В настоящее время вопросам диагностики внутриутробного состояния плода уделяется особое внимание. Ранняя диагностика проблем, связанных с развитием плода, лежит в основе своевременных медицинских вмешательств и профилактики перинатальной заболеваемости и смертности [1–3].
Наиболее точные данные о росте и развитии плода позволяет получить различное современное медицинское оборудование, принцип действия которого основан на регистрации отраженных ультразвуковых волн. В первую очередь, это ультразвуковые аппараты с возможностью визуализации органов и тканей плода, а также исследования, основанные на эффекте Допплера, которые позволяют определить характер кровотока в сосудах матки, плода и плаценты.
Ультразвуковые (эхографические) приборы позволяет выявить проблемы развития плода с самых малых сроков беременности и установить большинство нарушений внутриутробного развития уже в I триместре беременности.
Вторым методом ультразвуковой оценки состояния плода, но уже на более поздних сроках гестации, является метод регистрации сердечной деятельности плода. Этот метод позволяет довольно точно выявить нарушения ритма сердца плода, свидетельствующие о внутриутробных проблемах, связанных, в первую очередь, с гипоксией. Это фетальные кардиомониторы, в том числе, с возможностью автоматизированной оценки полученных при регистрации данных сердечного ритма плода.
Простейшие приборы, способные регистрировать сердечный ритм плода, известные как фетальный допплер, имеют для доказательной медицины существенный недостаток. Данные, полученные в ходе исследования при помощи стандартного фетального допплера, обычно отражаются только на цифровом дисплее, не сохраняются в памяти прибора и не регистрируются на бумажный или электронный носитель информации. В рамках Национального проекта «Здравоохранение» в России разработан прибор, не имеющий аналогов на мировом пространстве, совмещающий в себе все плюсы приборов подобного класса и имеющий дополнительный функционал для регистрации результата на бумажный и электронный носитель.
Целью нашего исследования явилось изучение возможности прибора АДМП-02 для объективного и документированного определения наличия сердечной деятельности плода во II триместре беременности, а также оперативной документированной оценки состояния плода в III триместре в условиях использования средним медицинским персоналом или врачами до проведения кардиотокографии (КТГ) или ультразвукового исследования (УЗИ), при первичном контакте с пациенткой.
Материалы и методы
Проведен анализ 415 исследований беременных с использованием АДМП-02 в различных структурных подразделениях ГУЗ ТОПЦ: консультативно-диагностическом отделении; отделении патологии беременности №1, отделении патологии беременности №2. Период использования: с 06.2020 г. по 12.2020 г. Всего использовано 7 единиц прибора АДМП-02. Прибор использовали врачи, акушерки, медсестры после краткого объяснения работы устройства на этапах первичного осмотра пациенток при поступлении в медицинское учреждение.
В сроках 14–28 недель проведено 198 исследований с использованием прибора АДМП-02 исключительно с целью выслушивания сердцебиения плода и документирования его на бумаге с указанием базальной частоты. После 28 недель, наряду с фактом фиксации наличия сердечной деятельности плода, при помощи автоматического анализатора прибора АДМП-02 проведена оценка состояния плода у 215 беременных с последующим документированием на бумажном носителе.
Принцип действия прибора основан на локации сердца и сосудов непрерывным ультразвуковым излучением малой мощности для выявления сокращений сердца плода на основе эффекта Допплера. Частота допплеровского сигнала находится в диапазоне 100–4000 Гц. Помимо формирования звуковых сигналов, прибор вычисляет мгновенное значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) между соседними сердечными сокращениями и выводит результат на ЖК индикатор. В приборе предусмотрена возможность записи последовательности мгновенных значений ЧСС в память с последующей обработкой и возможностью их перезаписи в блок обработки регистрации и зарядки (БРЗ) или компьютер для более сложной статистической обработки и распечатки результатов исследования.
Сразу по окончании записи можно посмотреть на ЖК индикаторе результаты обработки данных сердечного ритма плода. Всего возможно сохранить в приборе 36 записей, после чего необходимо перезаписать данные в компьютер, в противном случае все данные будут удалены с прибора безвозвратно. Так же прибор может оценивать состояние плода, сравнивая полученные показатели с нормальными значениями, заложенными в алгоритм оценки ЧСС плода. По окончании каждой записи на передней поверхности прибора загорается светодиод. Цвет светодиода зависит от полученных результатов:
- зеленый – значение ЧСС, вариабельность, наличие акцелераций или децелераций соответствуют норме в фазе бодрствования плода;
- желтый – значение ЧСС, вариабельность, наличие акцелераций или децелераций отличаются от нормы в фазе бодрствования плода, но могут соответствовать фазе сна. В этом случае рекомендуется повторить исследование через 30 минут;
- красный – значение ЧСС, вариабельность, наличие акцелераций или децелераций не соответствует норме. В этом случае необходимо провести дополнительно КТГ исследование.
Значения цвета индикатора можно надежно оценивать только в случае достижения 26 недель беременности. В более ранних сроках оценка состояния плода по ЧСС не проводится. При этом под «нормой» подразумевается результат исследования, когда загорался зеленый цвет индикатора, «подозрительный» – желтый цвет индикатора, «патологический» – красный цвет индикатора.
У всех обследованных беременных после применения прибора АДМП-02 осуществлено стандартное полное обследование с использованием УЗИ и КТГ и сформировано клиническое заключение с указанием качества состояния плода (в III триместре). Произведено сравнение данных прибора и последующих исследований, являющихся «золотым стандартом».
Результаты
Результаты исследований, проведенных на АДМП-02 в ГУЗ ТОПЦ, представлены в таблице.
Данные, приведенные в таблице, указывают на то, что во II триместре беременности доля неуспешных исследований (когда прибором не удавалось четко определить сердцебиение плода) составила 20,7% (41 случай). Основной причиной неудач являлись увеличенная подкожно-жировая клетчатка в месте исследования, а также присутствие множества посторонних шумов, в том числе, создаваемых сосудами малого таза.
В III триместре проведено наибольшее количество исследований – 217, причем доля неуспешных самая низкая и составила 8,3% (18 случаев). Основными причинами неуспешных исследований, помимо вышеперечисленных, по нашему мнению, являлись выраженное многоводие (4 случая), расположение плаценты на передней стенке матки (2 случая), задний вид (2 случая). В остальных наблюдениях причиной неуспешных исследований, возможно, являлся избыточный вес пациенток.
Начиная с 28 полных недель, проводилась запись ЧСС плодов с последующим анализом данных. Как «норма» зафиксировано 194 записи из 199 успешно проведенных (97,5%). Все результаты исследований были затем верифицированы при помощи фетальных кардиомониторов, установленных в отделениях ГУЗ ТОПЦ.
Как «подозрительные» были зафиксированы 3 исследования. При исследовании на кардиограмме не было выявлено патологических типов кривых КТГ. Как «патологические» были зафиксированы результаты 2 исследований на АДМП-02. В одном случае в дальнейшем была зарегистрирована нормальная кривая КТГ, а в одном – патологический тип с преобладанием редукции вариабельности ритма (низкое значение STV). В последнем случае результаты проведенных дополнительных исследований позволили установить диагноз «метаболический ацидоз» с последующим экстренным родоразрешением.
Сравнительный анализ возможностей прибора АДМП-02 и стационарных диагностических систем в нашем исследовании продемонстрировал чувствительность 100%, а специфичность – 98%.
Доля успешных исследований увеличивалась прямо пропорционально сроку гестации. Среди неуспешных исследований основными причинами неудач явились: ожирение пациенток, многоводие, а также плацента, расположенная по передней стенке матки.
Не отмечено проблем в технике использования прибора медперсоналом с различным образованием, что актуально для медицинских учреждений любого уровня [4].
Заключение
Таким образом, анализатор допплеровский сердечно-сосудистой деятельности плода малогабаритный АДМП-02 может успешно использоваться различным медперсоналом для обнаружения сердечной деятельности плода начиная с 14–16 недель беременности с мгновенным документированием.
В III триместре использование анализатора АДМП-02 способно кроме обнаружения сердечной деятельности плода, выявлять нормальное или проблемное его состояние, предшествуя стандартному акушерскому обследованию, что позволяет быстро и рационально формировать тактику дальнейшего наблюдения и ведения беременной для снижения акушерских осложнений и перинатальной смертности.
Использование прибора АДМП-02 можно рекомендовать для применения в медучреждениях любого уровня, особенно в учреждениях первичного звена.
