В плаценте, несмотря на относительно короткий период ее существования, могут развиваться опухоли, как первичные, так и метастазы. В зависимости от гистогенеза первичные опухоли подразделяют на трофобластические и нетрофобластические. Согласно современной международной классификации опухолей женских половых органов ВОЗ 2020 г. [1], к гестационным трофобластическим опухолям относят эпителиоидную трофобластическую опухоль, трофобластическую опухоль плацентарной площадки, гестационную хориокарциному и смешанную трофобластическую опухоль. Сведения о нетрофобластических опухолях плаценты в данной классификации отсутствуют.
Наряду с этим, сведения о первичных нетрофобластических опухолях (гемангиоме, тератоме, опухоли желточного мешка, печеночноклеточной аденоме и лейомиоме) и вторичных – метастазах опухолей матери и плода в плаценте имеются в руководствах по патологии плаценты [2–4]. Все авторы указывают, что основным видом нетрофобластических новообразований плаценты является гемангиома. При этом обращает на себя внимание использование различных терминов для ее обозначения: гемангиома (в качестве синонима – хорангиома) [5], хорангиома (в качестве синонима – ангиома) [6, 7], хорангиома [3, 4]. В журнальных статьях, в том числе посвященных описаниям клинических наблюдений, использовались также термины хориоангиома, фиброангиомиксома, фиброма и другие [8].
Большинство авторов гемангиому плаценты расценивают как доброкачественную сосудистую опухоль [5], отличающуюся по ряду признаков от ангиодисплазии (сосудистой мальформации) [9]. Хотя Vogel M. et al. [3] классифицировали ее как доброкачественную экспансивную гамартоматозную сосудистую опухоль плодной части плаценты, Redline R.W. [10] определял как доброкачественное сосудистое поражение, представленное пролиферирующими капиллярами, окруженными перицитами и фиброзной стромой, Khong T.Y. et al. [11] – доброкачественное узловатое образование, состоящее из плодных капиллярно-сосудистых каналов и поддерживающей стромы, окруженное трофобластом.
В этой связи следует отметить, что в англоязычном издании и русскоязычном варианте «Международной классификации болезней – онкология (МКБ-О)» [12] в группе опухолей кровеносных сосудов указана гемангиома (hemangioma) (МКБ-О: 9120/0) и ее синонимы: ангиома БДУ (angioma NOS) и хориоангиома (chorioangioma) при локализации в плаценте (МКБ-О: С58.9).
Таким образом, предпочтительным термином следует считать «гемангиома (/0, доброкачественная опухоль) плаценты» или синоним хориоангиома.
Гемангиома плаценты считается наиболее частой нетрофобластической опухолью, которая выявляется в 0,14–1,4% наблюдений при морфологическом исследовании [13]. Khong T.Y. et al. [11] приводят частоту 0,5–1,0%. Порядка 80% гемангиом имеют размеры менее 10 мм, в связи с чем нередко обозначаются как микрохорангиомы [3].
Как указывает Мальков П.Г. и соавт. [14], при анализе клинических наблюдений гемангиома плаценты выявлялась с частотой 1 на 3500–9000 родов. При этом отмечается преобладание более чем в 2,5 раза новорожденных девочек над мальчиками [13].
Факторы риска и причины развития
Гемангиомы плаценты развиваются, как правило, на 2–3-й неделе беременности, их источником развития является примитивная хориальная мезенхима. Считается [15], что гемангиома плаценты возникает в результате аномальной пролиферации сосудов фиброзной стромы ткани хориона. Наиболее вероятными причинными факторами ее развития, по мнению Reshetnikova O.S. et al. [16], являются гипоксия и опосредованная ею повышенная выработка ангиогенных факторов роста. К предрасполагающим факторам развития гемангиомы относят увеличение возраста беременной, первые роды, сахарный диабет и артериальную гипертензию беременной, многоплодную беременность. Установлено более частое выявление гемангиомы плаценты в наблюдениях с единственной артерией пуповины (2,7% по сравнению с 0,7% в группе контроля) [17] и при наличии гемангиом кожи у плода (12,2% против 2,1% в контроле) [18].
Дополнительно было показано, что экологические и генетические факторы могут способствовать сверхэкспрессии ангиогенных цитокинов, усиливающих пролиферацию сосудов [19].
Пренатальная диагностика
В основе пренатальной диагностики гемангиомы плаценты лежит ультразвуковая визуализация у беременных гипоэхогенного образования округлой формы с относительно четкими границами однородной или гетерогенной структуры, расположенного на плодной поверхности плаценты. Применение цветной допплерографии позволяет визуализировать образование с четкими контурами, выраженным кровотоком, неоднородной эхоструктурой, а также питающие сосуды, входящие в данное образование, и периопухолевую диффузную васкуляризацию [20].
Метод компьютерной томографии (КТ) практически не используется в диагностике гемангиомы плаценты из-за повышенного радиационного риска и низкой дифференцировки тканей. В то же время для анализа «родившейся» плаценты, по нашему мнению, рекомендуется ее КТ. Действительно, проведение КТ с введением контрастных препаратов позволяет провести объективный анализ особенностей кровоснабжения, ангиоархитектоники и вторичных изменений как самой плаценты, так и гемангиомы [21].
Гемангиомы больших размеров, выявленные при ультразвуковом исследовании или магнитно-резонансной томографии, как правило, верифицируются при последующем макро- и микроскопическом исследовании родившейся плаценты [22].
В ряде случаев пренатально отмечается эхографическое сходство гемангиомы плаценты с ее гематомой в стадии организации, а также с лейомиомой и липомой матки. Для проведения дифференциальной диагностики используется цветное допплеровское картирование, при котором визуализируются сосуды опухоли разного калибра и выявляется их непосредственная связь с сосудами плаценты и пуповины. При вовлечении сосудистой сети гемангиомы в плодный кровоток кривые скоростей кровотока, определяемые при допплерографии, схожи с кровотоком в артериях пуповины. При формировании артериовенозного шунта регистрируется отрицательный или нулевой диастолический кровоток [23].
Вместе с тем следует отметить, что эффективность пренатальной ультразвуковой диагностики зависит от размеров образования. Так, по данным Sun X. et al. [24], допплерография позволила выявить гемангиому плаценты в 30 из 77 (39%) случаев. Большинство таких опухолей определялось как гипоэхогенное или похожее на соты анэхогенное образование, увеличивающееся в размерах с увеличением срока беременности. В отдельных наблюдениях в структуре опухоли наблюдался насыщенный сигнал кровотока. В остальных 47 (61%) случаях гемангиома была диагностирована лишь при морфологическом (макроскопическом и/или микроскопическом) исследовании плаценты.
Морфологическая характеристика
В большинстве случаев гемангиома плаценты представлена одиночным узлом, однако встречаются варианты, когда определяется несколько мелких узлов опухоли. Локализуется гемангиома, как правило, на плодной поверхности плаценты, но может располагаться и на материнской поверхности, в месте прикрепления пуповины, на плацентарных оболочках, а также прикрепляться к плаценте сосудистой ножкой [13]. Обычно гемангиома четко отграничена от окружающих тканей, на разрезе темно-красного цвета. Большинство гемангиом имеют маленькие размеры, вследствие чего могут остаться незамеченными при макроскопическом исследовании, особенно нефиксированного материала [24]. При гистологическом исследовании гемангиома может напоминать инфаркт или межворсинковый тромб [22]. В зависимости от морфологического строения Sun X. et al. [24] выделяют 3 типа гемангиом плаценты.
Ангиобластический тип гемангиомы, наиболее часто встречающийся, является более зрелым типом. При этом представлен разрастанием капилляров и мелких сосудов, окруженных ворсинами хориона.
Клеточный тип содержит несколько кровеносных сосудов и незрелый интерстициальный компонент, отмечается обильная пролиферация эндотелиальных клеток, что может быть ошибочно диагностировано как фиброма или миксома.
Дегенеративный тип опухоли часто проявляется слизистой или гиалиновой дегенерацией, тромбозом, инфарктом, обызвествлением.
Наиболее часто наблюдаются смешанные гистологические типы гемангиом [22, 25–27]. Вместе с тем при ангиобластическом варианте строения гемангиомы отмечается больше всего осложнений, в частности в 30% случаев, как отмечают Липатов И.С. и соавт. [25], отмечается антенатальная гибель плода. Данный факт можно объяснить как структурно-функциональными нарушениями гемодинамики плода, так и повышенным образованием проангиогенных и антиангиогенных факторов роста. Уточнение типа гемангиомы с определением особенностей ее структурных компонентов проводится, как правило, при иммуногистохимическом исследовании. Для оценки эндотелиальных клеток и типа опухолевых сосудов используются антитела к CD31 и CD34, перициты, окружающие кровеносные сосуды, имеют положительную экспрессию с мышечно-специфическим актином (MSA) [4]. Дополнительно могут быть использованы маркеры пролиферации и антитела к различным факторам роста, главным образом проангиогенных и антиангиогенных: VEGF, PDGF, Tie-1, ангиопоэтины [28].
Следует добавить, что установленные при иммуногистохимическом исследовании изменения уровней экспрессии про- и антиангиогенных факторов роста в ткани гемангиомы, несомненно, могут лежать в основе или способствовать развитию ряда осложнений, в частности, преэклампсии, характеризующейся нарушением васкуляризации ворсин плаценты с дисбалансом экспрессии факторов роста их структур [29–31].
Существенным моментом гистологического исследования ткани гемангиомы плаценты считается вариабельность структурных изменений, которая ранее являлась основной причиной различных названий исследованных опухолей (капиллярные, эндотелиоматозные, фиброзированные, фиброзно-кистозные) [32]. По мнению ряда авторов [4, 8], подобное обозначение исследованных гемангиом плаценты специальными, отдельными, терминами нецелесообразно; такие опухоли рекомендуется называть гемангиомами с наличием тех или иных выявленных изменений. Важным же этапом микроскопического исследования является дифференциальная диагностика гемангиомы, хорангиоматоза и хорангиоза. При хорангиоматозе аномальные ворсины локализуются между нормальными ворсинами, а не в виде отдельного образования. При хорангиозе поражаются терминальные ворсины, которые характеризуются наличием четкой базальной мембраны в их капиллярах при отсутствии MSA-положительных перицитов и сетчатого вида ретикулиновой стромы в отличие от гемангиомы [4].
Следует также указать, что наличие повышенной клеточности, признаки полиморфизма и атипии, митозы, повышенные иммуногистохимические индексы пролиферации не являются критериями злокачественности гемангиомы плаценты [33]. Имеющиеся же в литературе описания хорангиокарцином [34, 35] указывают на отсутствие их злокачественного поведения, вследствие чего такие опухоли, по мнению Khong T.Y. et al. [11], лучше обозначать термином хорангиома (гемангиома) с пролиферацией трофобласта.
Осложнения
Согласно данным литературы, наличие гемангиомы плаценты в ряде случаев сопровождается развитием осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Более выраженные и тяжелые осложнения развиваются при больших гемангиомах. Так, по данным [36, 37], около 70% гемангиом размером более 3 см могут вызывать различные клинические осложнения. Гемангиомы, наибольший диаметр которых превышает 4 см, практически всегда сопровождаются неблагоприятными исходами у матерей и новорожденных [24, 36].
Казачков Е.Л. и соавт. [38] в 2013 г. представили наблюдение гигантской хориоангиомы плаценты (123×109×70 мм), имеющей строение капиллярной гемангиомы, которая на 33-й неделе беременности привела к существенным нарушениям плацентарно-плодного кровотока с формированием неиммунной водянки и правожелудочковой сердечной недостаточности у плода, а также к развитию выраженного многоводия. Это послужило показанием к досрочному оперативному родоразрешению пациентки путем кесарева сечения. В данном случае эхографический контроль в динамике позволил своевременно определить увеличение размеров опухоли плаценты и нарушение состояния плода, вовремя поставить вопрос о родоразрешении [38].
При ретроспективном анализе медицинской документации 102 399 беременных, поступивших в акушерское отделение клиники West China Second University, и результатов морфологического исследования их 8704 плацент в 175 наблюдениях была диагностирована гемангиома плаценты [39]. В 15 наблюдениях при гемангиоме плаценты отмечались тяжелые осложнения у матери и плода. У 12 беременных наблюдалось многоводие с максимальным значением индекса амниотической жидкости 41,3 см, двум из которых была проведена амниоредукция. У одной беременной развилась преэклампсия, еще у одной – признаки внутриутробной инфекции. В 9 наблюдениях имела место гибель плода (в 3 – летальная индукция родов по поводу порока сердца и неиммунной водянки плода, в 5 – внутриутробная гибель), включая смерть одного новорожденного [39].
К грозным осложнениям гемангиомы плаценты следует отнести и стойкое состояние гипердинамического кровообращения, которое считается предрасполагающим фактором развития нарушений нервной системы у новорожденных и детей [40, 41].
На основании анализа 56 наблюдений, в которых фигурировали гемангиомы плаценты диаметром не менее 2,2 см, Dong T. et al. [41] установили, что частота многоводия, преэклампсии, дистресса плода, преждевременных родов, гибели плода или искусственного прерывания беременности составила 16,1, 8,9, 8,9, 23,2 и 10,7% соответственно. Среди других осложнений гемангиомы плаценты фигурируют развитие маточно-плацентарной недостаточности и дистресса плода [42].
На основании клинико-морфологических сопоставлений 77 наблюдений гемангиомы плаценты Sun X. et al. [24] в 25% (19/77) отметили развитие преэклампсии, в 18% (14/77) – гестационного сахарного диабета, в 19 случаях (25%, 19/77) – преждевременного разрыва плодных оболочек, в 4 случаях (5%, 4/77) – задержки роста плода, в 3 случаях (4%, 3/77) – маловодия, в 3 случаях (4%, 3/77) – многоводия, в 3 случаях (4%, 3/77) – отслойки плаценты и в 1 случае (1%, 1/77) – отека плаценты. У 8 пациентов было 2 или более сопутствующих заболевания. Состояние плаценты: 9 случаев (12%, 9/77) перекрута пуповины и 1 случай (1%, 1/77) короткого пуповинного отростка; 8 случаев (10%, 8/77) ракеткообразной (гитароподобной) плаценты, 3 случая (4%, 3/77) веламентозной плаценты, 2 случая (3%, 2/77) маргинальной плаценты, 2 случая (3%, 2/77) дополнительных плацент и 1 случай (1%, 1/77) circumvallata плаценты, 1 случай неонатальной гипогликемии. У одной пациентки произошла гибель плода из-за самой большой опухоли (максимальный диаметр 16 см) на 33-й неделе беременности [24].
Необходимо отметить, что у 5 живорожденных, в плаценте которых была диагностирована гемангиома, был отмечен неонатальный доброкачественный гемангиоматоз, включая одиночные гемангиомы [39].
Несомненно, наиболее доказательными являются данные систематических обзоров и метаанализов. Так, Buca D. et al. [20] в январе 2019 г. провели метаанализ результатов 28 работ, опубликованных с 2000 г. и содержащих сведения об исходах 161 одноплодной беременности с пренатально диагностированной гемангиомой плаценты при отсутствии сопутствующей патологии. В результате проведенного анализа авторы установили, что в наблюдениях гемангиом плаценты, которые не подвергались оперативному лечению, в 11,1% (95% доверительный интервал (ДИ): 5,0–19,4%) случаев зарегистрирована перинатальная смертность, включая внутриутробную гибель плода и смерть в неонатальном периоде в 8,2% (95% ДИ: 3,8–15,0%) и 3,8% (95% ДИ: 1,0–8,1%) соответственно. В 34,1% (95% ДИ: 21,1-48,3%) случаев роды были преждевременные (до 37 недель); при этом малая для гестационного срока масса (масса тела при рождении менее 10-го процентиля для соответствующего гестационного срока) отмечалась у 24,0% (95% ДИ: 13,5–36,5%) новорожденных. Совокупная неонатальная заболеваемость составила 12,0% (95% ДИ: 4,5–22,3%) среди всех новорожденных.
На основании проведенного исследования Buca D. et al. [20] пришли к заключению, что основными факторами, определяющими перинатальный исход при беременностях с гемангиомой плаценты, являются размеры опухоли и наличие водянки плода. Действительно, авторы [20] показали повышение частоты развития водянки плода при увеличении размеров гемангиомы плаценты: частота водянки плода составила 15,2, 16,2, 20,3, 27,8 и 51,6% при размерах гемангиомы ≥2, ≥4, ≥6, ≥8 и ≥10 см соответственно.
В основе развития водянки плода лежит феномен обкрадывания крови в результате формирования сосудистых анастомозов между системой кровообращения плода и растущей опухолью с перекачиванием крови из сосудистого русла с высоким сопротивлением в сосудистое русло с низким сопротивлением. Дополнительными звеньями патогенеза неиммунной водянки плода и многоводия при гемангиоме плаценты являются транссудация жидкости вследствие механического препятствия кровотоку опухолью вблизи места прикрепления пуповины, а также повышенное образование мочи, вызванное гипердинамической циркуляцией плода [43].
В свою очередь, наличие в гемангиоме шунтов между сосудами плода и матери закономерно проявляется поступлением крови плода в материнский кровоток, приводит к прогрессирующим анемии плода и увеличению содержания фетального гемоглобина в крови матери, обозначаемых как плодно-материнское кровоизлияние [37, 44]. Усугубляющим фактором является формирование крупных артерио-венозных шунтов в толще опухоли, а также расположение гемангиомы в непосредственной близости с пуповиной, затрудняющее проведение эмболизации и лазерной коагуляции питающих опухоль сосудов [45].
Соответственно, чем больше размеры опухоли, тем больше размеры шунтов и выше риск развития анемии, сердечной недостаточности и водянки плода [39, 46]. Гемангиомы больших размеров не только приводят к нарушениям плацентарно-плодного кровообращения, но и за счет механического давления могут явиться причиной отслоения и преждевременного разрыва плодных оболочек, а также преждевременной отслойки плаценты [47, 48].
Лечение и прогноз
Гемангиомы плаценты малых размеров, как правило, не требуют лечения [49]. Большие и гигантские гемангиомы (более 4–5 см) могут потребовать медицинских вмешательств, направленных на деваскуляризацию опухоли.
Считается, что пренатальное лечение может быть проведено, когда имеются ультразвуковые признаки нарушения внутриутробного развития плода и опасения о прекращении беременности. Лечебные пособия включают прямое введение различных химических веществ и лазерную коагуляцию питающих опухоль сосудов [50, 51]. Однако введение таких веществ для лечения гемангиомы сопряжено с риском токсического их воздействия на плод и даже развития неонатальной смерти, о чем указывает Sepulveda W. et al. [50].
Лазерная коагуляция питающих гемангиому сосудов может быть выполнена либо фетоскопически [51], либо с использованием внутритканевого доступа под контролем ультразвука [36, 52]. Существует также инвазивный экстраамниотический подход, технически аналогичный кордоцентезу, с микроспиральной эмболизацией питающего сосуда [53].
Заключение
Гемангиома плаценты относится к редким нетрофобластическим доброкачественным опухолям. Пренатальная диагностика и прогноз течения зависят от ее размеров. Опухоли диаметром 4 см и более характеризуются высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода. Ультразвуковая диагностика в динамике беременности позволяет проследить за изменениями размеров гемангиомы плаценты и связанного с этим состояния плода, выбрать соответствующую тактику ведения беременности, предотвратить возможные осложнения, решить вопрос о возможных способах и сроках родоразрешения, что закономерно снизит частоту осложнений и неблагоприятных исходов.
