Небольшой поворот матки вправо при беременности является нормой. Перекрутом матки называют ее вращение более чем на 45 градусов по вертикальной оси [1–12]. Перекрут матки при беременности происходит чрезвычайно редко. Самый большой обзор случаев перекрута матки был представлен в работе Jensen et al. в 1992 г., который включал 212 случаев с 1876 по 1992 гг. [3–5, 8–11, 13]. После этого Wilson et al. было опубликовано только 38 сообщений о перекруте матки во время беременности с 1996 по 2006 гг. [4, 13]. Далее встречались единичные работы, в которых описывались клинические случаи [1–15]. Таким образом, за последние 150 лет опубликовано менее 300 случаев. Для большинства акушеров, такая ситуация встречается только один раз в жизни [3, 8, 11].
Предрасполагающими факторами считают наличие лейомиомы матки, пороки развития матки (полное удвоение или двурогая матка), неправильные положения плода, многоплодную беременность, многоводие, спаечный процесс в малом тазу, кесарево сечение в анамнезе [2–5, 7–9, 11]. Однако в 16–30% случаев не выявляется никаких известных причин [2, 3, 5, 7, 9]. Перекрут матки – это потенциально опасная акушерская ситуация, которая может приводить к увеличению перинатальной и материнской заболеваемости и даже смертности [3, 5–7, 13, 14], чаще всего в результате преждевременной отслойки плаценты. Перинатальная смертность составляет 12–18% [2–5, 8, 10, 13]. С 1960 г. в литературе зафиксировано только 3 случая материнской смертности [3, 9].
Симптоматическими проявлениями могут быть боль в животе, вагинальное кровотечение, шок, кишечные и мочевые симптомы, затрудненные роды (дистоция шейки матки) и признаки дистресса плода [2, 3, 5, 6, 10, 11]. Нередко перекрут матки протекает с клиникой острого живота, что связано с болевым синдромом на фоне ишемии матки в связи с нарушением кровотока в маточных сосудах, и может приводить к преждевременной отслойке плаценты. [3–5, 10, 11]. Однако в литературе сообщается о случаях бессимптомного перекрута матки примерно у 11% беременных [2–5, 7–12]. Антенатальная диагностика перекрута матки чрезвычайно сложна, диагноз чаще всего ставится во время операции кесарева сечения [3, 6–8, 11, 14]. Следует отметить, что многие исследователи одним из возможных симптомов перекрута матки отмечают отсутствие готовности родовых путей [2, 4–6, 10, 11], а с началом родовой деятельности «дистоцию» шейки матки, что приводит к завершению родов операцией кесарева сечения. При подозрении на перекрут матки предлагается использование УЗИ, при котором можно определить изменение положения плаценты по сравнению с предыдущими исследованиями, кровоток в необычно расположенных маточных сосудах при допплеровском исследовании [2, 4, 7, 8, 10]. Более информативным является метод МРТ, при котором определяется Х-образная конфигурация влагалища по сравнению с нормальной Н-образной [2–4, 7–10]. Однако использование МРТ ограничено по двум причинам: при отсутствии симптоматики нет показаний для применения метода, а при наличии симптомов имеется клиника острого живота, признаки дистресса плода и требуется немедленная лапаротомия [3].
Клиническое наблюдение
Мы представляем клиническое наблюдение бессимптомного перекрута матки, который, вероятнее всего, произошел в I триместре беременности и завершился при доношенном сроке благополучно и для матери, и для плода. У пациентки было получено информированное согласие на обработку персональных данных.
Пациентка 29 лет поступила в ГБУЗ «Родильный дом им. К.А. Гуткина» г. Петрозаводска по направлению врача женской консультации при сроке беременность 34 недели 2 дня в связи с умеренной преэклампсией. Настоящая беременность четвертая. В анамнезе 1 срочные роды в 2011 г. двойней, вес детей 2800 г и 3000 г, 1 медицинский аборт в 2015 г. и 1 самопроизвольный выкидыш при сроке 19 недель 4 дня в 2015 г. Соматические заболевания: гипертоническая болезнь 1 стадия риск 2, хронический холецистит, хроническая герпетическая инфекция, ожирение I степени (ИМТ – 32). На учете по данной беременности в ЖК пациентка состоит с 11 недель. С 30 недель беременности диагностирован гестационный сахарный диабет, корригированный диетой. С 32 недель отмечались явления холестаза беременных. УЗ скрининги выполнены трижды, в установленные сроки, никакой патологии не выявлено. Отметим, что при всех исследованиях описано расположение плаценты по передней стенке матки с переходом на правую боковую.
При поступлении жалоб не предъявляла. Шевеления плода ощущала хорошо. Состояние удовлетворительное. АД 150/100 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств и качеств. Отмечаются умеренные отеки голеней и стоп. При вагинальном осмотре шейка матки «незрелая», наружный зев закрыт. При лабораторном обследовании в анализе мочи обнаружен белок 0,24 г/л, суточная протеинурия 0,34 г/сут. В биохимическом анализе крови повышение АЛТ 89,9 Ед/л, АСТ 66,7 Ед/л, остальные показатели в пределах нормы. В отделении патологии беременных проводилась антигипертензивная терапия, терапия гепатопротекторами, профилактика РДС плода. Через 3 дня после поступления в стационар на фоне проводимой терапии отмечено повышение АД до 160/110 мм рт. ст., появились жалобы на головную боль, суточная протеинурия 1 г/сут. По КТГ – начальные признаки дистресса плода. По сочетанным показаниям было решено родоразрешить беременную в срочном порядке при сроке 34 недели 5 дней путем операции кесарева сечения в связи с отсутствием готовности родовых путей. Проведена лапаротомия по Пфанненштилю. В рану предлежит беременная матка, при этом придатки справа фиксированы неподвижно, слева придатки не определялись. Стенка матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте, при этом из-за большой толщины мышечного слоя (3–4 см) края раны разведены с трудом. Плод за головку извлечен с техническими трудностями с помощью чашечки вакуум-экстрактора «Kiwi» после дополнительного разреза по центру вверх. Извлечена живая недоношенная девочка весом 2280 г, рост 46 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Послед располагался по «передней» стенке, удален. Матка выведена в рану и обнаружен перекрут в области нижнего сегмента на 180 градусов вправо. Произведена деторсия матки. Обнаружено, что гистеротомия выполнена по задней стенке матки. Ушивание стенки матки выполнено двухрядным викриловым швом (мышечно-мышечный и серозно-мышечный). Матка сократилась хорошо. Общая кровопотеря составила 750 мл. Течение послеоперационного периода без особенностей. Проводилась профилактика ВТО цибором, антибактериальная терапия цефтриаксоном, антигипертензивная терапия допегитом, ферротерапия сорбифером. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком на 7-е сутки.
Обсуждение
Перекрут матки при беременности у человека является очень редким явлением. Вращение может происходить на 60–720 градусов, но наиболее часто на 180 градусов [1–15] что наблюдалось и у нашей пациентки. В 2/3 случаях происходит правовращение матки [2, 4, 5, 8, 10, 11], которое имело место в представленном нами наблюдении. Одной из причин, приводящей к перекруту матки, о которой сообщается в литературе, является перерастяжение связочного аппарата матки [3–5, 7–11]. У нашей пациентки из известных факторов риска можно предполагать несостоятельность и перерастяжение связочного аппарата матки в результате предшествующей многоплодной беременности. Других факторов риска мы не обнаружили. При беременности у пациентки не было никаких симптомов, которые бы могли указывать на возможный перекрут матки. В описанных в литературе случаях у 11% беременных симптомы отсутствуют [2–5, 7–12], как и в представленном нами случае. Самый ранний срок беременности с перекрутом матки, описание которого нам удалось найти, это 6 недель [4]. Можно предполагать, что у нашей пациентки перекрут произошел до срока 11 недель беременности, так как уже тогда по УЗИ описано расположение плаценты по «передней» стенке матки с переходом на правую боковую, которое отмечалось при последующих УЗИ и во время операции кесарева сечения. Как и в большинстве описанных в литературе случаев [1–3, 6–9, 13], перекрут матки был диагностирован нами во время операции кесарева сечения после извлечения плода. При выполнении кесарева сечения нами была произведена «непреднамеренная» задняя гистеротомия, описание которой имеется во многих работах [3–5, 9, 11, 13]. В случае постановки диагноза перекрута матки, необходимо произвести деторсию матки для выполнения разреза по передней стенке. При невозможности произвести деторсию проводится «преднамеренная» задняя гистеротомия [7, 8, 10, 14]. Влияние задней гистеротомии на последующие беременности неизвестно, поэтому в дальнейшем рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке [2, 3 ,5, 6, 9, 15].
Заключение
Представленное нами клиническое наблюдение имеет практический интерес в связи с редкостью акушерской патологии и риском осложнений. Необходима более высокая осведомленность акушеров-гинекологов об этой патологии. Необычность ситуации и неготовность акушеров предвидеть ее объясняет диагностику перекрута матки в основном лишь при операции кесарева сечения и, соответственно, проведение «непреднамеренной» задней гистеротомии. Вероятно, это происходит при бессимптомном течении. Важно учитывать известные факторы риска при появлении болевого синдрома и признаков дистресса плода. Следует помнить, что при проведении каждой операции кесарева сечения необходимо тщательно оценивать анатомические ориентиры, чтобы избежать ранения крупных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря. Своевременная диагностика и оперативное вмешательство при перекруте матки будут способствовать снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
