивания и увеличении срока гестации с 40 до 42 нед и более ухудшаются перинатальные исходы (табл. 2).
КС, произведенное в плановом порядке при перенашивании в связи с выраженными симптомами хронической гипоксии плода, предотвращает развитие церебральных поражений. Следовательно, необходимо с помощью дополнительных методов выявлять симптомы перенашивания после 40 нед и своевременно осуществлять родоразрешение.
Следующей важной и широко обсуждаемой проблемой современного акушерства является ведение родов при тазовом предлежании. В литературе постоянно обсуждается вопрос о возможности ведения родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Многие авторы считают необходимым у всех пациенток с тазовым предлежанием (100%) осуществлять родоразрешение путем КС и мотивируют это высокой частотой травматизации детей в процессе самопроизвольных родов [6, 7]. В 2008 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ выпущено методическое письмо с перечнем показаний к КС, в том числе и при тазовом предлежании плода [3]. Помимо сочетания общепринятых показаний, при тазовом предлежании КС показано при массе плода более 3600–3800 г (в зависимости от размера таза пациентки) либо 2000 г и ниже, разгибании головки III степени (по данным УЗИ), смешанном ягодичном предлежании у первородящих, тазовом предлежании первого плода при многоплодии у первородящих. Весьма сложным является решение о способе родоразрешения при тазовом предлежании и сроке гестации до 30 нед, а иногда и до 28 нед. При подобной ситуации родоразрешение следует осуществлять в учреждении, где имеется возможность проведения реанимации и интенсивной терапии недоношенному ребенку. Кроме того, выбор метода родоразрешения в такой ситуации следует согласовать и с родителями, сообщив им о возможных осложнениях для матери и плода при КС и при рождении плода через естественные родовые пути.
Первичное решение вопроса о ведении родов через естественные родовые пути может меняться в процессе родового акта, если развивается нарушение сократительной деятельности матки, происходит выпадение пульсирующей петли пуповины при неполном раскрытии шейки матки, образуется ножное предлежание независимо от паритета. Исключение составляют пациентки с многоплодием, когда второй плод располагается в ножном предлежании.
При анализе ведения родов у пациенток с тазовым предлежанием в ЦПСиР за последние 5 лет у нас создалось впечатление некоторого расширения показаний к КС у первородящих (64% в 2005 г. и 84% в 2009 г.). Однако это не так. Просто наблюдалась значительная частота сочетания чисто ягодичного предлежания с большой (более 3800 г) массой или с низкой массой, недоношенностью детей (21 и 8,78% соответственно). Из 294 детей, родившихся в тазовом предлежании в 2009 г. в ЦПСиР, в перинатальном периоде погибли 6 (16,9%), 4 родились недоношенными (1 — с множественными пороками развития, 1 – с внутриутробным инфицированием, 2 плода погибли в антенатальном периоде). 2 из 6 детей были доношенными (1 погиб вследствие множественных пороков раз-вития, 1 – от асфиксии). Мы полагаем, что при учете разработанных показаний к КС перинатальные исходы при тазовом предлежании являются вполне удовлетворительными. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением J. Uotila и соавт. [16], что следует сохранить умение оказывать акушерское пособие при рождении ребенка в тазовом предлежании через естественные родовые пути.
Влагалищные родоразрешающие операции. Во всех развитых странах мира в связи с расширением показаний к КС снижается число влагалищных родоразрешающих операций – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции. Частота этих операций, по данным литературы, составляет 0,4–2,6 и 10–11,6% соответственно [10, 11, 13–15]. В РФ число влагалищных родоразрешающих операций чрезвычайно низкое, что является неадекватным по всем канонам акушерской практики.
В табл. 3 отражена частота влагалищных родоразрешающих операций в нашей стране. В последнее время отмечается некоторое увеличение частоты проведения вакуум-экстракции в РФ и в Москве, что можно объяснить появлением на отечественном рынке современного, пластикового вакуум-эстрактора. Частота наложения акушерских щипцов остается чрезвычайно низкой. Происходит, к сожалению, потеря навыков использования акушерских щипцов. Одновременно хотелось бы подчеркнуть, что щипцы следует накладывать только на головку, находящуюся в плоскости узкой части, когда стреловидный шов приближается к прямому размеру. Если головка плода находится в широкой части полости малого таза, то целесообразно заканчивать роды путем КС. По существу это правило относится и к наложению вакуум-экстрактора. В связи с вышесказанным особое внимание при обучении молодых врачей следует обращать на умение определять, в какой из плоскостей малого таза располагается большой сегмент головки плода. Каждый врач при выборе способа родоразрешения даже при наличии большой родовой опухоли должен четко определить, в какой из плоскостей таза находится головка плода, находя анатомические ориентиры плоскостей таза. Следует напомнить, что головка плода находится в той плоскости малого таза, ориентиры которой невозможно определить при влагалищном исследовании, так как они заняты большим сегментом предлежащей части.
Во всем мире показаниями для наложения вакуум-экстрактора со стороны матери является упорная слабость родовой деятельности, а со стороны плода – начавшаяся острая гипоксия. Конечно, при гипоксии плода удается быстрее извлечь его с помощью акушерских щипцов, но многие врачи в РФ потеряли этот полезный навык и, кроме того, щипцы, безусловно, более травматичны для матери, чем вакуум-экстрактор. Потеря навыков наложения акушерских щипцов сопряжена с риском развития опасных ситуаций, так как при ухудшении состояния не только плода, но и родильницы во втором периоде родов (экстрагенитальная патология, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз), конечно, необходимо проводить данную операцию.
Нельзя считать оправданным сокращение влагалищных операций за счет расширения показаний к КС, так как последнее вмешательство чревато для матери как ближайшими (гипотонические кровотечения, инфекционные процессы), так и отдаленными (предлежание плаценты, истинное врастание) серьезными последствиями.
В связи с этим ни у кого не возникает сомнения в целесообразности сокращения показаний к родоразрешению путем КС, однако на практике частота этой операции неуклонно растет (см. рисунок).
Обсуждая возрастание частоты оперативного родоразрешения, следует подчеркнуть, что среди показаний к КС на первом месте в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения Москвы и в ЦПСиР находится рубец на матке.
Следует отметить, что приведенные в статье данные послужили основанием для дискуссии на ХI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». В качестве панельных докладчиков выступили акад. РАМН, проф. А.Н. Стрижаков, проф. Л.С. Логутова, проф. О.Р. Баев. В дискуссии приняли участие член-корр. РАМН, проф. И.С. Сидорова, проф. В.Р. Радзинский. Принято решение о включении в резолюцию форума следующих вопросов:
Пересмотреть определение физиологических родов в соответствии со сделанными замечаниями.
Одобрить издание регламентирующего документа по ведению физиологических родов.
Просить Главк Министерства здравоохранения и социального развития РФ о разрешении провести пилотное изучение целесообразности заполнения истории нормальных родов в формате расширенной партограммы.
Обсудить на пленуме Научного общества акушеров-гинекологов вопрос об активном или выжидательном ведении третьего периода родов.
Продолжить изучение с последующим обсуждением ведения своевременных родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод.
Считать целесообразным при наличии признаков перенашивания у беременных при сроках гестации более 40‒41 нед проведение подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения.
Выбор тактики ведения родов при тазовом предлежании необходимо проводить в соответствии с документом «Показания к КС», принятым форумом «Мать и дитя» в 2008 г.
Считать недопустимым применение метода Кристеллера при слабости родовой деятельности или развитии острой гипоксии плода во втором периоде родов. При наличии указанных осложнений считать целесообразным использование акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Проведение влагалищных родоразрешающих операций необходимо осуществлять при головке, находящейся в узкой части малого таза. Если головка плода при этом находится в широкой части или во входе в малый таз и имеются экстренные показания к родоразрешению, то необходимо КС.
В заключение следует подчеркнуть, что благоприятный исход родов в любом родовспомогательном учреждении зависит от многих факторов. Основными из них являются профессионализм и терпение врачей и акушерок, слаженность работы дежурного персонала, наличие у них навыков классического акушерства (ведение родов в тазовом предлежании, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция).
