Дефицит витамина D является общепризнанной пандемией. В настоящее время не менее 30–50% населения планеты имеют низкую обеспеченность витамином D [1–3]. Согласно современным представлениям, витамин D оказывает воздействие на многочисленные физиологические процессы, превращаясь в организме в активные метаболиты. Витамин D взаимодействует со специфическими ядерными рецепторами (VDR), проявляя свои биологические эффекты как стероидный гормон. Совместно с паратиреоидным гормоном, тиреокальцитонином витамин D влияет на фосфорно-кальциевый гомеостаз, минерализацию и рост костной ткани, осуществляя свои «классические» функции. Почечная продукция метаболитов витамина D причастна к регуляции артериального давления, оказывает иммунотропное и нейропротекторное действие [4, 5], внепочечная – реализует другие биологические эффекты: регуляцию роста и дифференцировку клеток, противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, контроль функции мышц, секреции инсулина, регуляцию гаметогенеза, апоптоза и эмбриогенеза [6, 7]. Во время беременности отмечена связь дефицита витамина D с развитием гипертензии и гестационного сахарного диабета [8, 9], увеличением частоты кесарева сечения в 4 раза по сравнению с беременными и нормальным уровнем витамина D [10]. Исследования L.M. Bodnar и соавт. (2014, 2015), C.L. Wagner и соавт. (2015) доказывают, что достаточное (более 30 нг/мл) содержание витамина D в крови может предотвратить преждевременные роды [11–13]. Активная форма витамина D – кальцитриол вызывает комплексную двойную регуляцию эндотелина и оксида азота в эндотелиальных клетках [14]. По данным Е.В. Ших, Н.М. Милотова, активация VDR рецепторов при достаточном уровне витамина D снижает активность ренин-ангиотензивной системы, действует на рецепторы ангиотензина II и минералкортикоидов и предотвращает развитие эндотелиальной дисфункции [15]. В целом, витамин D положительно влияет на течение беременности, обеспечивая физиологические процессы в системе мать-плацента-плод [16–19].
Целью исследования стало изучение обеспеченности витамином D женщин из группы высокого риска преэклампсии и снижение реализации ее тяжелой формы путем коррекции дефицита во время беременности и прегравидарной подготовки.
Материал и методы исследования
В исследование включены пациентки группы высокого риска развития преэклампсии (ПЭ): с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, ожирением (ИМТ >34), дефицитом массы и их новорожденные дети. Под наблюдением находились 101 беременная, из них 66 (основная группа) принимали витамин D и препарат кальция с 14–16 недель и 35 не принимали (группа сравнения), а также 71 небеременная женщина, 36 из которых получали препараты витамина D и кальция (Cа) до и в течение беременности и 35 не получали. Наблюдение проводилось проспективно с прегравидарного этапа и на протяжении всего периода гестации. У всех беременных наряду с общеклиническим обследованием оценивали обеспеченность витамином D по значениям 25(ОН)D в сыворотке крови, уровень витамин D-связывающего белка и эндотелина1-38 (маркера дисфункции эндотелия), методом иммуноферментного анализа с наборами фирмы BiomedicaGruppe (Германия). Уровень ионизированного кальция в крови определяли на автоматическом анализаторе АВL 80, концентрацию ренина в крови исследовали методом иммуноферментного анализа с наборами фирмы ImmunoChem (США). Анализы проводили в динамике наблюдения, контролируя исходные показатели, через месяц после назначения витамина D, перед родами или с началом родов, а также в пуповинной крови новорожденных. Степень обеспеченности витамином D оценивали исходя из рекомендаций, предложенных Американской академией педиатрии 2010 года: нормальное содержание в крови – 30–35 нг /мл, недостаток – 10–20 нг/мл, дефицит – 10 нг/мл и ниже. Статистическую обработку результатов проводили c помощью пакетов программы Statistica for Windows (версия 6.1). Рассчитывали среднее арифметическое и стандартную ошибку (M±m). Различия между группами по количественным параметрам оценивали по критериям Cтъюдента (р), в случае неправильного распределения сравниваемых показателей либо числа наблюдений в одной из групп менее 30 использовали критерий Манна–Уитни (рm-u). Различия между группами по относительным величинам оценивали по критерию χ2, если одно из значений было менее 5, применяли точный метод Фишера (рF). Различия считали статистически приемлемыми при вероятности ошибки (р) менее 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Группу высокого риска ПЭ составили 172 женщины, из них 101 наблюдалась с 14–16 недель, 71 – с прегравидарного этапа. Факторами риска ПЭ среди 101 беременной были: гипертоническая болезнь у 41, ожирение (ИМ>34) у 24, АФЛ синдром у 5, хронический пиелонефрит у 31 женщины. Беременные с ожирением и АФЛ синдромом относились к категории больных с тяжелым дефицитом витамина D и имели наиболее низкое содержание кальция в крови. В среднем исходный уровень витамина D составил 12,76±1,1 нг/мл, ионизированный Ca – 0,07±0,01 ммоль/л. Для коррекции дефицита витамина D использовали препарат аквадетрим фирмы «Акрихин» – водный раствор холекальциферола, который всасывается в тонком кишечнике, проникает через плаценту и в грудное молоко. Препарат хорошо усваивается и переносится. Это связано с тем, что он состоит из мицелл – наночастиц с «жировой начинкой» и водной оболочкой. Естественный механизм усвоения витамина D требует образования мицеллярного раствора в организме человека, который зависит от состояния пищеварительной системы, приема и состава пищи. Аквадетрим поступает в организм уже в готовой для всасывания форме, поэтому усваивается независимо от особенностей пищеварительной системы. Доза препарата 2000 МЕ была подобрана эмпирически. Она оказалась наиболее адекватной и позволила поддерживать уровень витамина близкий к нижней границе нормы – 30 нг/мл. До 32–34 недель беременности женщины дополнительно получали 500 мг кальция (именно до этих сроков развивается наиболее тяжелая, ранняя форма ПЭ). Снижение показателей витамина D и Ca сопровождались достоверным повышением содержания витамин D связывающего белка (табл. 1). Оказалось, что среди женщин высокого риска ПЭ содержание эндотелина в 14–16 недель до приема витамина D не отличалось от здоровых и составляло 0,02±0,01 пмоль/л. Концентрация ренина превышала средние значения женщин контрольной группы. Пациентки с гипертонической болезнью и ожирением имели концентрацию ренина на верхней границе физиологической нормы (30,4±1,8 и 28,4±1,6 пг/мл соответственно), при заболеваниях почек и АФЛ синдроме показатели составили 16,6±0,7 и 12,4±0,8 пг/мл. Исходные значения основных данных и в конце беременности представлены в табл. 1.
У беременных, принимавших витамин D и препараты Ca, содержание витамина D к началу родов составило 28,2±1,5 нг/мл, ионизированного кальция – 1,26±0,01 ммоль/л, что приближалось к норме и значительно превышало дефицитные показатели, тогда как в группе сравнения y не получавших витамин D эти цифры составили 12,5±1,3 нг/мл и 0,96±0,01 ммоль/л соответственно. Ha фоне при ема витамина D и препаратов Ca в пределах нормы оставался уровень эндотелина и концентрация ренина, их значения возрастали в случаях реализованной преэклампсии, но достоверно в меньшей степени, чем у пациенток группы сравнения. Течение беременности у женщин, принимавших и не принимавших витамин D и препараты Ca, достоверно отличалось (табл. 2).
Как следует из таблицы, беременные, не получавшие витамин D и препараты Ca, в 2,3 раза чаще имели угрозу прерывания беременности, в 3 раза – плацентарную недостаточность и синдром задержки роста плода, в 2 раза – преждевременную отслойку плаценты. Чрезвычайно важно, что ПЭ у беременных, принимавших витамин D, развилась в виде нетяжелых форм у 4 (6,1%) женщин, тогда как у не принимавших – у 5 (4,3%), причем у 3 – тяжелая форма. Все беременные были родоразрешены в сроки 37–41 недели. Анализ течения и исходов родов показал, что y женщин, принимавших витамин D и препараты Ca, в 90,0% (60 наблюдений) течение родов было физиологическим, против 82,9% в группе сравнения. Среди беременных, не получавших витамин D и Ca, роды осложнялись слабостью сократительной деятельности матки в 1,6 раза, угрожающей асфиксией плода – в 1,9 раза, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты — в 3 раза чаще. Оперативно были родоразрешены – 7 (20%) родильниц, что в 2,9 раза выше, чем в основной группе. Показаниями к операции кесарево сечение были тяжелая преэклампсия y 2 (5,7%), умеренная – у 1 (2,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 2 (5,7%), острая гипоксия плода – у 2 (5,7%) пациенток. Как показал анализ, беременные, получавшие витамин D и Ca с начала 2-го триместра, имели более низкие шансы развития преэклампсии – ОР 0,81; 95% ДИ 0,75–0,87; р<0,01). Выявлена достоверная ассоциация между уровнем витамина D в крови 31,2±1,5 нг/мл и снижением риска преэклампсии (ОР=0,52; 95% ДИ 0,30–0,89; р<0,01). В основной группе 50 (75,8%) новорожденных родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по Апгар 8–10 баллов и массой 3362±242 г. Уровень витамина D в пуповинной крови составил 17,2±1,4 нг/мл. Сравнительный анализ состояния новорожденных установил, что новорожденные пациенток группы риска, не получавших препараты витамина D и Ca, имеют более низкую массу (2784±346 г) и более частые перинатальные осложнения. Уровень витамина D в пуповинной крови не превышал значения 12,4±1,1 нг/мл. Только 19 (54,3%) детей родились в удовлетворительном состоянии и имели оценку по Апгар 7–9 баллов. Синдром гипервозбудимости был диагностирован в 3 раза, гипербилирубинемия – в 2 раза, кефалогематома – в 4 раза, внутриутробные инфекции плода – в 4,5 раза чаще, чем в группе принимавших витамин D и препараты Ca. На фоне приема препаратов с 14–16 недель беременности в 3 paзa уменьшилась частота гипоксии и в 5 раз – синдром задержки развития плода. Таким образом, эти данные показали, что доза витамина D 2000 МЕ и начало его приема с 14–16 недель благоприятно влияют на течение беременности, но она недостаточна, чтобы стабильно поддержать уровень витамина D на уровне 30 нг/мл и выше у женщин, и тем более недостаточна, чтобы повысить обеспеченность витамином D новорожденных, значения которого в пуповинной крови не превышали 17,2±1,4 нг/мл. Можно было предположить, что назначение витамина D с периода прегравидарной подготовки и в большей дозе будет более эффективно для снижения риска преэклампсии и тяжелых перинатальных осложнений. В связи с этим, проспективно наблюдались 71 женщина с высоким риском преэклампсии, планирующих беременность, из них 36 за 3–4 месяца до зачатия принимали препарат аквадетрим в дозе 4000 МЕ в сутки и 500 мг препарата Ca. Группа сравнения (35 женщин) подбиралась из пациенток, нерегулярно получавших только поливитаминные комплексы. Исходный уровень витамина D составил 13,41±1,2 нг/мл, Ca – 0,08±0,01 ммоль/л. Концентрация ренина при этом превышала средние значения женщин контрольной группы (табл. 3).
Как следует из таблицы, у пациенток, принимающих препараты, уровни витамин D и Ca зa период прегравидарной подготовки значительно повысились и приблизились к физиологической норме, витамин D-связывающий белок и показатели ренина снизились. Повторное исследование этих параметров проведено в 20 недель беременности. Оказалось, что содержание витамина D достигло нормы 31,4±1,4 нг/мл и затем поддерживалось на этом уровне. Как показали наблюдения, y этих женщин течение беременности было оптимально: не отмечено случаев преэклампсии, в 3 раза реже зафиксированы гипо- и гиперплазия плаценты, в 3 раза – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в 3,6 раза – синдром задержки роста плода. Уровень витамина D после 20 недель беременности сохранялся до родов в физиологических концентрациях и составил при поступлении на родоразрешение 34,6±1,6 нг/мл, ионизированный кальций 1,1±0,04 ммоль/л, концентрация ренина при этом снижалась до 8,1±1,1 пг/мл, эндотелина – 0,04±0,02 пмоль/л. У не принимавших препараты содержание витамина D и ионизированного кальция к моменту родов равнялось 16,22±1,1 нг/мл и 1,1±0,01 ммоль/л соответственно, концентрация ренина – 29,2±3,9 пг/мл.
Роды у пациенток, принимавших препараты витамина D и Ca с прегравидарного этапа, протекали с меньшим количеством осложнений. Операцией кесарева сечения были родоразрешены 2 (5,6%) беременные, показаниями были клинически узкий таз и поперечное положение плода, в группе сравнения операцией кесарево сечение были родоразрешены 7 (20%) пациенток. Показания были экстренными: преэклампсия тяжелой степени у 3 (8,5%), острая гипоксия плода – у 2 (5,7%), преждевременная отслойка плаценты – у 2 (5,7%). В среднем масса детей при рождении у подготовленных женщин составила 3550±167 г, длина тела – 52,5±1,2 см против 3123±25 г и 51,6±0,6 см соответственно у не принимавших препараты. У подготовленных витамином D и Ca беременных родилось 29 (80,5%) детей с оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов, церебральная ишемия 1-й степени обнаружена у 4 (11,1%), церебральной ишемии 2-й и 3-й степени не отмечено. Синдром задержки роста плода 1-й степени наблюдался у 2 (5,6%); синдром гипервозбудимости – у 1 (2,9%), кефалогематома – у 1 (2,9%), гипербилирубинемия – у 2 (5,8%) детей, внутриутробных инфекций не выявлено. Уровень витамина D в пуповинной крови составил 28,8±1,5нг/мл.
У женщин без прегравидарной подготовки витамином D число детей, родившихся в гипоксии, было значительно больше: церебральная ишемия 1-й степени установлена у 12 (34,3%), 2-й степени – у 4 (11,4%), 3-й степени не выявлено. Оценка по Апгар в среднем равнялась 6–8 баллов. Внутрижелудочковое кровоизлияние отмечено у 3 (8,6%), гипербилирубинемия – у 6 (17,1%), кефалогематома – у 3 (8,6%), внутриутробные инфекции – у 3 (8,6%) новорожденных. Синдром задержки роста плода 1-й степени наблюдался – у 5 (14,3%); 2-й степени – у 2 (5,8%). Уровень витамина D в пуповинной крови составил 12,4±1,1нг/мл.
Заключение
Таким образом, результаты наших исследований показали, что женщины с преэклампсией и входящие в группу риска развития ПЭ имеют обеспеченность витамином D на уровне дефицита. Физиологическое течение родов возможно при обеспеченности витамином D более 30 нг/мл в крови, что достигается приемом препарата аквадетрим в дозе 4000 МЕ и препаратом Ca 500 мг с этапа прегравидарной подготовки. Геномные эффекты витамина D опосредованы ингибирующим влиянием на ренин-ангиотензиновую систему, действуя непосредственно на ренин-промотор гена и таким образом, вероятно, прерывают патологическую цепочку, приводящую к гипертензии. Более того, витамин D уменьшает экспрессию рецептора ангиотензина-II на поверхности эндотелиальных клеток, что приводит к последовательным реакциям, которые сопровождаются синтезом вазодилататоров, таких как оксид азота, отсюда снижение риска развития эндотелиопатии – основного патологического синдрома при преэклампсии. Дозировка в 2000 МЕ в сочетании с препаратами Ca с ранних сроков беременности снижает риск развития тяжелых форм преэклампсии, но не предотвращает ее. Увеличение дозы с этапа прегравидарой подготовки и в течение беременности позволяют предотвратить развитие преэклампсии, уменьшить количество тяжелых осложнений во время беременности и родов.
