Терминология
Термин «врастание плаценты» известен миру с 1937 г., когда впервые ученые Irving и Hertig определили его как «аномальное частичное или полное прикрепление последа к стенке матки» [1]. С указанного момента проведено значительное количество исследований с целью изучения данной патологии и выработки эффективной тактики ведения подобных пациенток.
Патоморфологически врастание плаценты определяет полное или частичное отсутствие основной децидуальной оболочки (decidua basalis), приводящее к приращению или прорастанию ворсинами плаценты мышечного слоя матки [2, 3]. Согласно последней классификации FIGO (включающей клинические и патоморфологические критерии), выделяют несколько степеней врастания плаценты (placenta accretа spectrum [PAS]): 1 степень (placenta adherenta or creta) – плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою; 2 степень (placenta increta) – когда ворсины прорастают мышечный слой; 3 степень (placenta percreta) – когда плацента прорастает все слои матки. Placenta percreta подразделяют на категории: 3a – инвазия ограничена серозной оболочкой матки; 3b – присутствует инвазия в мочевой пузырь; 3c – присутствует инвазия в друге органы/ткани малого таза [4]. Аномальное прикрепление плаценты проявляется в ее неспособности отделиться от стенки матки (как это происходит в норме). Врастание плаценты – опасное осложнение беременности, приводящее к массивной кровопотере, высокой материнской заболеваемости и смертности. Пренатальная диагностика и стадирование в соответствии с указанной классификацией имеет решающее значение при выборе тактики ведения пациенток с указанной патологией.
Эпидемиология
Определиться с эпидемиологией врастания плаценты достаточно сложно, учитывая, что рекомендации и классификация FIGO (с клиническими и патоморфологическими критериями) опубликованы только в 2018–2019 гг., а до этого использовали термин PAS (placenta accreta spectrum), включающий все указанные формы врастания. Отсутствие единой стандартизации учета указанной нозологии привело к значительной дисперсии данных, представленных отечественными и зарубежными авторами. И, в частности, по одним данным частота врастания плаценты составила 1/3000 родов, а по другим – достигала 1/250 [5–10]. Однако, согласно результатам исследований, с определенной долей уверенности можно заключить, что частота встречаемости врастания плаценты стремительно выросла в последние десятилетия. Так, по данным авторов из Италии, частота встречаемости искомой патологии значительно выросла к 2008 г. (1/322) в сравнении с данными 1970-х гг. (1/833) [8], что также согласуется с данными ирландских ученых: рост встречаемости от 1/1266 (в 2005 г.) до 1/943 (в 2010 г.) [9].
Факторы риска
Большинство изученных факторов риска развития врастания плаценты связано с оперативными вмешательствами на матке, которые, вероятно, инициируют травму и воспаление, с последующей неадекватной репарацией поврежденных тканей. К факторам риска относят: предлежание плаценты, предшествующие операции кесарева сечения, множественные оперативные вмешательства на матке в анамнезе (оперативная гистероскопия, кюретаж, миомэктомия), эмболизация маточных артерий в анамнезе, placenta accretа в анамнезе, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5].
Ученые Irving и Hertig в своей работе 1937 г. опубликовали данные 20 клинических случаев врастания плаценты и выполнили обзор литературы по 86 случаям, опубликованным ранее. Учитывая результаты патоморфологического исследования, авторы определили «врастание плаценты» как отсутствие децидуального слоя (Нитабуха) между плацентой и миометрием [1]. Следует отметить, что только у одной пациентки из 20 описанных клинических случаев были предыдущие оперативные роды путем операции кесарева сечения; кроме того, из 86 случаев, описанных в обзоре, также только в одном – кесарево сечение в анамнезе.
С тех пор ситуация изменилась кардинальным образом. В настоящее время некоторые авторы относят врастание плаценты к ятрогенным заболеваниям, связанным с резким скачком частоты кесарева сечения (с открытием антибиотиков кесарево сечение стало более безопасным). Авторы указывают также на изменение соотношения между менее и более агрессивными формами врастания плаценты, отмечая рост более агрессивных в настоящее время [4].
К другим значимым факторам риска развития врастания плаценты относят ее предлежание (placenta previa) [3]. Так, по данным разных исследователей, частота развития PAS у пациенток с предлежанием плаценты составляет от 1/16 до 1/9 случаев родов [5, 6, 11]. Кроме того, риск развития врастания плаценты у женщин с предлежанием и кесаревым сечением в анамнезе растет с числом оперативных родов путем операции кесарева сечения. Так, риск развития врастания плаценты у женщин с ее предлежанием и предшествующими кесаревыми сечениями составляет 3, 11, 40, 61 и 67% для 1, 2, 3, 4 и 5 предшествующих кесаревых сечений соответственно [7]. Подчеркивается, что указанный риск не зависит от других характеристик анамнеза матери, таких как паритет, индекс массы тела, курение, артериальная гипертензия или сахарный диабет [2, 7, 12].
Наивысший абсолютный риск развития врастания плаценты представляют PAS (относительно новый фактор, так как все чаще встречается органосохраняющее лечение взамен гистерэктомии) и беременность в рубце на матке в анамнезе. Для пациенток с PAS в анамнезе риск повторного развития осложнения беременности составляет 13–28%, для предшествующей беременности в рубце на матке – 10–28% [10, 13–15].
В литературе в качестве фактора риска упоминается также и старший репродуктивный возраст (более 35 лет). Это, по-видимому, связано со смещением возраста наступления первой беременности в сторону его увеличения, с накоплением с возрастом в анамнезе гинекологических заболеваний и связанных с ними оперативных вмешательств на матке [5, 9, 16].
Следует отметить и использование методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) как фактора риска развития PAS. Так, по данным метаанализа, общее отношение шансов развития врастания плаценты у указанной категории пациенток составляет 2,67 [17], что, вероятно, взаимосвязано с другими факторами риска и, в частности, со старшим репродуктивным возрастом пациенток, наличием сопутствующих гинекологических заболеваний и внутриматочных вмешательств по их поводу, повышенным риском развития предлежания плаценты у пациенток после ВРТ [5].
Возможности диагностики и прогнозирования
Учитывая рост распространенности врастания плаценты, особенно остро встают вопросы прогнозирования и диагностики указанной патологии.
С целью диагностики в настоящее время с равной эффективностью могут использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Согласно последним рекомендациям Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) по диагностике PAS, УЗИ следует использовать на начальном этапе, а МРТ – в качестве дополнительного метода в случаях, когда необходимо уточнить глубину и площадь врастания [18].
Значительный интерес представляют вопросы прогнозирования данной патологии и в перспективе – управления рисками ее развития.
Так, нормальная цитотрофобластическая инвазия представляет собой волнообразную миграцию цитотрофобласта из якорных ворсин вглубь базального эндометрия. Причем интенсивная миграция цитотрофобласта отмечается вплоть до 29–30-й недели гестации и затем постепенно регрессирует. Инвазия достигает спиральных артерий эндометрия и радиальных артерий миометрия. Цитотрофобласт продуцирует протеолитические ферменты, в том числе матриксные металлопротеиназы 2 и 9, участвуя в ремоделировании указанных сосудов. Описанный процесс останавливается при достижении губчатого слоя децидуальной оболочки [19].
Выдвигают несколько теорий развития врастания плаценты. Согласно одному из ведущих предположений, у пациенток с предшествующими вмешательствами на матке губчатый слой децидуальной оболочки может отсутствовать, а вместе с ним – типичный стоп-сигнал прекращения дальнейшей инвазии. Кроме того, для достижения адекватной плацентации необходимо эффективное ремоделирование спиральных артерий, относительное отсутствие которых наблюдают в области рубцов [20].
Главным стимулирующим фактором цитотрофобластической инвазии считают низкую концентрацию кислорода в тканях плаценты и эмбриона. Так, градиент концентрации кислорода в I триместре: в базальном эндометрии – около 70 мм рт.ст, в плаценте и тканях эмбриона – около 20 мм рт.ст. В начале II триместра происходит повышение концентрации кислорода в плаценте до 50 мм рт.ст. Пролиферация цитотрофобласта происходит под влиянием индуцируемого гипоксией фактора (HIF-1)
и осуществляется только в начале миграции, в дальнейшем распространяется без митотической активности [19].
Клетки цитотрофобласта при врастании плаценты обладают большей потенцией к инвазии в сравнении с нормальной беременностью. Ряд авторов указывают на характерные черты инвазии цитотрофобласта, свойственные опухолевому росту, в частности, индукцию ангиогенеза, активацию инвазии, уклонение от разрушения иммунной системой, перепрограммирование энергетического метаболизма, уклонение от супрессии опухолевого роста, уклонение от программированной клеточной смерти, обеспечение постоянной пролиферации опухолевой клетки [21].
При PAS отмечают снижение экспрессии инсулиноподобного протеина 4 (INSL4), в норме тормозящего избыточную пролиферацию клеток плаценты, индуцирующего апоптоз [21, 22]. Кроме того, при врастании плаценты имеет место супрессия Т-клеточного иммунитета за счет снижения CD4+ и роста FoxP3+ Tregs и CD25+ клеток [23]. О поддержании активации инвазии говорят повышение концентраций матриксных металлопротеиназ 2 и 9, сохранение процессов эпителиально-мезенхимального перехода в течение всего срока гестации (в норме он тормозится в конце I триместра) [24]. При врастании плаценты отмечают повышение плазменного протеина, ассоциированного с беременностью, β-хорионического гонадотропина и альфафетопротеина [21].
Также в исследованиях показано увеличение активности проангиогенных факторов в образцах PAS: сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и ангиопоэтина-2 (Ang-2), плацентарного релаксина и его рецептора, также стимулирующих экспрессию VEGF. Отмечено снижение экспрессии антиангиогенных факторов, в частности, Fms-подобной тирозинкиназы (Flt-1) (повышение экспрессии которой отмечают при преэклампсии). Выдвинуто предположение о том, что PAS может продуцировать собственные ауто- и паракринные факторы, стимулирующие неоваскуляризацию [21, 25].
В настоящее время активно ведутся исследования возможных способов прогнозирования врастания плаценты. Так, отечественными авторами предложен и запатентован способ прогнозирования врастания плаценты при беременности (в сроке 20 недель и позже) [26]. Метод предполагает иммуноферментный анализ сыворотки крови беременных женщин с целью определения концентрации и соотношения следующих маркеров: матриксных металлопротеиназ 2 и 9 типа, их ингибиторов (TIMP-1, TIMP-2), кисспептина. Точность, чувствительность и специфичность составляют 81,4, 78,8 и 84,0% соответственно (размер выборки – 102 пациентки, беременные с врастанием плаценты – 52).
Таким образом, данные о механизмах развития и молекулярных маркерах врастания плаценты в настоящее время достаточно ограничены. Необходимо проведение дальнейших исследований. Перспективной может быть разработка скринингового метода диагностики PAS в I триместре у женщин с факторами риска его развития.
Способы хирургического лечения
Врастание плаценты сопряжено с массивной кровопотерей, а значит, и с материнской заболеваемостью и смертностью. Опасность заключается в профузном кровотечении, возникающем при попытке ручного отделения плаценты. Долгое время единственным способом лечения во всем мире были кесарево сечение и плановая гистерэктомия (в литературе также описаны попытки консервативного лечения с использованием цитостатиков, однако указанный подход сопровождался рядом недостатков и практически не применялся) [27, 28]. Учитывая, что в последние десятилетия частота врастания плаценты резко возросла, появилась необходимость в другом безопасном органосохраняющем лечении; в таком методе, который позволял бы эффективно решать указанную проблему, сохраняя при этом не только жизнь матери, но и ее репродуктивную функцию.
Так, впервые Palacios Jaraquemada J.M. et al. в 2004 г. был предложен новый альтернативный способ лечения, представляющий собой иссечение участка миометрия вместе с прикрепленной плацентой и последующую метропластику [29]. Указанный подход стал инновационным, так как позволял сохранить матку. Однако интраоперационный объем кровопотери оставался высоким (проксимальный гемостаз и, в частности, работу с подвздошными сосудами указанный метод не предусматривал). Дальнейшая разработка методики велась исследователями по нескольким направлениям: адекватный гемостаз, техника отсепаровки мочевого пузыря, определение наилучшей локализации разреза для извлечения плода. Был предложен и/или запатентован ряд способов консервативного хирургического лечения, в цело, включающих несколько этапов:
- лапаротомия;
- кесарево сечение / кесарево сечение + ушивание полости матки без извлечения плаценты;
- дополнительный превентивный гемостаз;
- отсепаровка мочевого пузыря и иссечение стенки матки в зоне врастания;
- реконструкция полости матки (метропластика).
В 2012 г. зарубежными коллегами предложен способ лечения, включающий одним из этапов баллонную окклюзию внутренних подвздошных артерий, что позволило снизить величину кровопотери, но по-прежнему не решало задачу полноценного гемостаза, а кроме того, требовало дополнительного специального оборудования и специалиста с навыками ренгтено-интервенционных эндоваскулярных вмешательств [30].
В 2013 г. отечественными авторами предложен способ, включающий временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий [31]; в 2015 г. способ усовершенствован: смещен разрез для извлечения плода из дна в тело матки, модифицированы гемостатические швы на плацентарном ложе, улучшена техника отсепаровки мочевого пузыря [32].
Альтернативой баллонной тампонаде в 2016 г. стал способ, включающий наложение «турникетов» с целью гемостаза. Особенность метода состоит следующем: после выполнения кесарева сечения и ушивания полости матки в широких связках на уровне перешейка формируют «окна» с обеих сторон, через которые вертикально вдоль ребер матки накладывают жгуты, затягивают, фиксируют. Далее через эти же окна вокруг шейки проводят 3-й турникет, затягивают и фиксируют. Дополнительный гемостаз – за счет гидростатического баллона Жуковского, введенного в полость матки после извлечения плаценты [33].
В том же году предложена еще одна модификация указанного способа хирургического лечения. Был предложен метод с выполнением двухуровневого гемостаза. Указанная вариация, помимо формирования «окон» и наложения 3 турникетов, предполагает дополнительный гемостаз за счет временного (под контролем оксигенации нижних конечностей) наложения прямых сосудистых зажимов на общие подвздошные артерии [34].
Также в 2016 г. авторами разработан еще один вариант осуществления превентивного гемостаза, характерными этапами которого стали: прошивание П-образным швом по всей ширине шейки матки (таким образом шейка матки берется на держалку), наложение эластичных турникетов на широкие связки, временное (не более 40 минут) пережатие общих подвздошных артерий прямыми зажимами Сатинского [35].
В 2019 г. «турникетный» способ усовершенствован и видоизменен: на извлеченной из брюшной полости матке выполняют УЗИ для определения верхнего края плаценты, затем формируют «окна» и накладывают 3 турникета (не затягивают, фиксируют); далее над верхним краем плаценты (при высоком ее расположении разрез выполняют трансплацентарно) производят разрез и извлекают плод, затягивают турникеты, после чего из указанного единственного разреза производят иссечение стенки матки в зоне врастания и ее реконструкцию. Последний подход позволяет максимально снизить травматизацию матки, частоту осложнений и величину кровопотери [36].
Другой командой отечественных авторов в 2018 г. представлен иной способ уменьшения объема кровопотери при врастании плаценты. Исследователи предложили следующий способ осуществления гемостаза: наложение компрессионных пневматических противошоковых штанов (компрессия артериального и венозного русла нижних конечностей), далее – временное лигирование общих подвздошных артерий силиконовыми турникетами, после – временное лигирование наружных подвздошных артерий (предотвращает обратный сброс крови в систему маточной артерии, сохраняет депо артериальной крови в нижних конечностях). В указанных условиях гемостаза выполняют иссечение плаценты и метропластику (в течение 10–12 минут), затем турникеты снимают [37].
Технически упрощенный способ турникетного гемостаза предложен в 2019 г. Способ предполагает наложение двух турникетов. Первый турникет накладывают на уровне верхнего края маточной аневризмы вокруг тела матки, захватывая при этом широкие связки матки с маточными трубами (пережимают, таким образом, восходящие ветви маточных артерий и яичниковые артерии). Второй турникет накладывают на уровне нижнего края маточной аневризмы (пережимают маточные артерии) [38]. В том же году авторами представлен способ, аналогичный описанному выше, но дополненный баллонной тампонадой влагалища [39].
Кроме того, учитывая рост встречаемости врастания плаценты в клинической практике акушера-гинеколога, в 2020 г. в России зарегистрирован патент на полезную модель: тренажер для отработки навыков проведения операции при врастании плаценты и хирургического гемостаза при послеродовом кровотечении [40].
Так, резюмируя вышесказанное и учитывая, что указанная область активно развивается, а некоторые способы запатентованы 1–2 года назад, остается необходимость в проведении крупных сравнительных исследований с большой выборкой для сравнительного анализа и оценки эффективности разработанных и применяемых в настоящее время способов хирургического лечения при врастании плаценты.
Заключение
Таким образом, хотелось бы особо подчеркнуть, что в сложившихся условиях резкого роста частоты встречаемости такого жизнеугрожающего осложнения беременности, как врастание плаценты, исследователям и клиницистам удалось достичь определенных успехов в разработке и внедрении эффективных способов органосохраняющего лечения. Хотя указанная область по-прежнему остается перспективной для дальнейших исследований.
Успехи достигнуты также и в подходах к диагностике указанной патологии. Определен ряд основных факторов риска развития PAS. Однако области профилактики и прогнозирования врастания плаценты в настоящее время остаются наименее изученными и в то же время наиболее перспективными с точки зрения сохранения репродуктивного здоровья популяции.
Учитывая, что наивысший абсолютный риск врастания плаценты представляет PAS в анамнезе, особое значение приобретает изучение проблемы формирования полноценного рубца после метропластики и возможное управление указанными рисками.
Крайне необходимым представляется дальнейшее глубокое изучение проблемы, исследование механизмов патогенеза и молекулярных маркеров врастания плаценты, а также разработка клинических рекомендаций.
