Successful experience with rescue cerclage for critical isthmicocervical insufficiency

Khodzhaeva Z. S, Gorina K.A., Iurova M. V., Muminova K. T., Oshkhunova M.S., Klimenchenko N.I.

Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Background: Preterm birth (PB) is one of the leading sociomedical problems in obstetrics, despite the ongoing large-scale prevention programs, including those implemented at national and international levels. The prognostic manifestation of spontaneous PB is isthmicocervical insufficiency (ICP) that occurs subclinically in some cases and, when its diagnosis is delayed or its manifestation is late, requires emergency measures that are rescue cerclage (emergency or salvage cerclage).
Case report: A pregnant woman with a family obstetric history underwent surgical correction of critical ICI within the borderline period, which in combination with adequately chosen medical therapy and subsequent insertion of an unloading obstetric pessary, as well as carefully monitoring the vaginal microbiota against infections, made it possible to prolong the pregnancy to full term.
Conclusion: The timely diagnosis of ICI makes it possible to implement a whole range of preventive measures in a planned manner after the necessary pre-examination; however, a rescue cerclage can be carried out as the only possible salvage measure aimed at prolonging pregnancy and improving perinatal outcomes in a number of cases due to the clinical scenario, with the surgeon’s sufficient experience and the capabilities of an obstetric hospital.

Keywords

critical ischemicocervical insufficiency
preterm birth
rescue cerclage
microbiological monitoring
perinatal outcomes

Американская коллегия акушеров-гинекологов определяет истмико-цервикальную недостаточ­ность (ИЦН) как состояние, являющееся ослож­нением беременности, при котором развивается функциональная и/или анатомическая несостоя­тельность шейки матки, ведущая к возможной поте­ре беременности [1]. Более точное определение ИЦН представлено в других публикациях, соглас­но которым «ИЦН характеризуется укорочением длины шейки матки менее 25 мм и/или дилатацией цервикального канала более 10 мм (на всем протя­жении) ранее 37 недель беременности без клини­ческой картины преждевременных родов (ПР)» [2, 3]. ИЦН осложняет течение каждой сотой беремен­ности [4, 5]; у женщин с повторными поздними выкидышами ИЦН встречается в каждом пятом случае и составляет 20% [5], а при ранних ПР — почти в каждом третьем случае и достигает 30% [1]. Патогенетические механизмы развития несостоя­тельности шейки матки начинаются с изменений, происходящих на биохимическом уровне, и приво­дят к структурно-функциональной реорганизации замыкательного аппарата стромы шейки матки, дезорганизации коллагеновых волокон, что кли­нически проявляется ее безболезненным укороче­нием и прогрессирующей дилатацией [6—8]. Все вышеуказанные изменения неминуемо приводят к «классическому сценарию» реализации ПР: прола­бированию плодного пузыря и/или преждевремен­ному разрыву плодных оболочек либо инициации родовой деятельности. Канадское общество аку­шеров-гинекологов регламентирует обязательное прохождение всеми беременными комплексного исследования вероятности развития ИЦН, которое включает детальную оценку данных акушерского анамнеза (внутриматочные вмешательства, хирур­гические манипуляции на шейке матки: конизация, трахелэктомия и т.д.), анализа течения и исходов предыдущих беременностей (ИЦН, спонтанные ПР, поздний выкидыш), наличия стигм дисплазии сое­динительной ткани (как частный случай — синдром Элерса—Данло, как общий и наиболее распростра­ненный — недифференцированная дисплазия) [9]. При наличии совокупности факторов, указываю­щих на высокий риск реализации спонтанных ПР должна проводиться динамическая ультразвуковая цервикометрия (УЗ-цервикометрия), по результа­там которой персонифицированно определяется тактика ведения пациентки [4]. Учитывая мало- симптомную клиническую картину, в клиниче­ских рекомендациях Минздрава России «Истмико- цервикальная недостаточность» всем беременным в 18—20/6 недель в рамках экспертного ультразвуко­вого исследования (УЗИ) рекомендовано проводить УЗ-цервикометрию [10]. Оправданной тактикой, гарантирующей благоприятный результат, являет­ся комплексное исследование шеечно-влагалищ­ной микробиоты с идентификацией облигатных и факультативных анаэробов накануне хирургиче­ской коррекции ИЦН [11]. Хирургическим мето­дом коррекции ИЦН является наложение швов на шейку матки, что с высокой степенью вероятности гарантирует успешное пролонгирование беремен­ности при выполнении в плановом режиме. В то же время экстренный (ургентный, «спасительный») серкляж сопряжен с большими техническими труд­ностями и высоким риском прерывания беремен­ности [4, 12]. Поэтому коррекция ИЦН должна проводится своевременно, в плановом порядке в сроках беременности 160/7—260/7 недель беременно­сти [4]. В случае принятия данного решения необ­ходимо тщательно взвесить пользу и риск от про­водимой процедуры с учетом гестационного срока (сознавая, что с увеличением срока беременности повышаются риски), степени укорочения шейки матки и раскрытия цервикального канала, наличия/ отсутствия пролабирования плодного пузыря, ква­лификации акушера-гинеколога и технологических возможностей стационара; после 240/7 недель данная процедура может выполняться только в стационаре III уровня [13]. Тем не менее, несмотря на вероят­ные риски, согласно данным крупного рандомизи­рованного клинического исследования, выполне­ние экстренного серкляжа приводило к пролонги­рованию беременности минимум на 4 недели [14]. Ряд исследований продемонстрировал преимуще­ство применения метода хирургической коррекции ИЦН в неотложном порядке перед консервативной тактикой (постельный режим, медикаментозная профилактика) [15—18].

В данной статье представляется поэтапное описа­ние акушерского менеджмента, оказавшего ключе­вое влияние на перинатальные исходы у повторно­беременной с отягощенным акушерским анамнезом и осложненным течением данной беременности.

Клиническое наблюдение

26 мая 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в экстрен­ном порядке самотеком в приемный покой обрати­лась беременная И., 29 лет, с гестационным сроком 23—24 недели и жалобами на периодические тяну­щие боли внизу живота до 15—20 раз за сутки.

Из анамнеза известно, что данная беременность четвертая, наступила самопроизвольно, без пре- концептуальной подготовки. Первая беременность в 2010 г. была медикаментозно прервана на ранних сроках по желанию пациентки. Впоследствии было

выполнено выскабливание полости матки ввиду наличия остатков хориальной ткани, послеопера­ционный период протекал гладко, без клинически выраженных признаков инфекционно-воспали­тельных осложнений.

Вторая и третья беременности, наступившие последовательно в 2012 и 2013 гг. соответственно, завершились самопроизвольными полными выки­дышами на ранних сроках.

Из особенностей соматического статуса обраща­ет на себя внимание варикозное расширение вен нижних конечностей, осложненное хронической венозной недостаточностью С2 класса по CEAP, наличием миопии слабой степени.

Пациентка наблюдалась в женской консульта­ции по месту жительства и проходила периоди­ческие осмотры и УЗИ в частном медицинском центре. С I триместра беременность протека­ла на фоне угрозы прерывания: в 10—11 недель гестации клинически отмечались периодические тянущие боли внизу живота, эхографически визу­ализировалась отслойка хориона, в связи с чем была госпитализирована в стационар, где прово­дилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. С аналогичными жалобами была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение г. Зеленограда во II триместре, по дан­ным УЗ-цервикометрии, выполненной в сроке 13-14 недель, длина шейки матки составила 27 мм, с целью коррекции проявлений ИЦН был установ­лен акушерский пессарий (модель доктора Арабин). До 23 недель гестации еженедельно проводилась динамическая УЗ-цервикометрия (максимальное укорочение шейки матки до 15 мм), однако, со слов пациентки, хирургические методы коррекции предложены не были, инфекционный мониторинг состояния микробиоты влагалища не проводился (ни молекулярно-биологическими, ни микроско­пическими, ни культуральными методами).

При осмотре в приемном покое: выраженный тонус матки, усиливающийся при пальпации и физической активности. При влагалищном иссле­довании определяется акушерский пессарий. Отмечены признаки преждевременного созревания шейки матки: ее центрирование, укорочение до 1,0 см и размягчение, а также расширение и раз­мягчение области внутреннего зева. Через своды определялась низко расположенная предлежащая часть плода. Также было отмечено обильное коли­чество светлых выделений, в связи с чем выполнен тест на подтекание околоплодных вод, детектиру­ющий компоненты амниотической жидкости во влагалищном секрете, результат — отрицательный.

В связи с угрозой экстремально ранних ПР, ИЦН у повторнобеременной с отягощенным акушерским анамнезом было принято решение о немедленной госпитализации в отделение патологии беременно­сти с целью дообследования и определения даль­нейшей тактики ведения.

По данным клинико-лабораторных методов вери­фицировано выраженное укорочение шейки матки до 7 мм (рисунок) с воронкообразным расширени­ем области внутреннего зева, что отражало данные физикального обследования (см. выше).

155.jpg (34 KB)

Учитывая высокий риск травматизации и наруше­ния целостности нижнего полюса плодного пузыря в связи с техническими трудностями при прове­дении хирургической коррекции ИЦН и начала экстремально ранних ПР, проведена антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. С пациенткой и членами семьи проведена беседа о возможных высоких рисках экстремально ранних ПР и возможных неблагоприятных прогно­зах для плода в случае начала родовой деятельности. Учитывая, что данная беременность была желан­ной, совместно принято решение о ее пролонгиро­вании.

27 мая 2019 г. в условиях стационара проведена хирургическая коррекция ИЦН путем наложения одного циркулярного и одного П-образного шва на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.

По данным контрольного УЗИ, выполненного через 3 дня, отмечались структуризация шейки матки и увеличение длины до 20 мм, при осмотре в зерка­лах швы сформировали шейку матки, погружения и прорезывания их не отмечалось. Учитывая анам­нез, методом выбора при рассмотрении препаратов токолического действия был выбран индометацин, обладающий не только расслабляющим эффектом на миометрий, но и блокирующий воспалительный каскад, являющийся ведущей доказанной причиной экстремально ранних ПР. Лечение проводилось под динамическим контролем количества околоплодных вод по данным УЗИ. По достижении клинического эффекта и снятия эпизода угрожающих ПР пациен­тка была выписана домой на поддерживающей тера­пии микронизированным прогестероном и офисным токолизом блокаторами Са-каналов.

На амбулаторном этапе проводился тщательный комплексный инфекционный мониторинг микробио­ты нижнего генитального тракта с таргетной санацией согласно видовой идентификации микроорганизмов.

В III триместре беременности пациентка три­жды находилась на стационарном лечении в отде­лении патологии беременности Центра, проводи­лась терапия, направленная на пролонгирование. В 27—28 недель гестации, несмотря на проведенную коррекцию ИЦН и тщательный динамический мони­торинг за состоянием микробиоты нижнего гениталь­ного тракта, отмечались прогрессирующие призна­ки ИЦН (размягчение и укорочение шейки матки), погружение швов в толщу шейки матки вследствие низко расположенной предлежащей части растущего плода, в связи с чем был установлен поддерживающий разгрузочный акушерский пессарий (модели доктора Арабин).

В условиях стационара была продолжена ком­плексная терапия, направленная на пролонгирование беременности: гормональная (микронизированный прогестерон), токолитическая (блокаторы рецепто­ров окситоцина (трактоцил), повторный курс индо­метацина), спазмолитическая (миотропного дейст­вия). Клинический эффект был достигнут, пациентка выписана с рекомендациями в удовлетворительном состоянии.

В сроке 37 недель гестации, учитывая крайне ослож­ненное течение беременности и состояние шейки матки, снятие швов и удаление акушерского пессария было решено провести в условиях стационара. После чего в 37—38 недель (что еще раз подтверждает «истин­ную» ИЦН) развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, родился живой доношенный мальчик массой 2800 г, длиной 49 см, с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте — 8 баллов, на 5-й мину­те — 9 баллов. По данным катамнеза, ребенок нахо­дится на грудном вскармливании, растет и развивает­ся соответственно возрасту, в раннем неонатальном периоде инфекционно-воспалительных осложнений не отмечалось.

Обсуждение

Стремительная картина развития ИЦН являлась прогностически неблагоприятным фактором для вынашивания данной беременности и сопровожда­лась высоким риском поздней потери и/или экстре­мально ранних ПР у пациентки с отягощенным аку­шерским анамнезом. Rescue cerclage («спасительный» серкляж) в данной клинической ситуации был, с одной стороны, единственным методом выбора, но с другой — и «терапией отчаяния», сопровождающейся высоким риском как для акушера, так и для паци­ентки. Представленный опыт при ретроспективном анализе показывает эффективность подобной такти­ки, но, учитывая высокие риски, хирургическую кор­рекцию ИЦН было бы более рационально провести раньше, в дебюте ИЦН. В качестве сопутствующей консервативной терапии в ситуации «поздней» хирур­гической коррекции препаратами выбора рекомен­дуется рассматривать токолитики с противовоспали­тельным эффектом, а также своевременную таргетную санацию дисбиотических процессов влагалища [19, 20]. Следует отметить, что в течение беременности не проводилась системная антибактериальная терапия, процедура серкляжа сопровождалась лишь проведе­нием расширенного курса антибиотикопрофилакти- ки, что согласуется с современными литературными данными о необходимости взвешенного подхода к назначению антибактериальной терапии с точки зре­ния перинатального программирования [21].

Заключение

Данное клиническое наблюдение демонстриру­ет возможности пролонгирования беременности при условии комплексного подхода и динамиче­ского мониторинга в ведении пациенток с ИЦН. Применение комбинированных методов, хирурги­ческих, механических и консервативных, направ­ленных на пролонгирование беременности, является обоснованным, так как разнонаправленные эффекты потенцируют действие друг друга. Крайне важным моментом является опыт хирурга, выполняющего операцию, что сопровождается возможностью дости­жения оптимального результата при ведении паци­ентов с угрозой экстремально ранних ПР, так как позволяет пролонгировать беременность до сроков, максимально улучшающих перинатальные исходы в первую очередь для будущей новой жизни.

References

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Gynecol. 2014; 123(2, Pt. 1): 372-9. https://dx.doi.org/10.1097/ 01.AOG.0000443276.68274.cc.
  2. Brown R., Gagnon R., Delisle M.-F; Maternal Fetal Medicine Committee. Cervical insufficiency and cervical cerclage. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35(12): 1115-27. https://dx.doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30764-7.
  3. Kagan K.O., Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 45(3): 358-62. https://dx.doi.org/10.1002/uog.14742.
  4. Brown R., Gagnon R., Delisle M.-F. 373-Cervical insufficiency and cervical cerclage. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2019; 41(2): 233-47. https://dx.doi.org/10.1016/jjogc.2018.08.009.
  5. Thakur M., Mahajan K. Cervical incompetence. StatPearls; 2020.
  6. Olson D.M. The role of prostaglandins in the initiation of parturition. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003; 17(5): 717-30. https://dx.doi.org/10.1016/ s1521-6934(03)00069-5.
  7. Boyle A.K., Rinaldi S.F, Norman J.E., Stock S.J. Preterm birth: Inflammation, fetal injury and treatment strategies. J. Reprod. Immunol. 2017; 119: 62-6. https://dx.doi.org/10.1016/j.jri.2016.11.008.
  8. Kim M.G., Shim J.Y., Pak J.H., Jung B.K., Won H.S., Lee P.R. et al. Progesterone modulates the expression of interleukin-6 in cultured term human uterine cervical fibroblasts. J. Reprod. Immunol. 2012; 67(5): 369-75. https://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0897.2011.01094.x.
  9. Гусейнова Г.Э., Ходжаева З.С. Клинико-анамнестические особенности женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек при преждевре­менных родах. Акушерство и гинекология. 2019; 8: 54-61. [Guseinova G.E., Khodzhaeva Z.S. Clinical and anamnestic features of women with preterm premature rupture of membranes. Obstetrics and Gynecology. 2019; 8: 54-61. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.8.54-61.
  10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». 2020. [Ministry of Health of the Russian Federation. Clinical guidelines "Normal pregnancy." (in Russian)].
  11. Ходжаева З.С., Припутневич Т.В., Муравьева В.В., Гусейнова Г.Э., Горина К.А. Оценка состава и стабильности микробиоты влагалища у беременных в процессе динамического наблюдения. Акушерство и гине­кология. 2019; 7: 30-8. [Khodzhaeva Z.S., Priputnevich T.V., Murav’eva V.V., Guseinova G.E., Gorina K.A. The composition and stability of the vaginal microbiota in pregnant women during dynamic observation. Obstetrics and Gynecology. 2019; 7: 30-8. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/2019.7.30-38.
  12. Basbug A., Dogan O. A comparison of emergency and therapeutic modified Shirodkar cerclage: an analysis of 38 consecutive cases. J. Obstet. Gynecol. 2019; 16(1): 1-6. https://dx.doi.org/10.4274/tjod.galenos.2018.33410.
  13. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Преждевременные роды», 2021. [Ministry of Health of the Russian Federation. Clinical Guidelines "Preterm Birth". (in Russian)].
  14. Althuisius S.M., Dekker G.A., Hummel P, van Geijn H.P.; Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189(4): 907-10. https://dx.doi.org/10.1067/ s0002-9378(03)00718-x.
  15. O’Brien J.M. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Gynecol. 2006; 107(6): 1421-2; author reply 1422. https://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000220657.00101.a2.
  16. Stupin J.H., David M., Siedentopf J.-P, Dudenhausen J.W. Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Biol. 2008; 139(1): 32-7. https://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2007.11.009.
  17. Schorr S.J., Morales W.J. Obstetric management of incompetent cervix and bulging fetal membranes. Reprod. Med. 1996; 41(4): 235-8.
  18. Olatunbosun O.A., Al-Nuaim L., Turnell R.W. Emergency cerclage compared with bed rest for advanced cervical dilatation in pregnancy. Surg. 1995; 80(2):170-4.
  19. Тетруашвили Н.К. Привычный выкидыш. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017; 4: 70-87. [Tetruashvili N.K. Recurrent abortion. Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2017; 4:70-87. (in Russian)].
  20. Porter T.F., Scott J.R. Evidence-based care of recurrent miscarriage. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2005; 19(1): 85-101. https://dx.doi.org/10.1016/bpobgyn.2004.11.005.
  21. Kenyon S., Brocklehurst P, Jones D., Marlow N., Salt A., Taylor D. MRC ORACLE Children Study. Long term outcomes following prescription of antibiotics to pregnant women with either spontaneous preterm labour or preterm rupture of the membranes. BMC Pregnancy Childbirth. 2008; 8(1): 14. https://dx.doi.org/10.1186/1471-2393-8-14.

Received 01.09.2021

Accepted 20.09.2021 

About the Authors

Zulfiya S. Khodzhaeva, Dr. Med. Sci., Professor, Deputy Director for Research of Obstetrics Institute of the Institution (Department of Obstetrics), Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, +7(916)407-75-67, zkhodjaeva@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0001-8159-3714, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparin str., 4.
Ksenia A. Gorina, Junior Researcher the Department of Pregnancy Pathology, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, +7(926)649-77-32, k_gorina@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0001-6266-2067, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparin str., 4.
Maria V. Iurova, PhD student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, +7(499)248-05-53, m_yurova@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-0179-7635, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparin str., 4.
Kamilla T. Muminova, PhD, Junior Researcher the Department of Pregnancy Pathology, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics,
Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, +7(916)373-77-07, k_muminova@oparina4.ru, https:// orcid.org/0000-0003-2708-4366, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparin str., 4.
Madina S. Oshkhunova, PhD student, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, +7(916)407-75-67, m_ashunova@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-7044-7962, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparin str., 4.
Nataly I. Klimenchenko, PhD, Senior Researcher the Department of Pregnancy Pathology, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of the Russian Federation, +7(903)756-45-72, n_klimenchenko@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-9901-225X, 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparin str., 4.

Authors’ contributions: Khodzhaeva Z.S., Gorina K.A., lurova M.V., Muminova K.T., Oshkhunova M.S., Klimenchenko N.I. - development of the design of the investigation; obtaining data for analysis; reviewing publications on the topic of the article; analysis of the findings; writing the text of the manuscript.
Conflicts of interest: The authors declare that there are no possible conflicts of interest.
Funding: The investigation has not been sponsored.
Patient Consent for Publication: The patient has signed an informed consent form to publish her data.
For citation: Khodzhaeva Z. S, Gorina K.A., Iurova M. V., Muminova K. T., Oshkhunova M.S., Klimenchenko N.I. Successful experience with rescue cerclage for critical isthmicocervical insufficiency. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2022; 1:153-157 (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.1.153-157

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.