На современном этапе с целью улучшения качества оказания акушерской помощи все большее значение приобретает анализ случаев не только материнской смертности, но и успешного выведения из критического состояния, классифицируемых во всем мире как «near miss» [1]. Причины материнской смертности и случаев «near miss» разделяют на управляемые и неуправляемые, среди которых акушерские кровотечения относят к управляемым. По данным ВОЗ, частота материнской смертности, обусловленной акушерским кровотечением, составляет от 18,6 до 36%; при этом существенный вклад вносят нарушения плацентации: 20% составляет плотное прикрепление плаценты, 10% – предлежание плаценты и 7% – врастание плаценты [2–5].
Вопросы тактики ведения и родоразрешения беременных с врастанием плаценты являются актуальной проблемой современного акушерства. Важным этапом в ведении пациенток с врастанием плаценты является ранняя диагностика с формированием плана дальнейшего наблюдения и маршрутизации, поскольку своевременно не диагностированное врастание связано с высоким риском массивной кровопотери и материнской смертности при родоразрешении. Золотым стандартом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет выявить характерные признаки врастания плаценты на ранних сроках беременности [6–8]. Однако продолжают оставаться женщины, не находящие возможности пользоваться всеми ресурсами, предусмотренными государством для обеспечения безопасности и своевременной высокоспециализированной медицинской помощи. Наличие приказов по маршрутизации, современной медицинской аппаратуры и подготовленных медицинских кадров не исключает возможности нахождения в стационаре беременной в доношенном сроке с таким грозным осложнением, как предлежание и врастание плаценты.
В данном клиническом наблюдении представлен опыт успешного органосохраняющего лечения пациентки «near miss» с предлежанием и врастанием плаценты в сроке 41 неделя 3 дня, не состоящей на учете и не знающей опасности своего состояния.
Клиническое наблюдение
Пациентка С., 40 лет переведена в ГБУ РО «Перинатальный центр» из лечебно-профилактического учреждения II уровня по скорой помощи в декабре 2022 г. Диагноз при поступлении: Беременность 5-я, 41 неделя 3 дня. Предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Крупный плод (?). Анемия тяжелой степени.
Из анамнеза: 1-я и 2-я беременности закончились естественными родами в доношенном сроке в 2011 и 2014 гг. соответственно. 3-я беременность завершилась в 2017 г. оперативными родами в 40 недель в экстренном порядке; показаниями для операции явились клинически узкий таз и масса ребенка 4800 г. 4-я беременность завершилась естественными родами в 2019 г. 5-я беременность наступила самопроизвольно, на учете по беременности не состояла, не обследовалась; со слов пациентки, беременность протекала с анонсирующими кровотечениями, однако за медицинской помощью не обращалась, ждала родов дома.
В день госпитализации начал болеть живот. Выполнено обследование; при наружном осмотре обращает на себя внимание выпячивание в гипогастральной области (рис. 1). По данным УЗИ у беременной установлено предлежание плаценты с эхографическими признаками врастания, в том числе и в мочевой пузырь (плацента располагалась по передней стенке матки и в области внутреннего зева, толщина плаценты в области нижнего сегмента до 40 мм с грыжевидным выпячиванием в область задней стенки мочевого пузыря). Признаки отслойки плаценты отсутствовали. По данным лабораторного исследования, проведенного при поступлении, показатель гемоглобина составил 37 г/л.
Принимая во внимание наличие у пациентки анемии тяжелой степени и отсутствие данных за отслойку плаценты, было принято решение о переводе в отделение анестезиологии и реанимации для предоперационной подготовки. С целью уточнения тактики родоразрешения и технологического обеспечения операции был проведен консилиум с участием специалистов ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по результатам которого рекомендована коррекция анемии в предоперационном периоде путем трансфузии эритроцитарной массы в объеме не менее 800 мл с последующим оперативным родоразрешением и вызовом мультидисциплинарной бригады, состоящей из врачей акушеров-гинекологов, сосудистого хирурга и уролога.
Операция началась в 13:45 15.12.2022 г. в условиях расширенного мониторинга, проведенной эпидуральной анестезии. Проведена катетеризация мочеточников с двух сторон. Нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. Начат забор крови при помощи аппарата Сell Saver. В ходе операции обнаружено: по передней стенке матки в области нижнего маточного сегмента ниже послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание размером 17,0×15,0 см под серозной оболочкой (рис. 2). На основании подтвержденного диагноза «врастание плаценты», обширного размера плацентарного дефекта с целью возможности проведения органосохраняющей операции нами был выбран метод родоразрешения, включающий выполнение 2 разрезов на матке.
Произведено корпоральное кесарево сечение. В 13:50 за ножки без затруднений извлечен живой доношенный новорожденный женского пола массой 4100 г, длиной 54 см, 8–9 баллов по шкале Апгар. На пуповину наложена лигатура и погружена в матку. С целью профилактики гипотонического кровотечения начато введение 1,0 мл карбетоцина внутривенно. Корпоральный разрез на матке ушит однорядным непрерывным швом. Сосудистым хирургом выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Затем проведен дистальный гемостаз катетером Фолея на уровне нижнего края маточной аневризмы с вовлечением маточных артерий и крестцово-маточных связок (рис. 3).
Осуществлена конверсия в эндотрахеальный наркоз. После чего вскрыта пузырно-маточная складка и дистально низведена вместе с мочевым пузырем с осуществлением тщательного коагуляционного гемостаза. Обнажен нижний сегмент матки с участком врастания с последующим выполнением второго разреза на матке выше грыжевого выпячивания. Измененный участок маточной стенки иссечен с вросшей плацентой единым блоком в пределах неизмененного миометрия с последующим наложением отдельных узловых швов с правильным сопоставлением краев раны. На заднюю стенку матки в области плацентарного ложа наложены отдельные компрессионные швы. Катетер Фолея удален; при осмотре обнаружилось обильное кровотечение сосудов передней стенки нижнего сегмента матки ниже шва, вследствие чего были наложены компрессионные швы на переднюю стенку матки, а урологом выполнена расширенная диссекция мочевого пузыря (проба Зельдовича – отрицательная). Установлена гемостатическая губка в предпузырное пространство. Гемостаз – полный, диурез адекватный. Интраоперационные нарушения гемодинамики не наблюдались. Выполнена частичная перитонизация пузырно-маточной складкой и дренирование брюшной полости с последующим послойным ушиванием.
Продолжительность оперативного вмешательства составила 170 минут. Общая кровопотеря – 6000 мл. Интраоперационно выполнена аутореинфузия 500 мл отмытых эритроцитов при помощи аппарата Сell Saver (собрано 2200 мл), трансфузия 1000 мл эритроцитарной взвеси, 400 мл криопреципитата, 1200 мл свежезамороженной плазмы, 1500 мл гелофузина.
Учитывая тяжесть состояния, в 16:50 15.12.2022 г. пациентка была переведена в реанимационное отделение для дальнейшего динамического наблюдения и лечения, где ей была продолжена искусственная вентиляция легких с целью протекции дыхательной функции до восстановления адекватного спонтанного дыхания в 10:00 16.12.2022 г. В послеоперационном периоде назначены антибактериальная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, гемотрансфузия эритроцитарной взвеси (576,0 мл) с целью улучшения кислороднотранспортной функции крови, адекватное обезболивание, проведение контроля лабораторных показателей.
Учитывая положительную динамику в состоянии пациентки, улучшение лабораторных показателей, на 5-е сутки принято решение о ее переводе из отделения анестезиологии и реанимации в послеродовое отделение для дальнейшего лечения.
Послеоперационный период у данной пациентки протекал с явлениями анемии средней степени тяжести и осложнился лохиометрой на 5-е сутки, по поводу которой была выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки и восстановлен отток лохий.
Родильница в удовлетворительном состоянии выписана на 11-е сутки послеоперационного периода под дальнейшее наблюдение врача женской консультации по месту жительства с показателем гемоглобина 90 г/л.
Заключение
В отечественной литературе все больше встречается запрос о необходимости разработки клинических рекомендаций по родоразрешению беременных с врастанием плаценты, которые бы регламентировали действия врача. Мы понимаем, что это сложная задача, которая должна учитывать вопросы профилактики врастания плаценты при уже выполняемых операциях кесарева сечения, продолжая вопросами диагностики, маршрутизации, наличия необходимого оборудования и подготовки высокопрофессиональных специалистов. В представленном клиническом наблюдении врастание плаценты было диагностировано при первом обращении в лечебно-профилактическое учреждение II уровня, после чего произведена маршрутизация на III уровень в ГБУ РО «Перинатальный центр», где диагноз был подтвержден, собрана мультидисциплинарная бригада, выполнена органосохраняющая операция с использованием современных кровесберегающих технологий у пациентки категории «near miss» в сроке 41 неделя 3 дня.
