Проблема акушерских кровотечений занимает ведущее место среди причин материнской смертности как в России, так и во всем мире [3–5]. Одним из основных методов их лечения до настоящего времени остается хирургический гемостаз. Тем не менее сегодня представляется возможным рассмотреть альтернативные методы остановки кровотечений в акушерстве [2, 6]. Радикальные оперативные вмешательства, используемые при массивной акушерской кровопотере, имеют как медицинское, так
и социальное значение. Вместе с тем известно, что они способны дискредитировать в целом функцию
тазового дна, вызвать нарушения системы «шейка матки – тело матки – яичники» в связи с неизбежными изменениями кровоснабжения, иннервации, лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов [1, 6].
Методы консервативной остановки кровотечения – актуальная тема современного акушерства, так как по сравнению с радикальными оперативными методами они позволяют реализовать органосохраняющий подход. В 2007 г. Британским институтом акушерства и гинекологии была дана оценка эффективности следующим методам: эмболизация маточных артерий − 90,7%, баллонная тампонада − 84,0%, маточный компрессионный шов − 91,7%, перевязка внутренних подвздошных артерий − 84,6%. Как видно из представленной статистики, ни один из методов не дает максимальной гарантии эффективности, и всегда остается угроза потери органа. В результате предварительных исследований и анализа имеющегося опыта нам представился перспективным превентивный подход – установка баллона в полость матки не в разгар кровотечения, а профилактически, с учетом группы риска по развитию геморрагических осложнений.
В настоящее время мировое сообщество акушеров использует 3 модели баллонных катетеров. Из них 2 – приспособленные, заимствованные из других областей медицины − пищеводножелудочный (зонд Блэкмора) и урологический (Rusch) и только один – акушерский (Bacri) для остановки кровотечений при предлежании и низком расположении плаценты [1, 2, 7].
Оптимизировать методику тампонады матки в нашей стране удалось благодаря созданию баллонного катетера, который в первые минуты применения обеспечивает быструю остановку кровотечения, а в процессе дальнейшего нахождения в полости матки позволяет улавливать начальные признаки восстановления сократительной активности матки и в итоге обеспечить скорейший выход из состояния атонии матки [1]. Отечественный комплект позволяет создать минимальное внутрибаллонное давление, необходимое для остановки кровотечения и исключает насильственное перерастяжение
матки, сохраняя кровоснабжение миометрия. Методика позволяет выполнить индивидуальный подбор необходимого объема жидкости, а принцип сообщающихся сосудов с абсолютной точностью указывает на время удаления баллона из полости матки [7–9].
Цель исследования: улучшить исходы лечения послеродовых маточных гипотонических кровотечений на основе превентивного подхода.
Материал и методы исследования
На базе областного перинатального центра (Тюмень) в 2011 г. проведено проспективное когортное исследование, в которое вошла 51 женщина, перенесшая операцию кесарева сечения. Срок проведения исследования – май – июль 2011 г. Набор в группы I и II проводили последовательно, критерии включения: наличие показаний к операции кесарева сечения, отсутствие в анамнезе состояний и патологических процессов, непосредственно угрожающих жизни матери и ребенка.
В I группу вошли 25 женщин, которым превентивно, во время операции кесарева сечения после удаления плаценты до ушивания раны на матке, т.е. через гистеротомический разрез, применяли
технологию управляемой баллонной тампонады (УБТ) полости матки – устанавливали катетер
баллонный маточный акушерский. После окончания операции баллон наполняли физиологическим раствором. Продолжительность нахождения баллона в полости матки составляла от 1,5 до 2 ч, после чего его удаляли. Показания для превентивного применения УБТ при абдоминальном родоразрешении следующие: отягощенный геморрагический анамнез, преэклампсия, HELLP-синдром, предлежание плаценты, расположение плаценты в области рубца, врастание плаценты, антенатальное кровотечение, многоплодная беременность, крупный плод, многоводие, более 3 родов в анамнезе, 2 и более рубцов на матке, ожирение, затяжные роды.
II группу составили пациентки, удовлетворяющие тем же условиям, но без превентивной установки баллонного катетера в полость матки. Группы оказались сопоставимы по основным критериям: возрасту, месту жительства, паритету родов (табл. 1). Все полученные данные оценивали методами вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Excel (2000) на IBM PC
с вычислением t-критерия Стьюдента-Фишера. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
У женщин обеих групп имелись те или иные факторы риска развития послеродового акушерского
кровотечения. Из особенностей акушерского анамнеза можно отметить: медицинские аборты (34,6
и 40% в I и II группах соответственно), несостоявшийся аборт (32 и 34,6% в I и II группах соответственно), предшествующее данной беременности кесарево сечение (24 и 26,9% в I и II группах соответственно), неуспешный опыт применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) до наступления настоящей беременности (7,6 и 8% в I и II группах соответственно) что, безусловно, ставило перед медицинскими работниками особую задачу – спрогнозировать и предотвратить возможные осложнения.
Таблица 1. Основная характеристика пациенток, включенных в исследование.
Особенности соматического статуса пациенток складывались из ожирения, которое было диагностировано у каждой четвертой пациентки, вегетососудистой дистонии (24 и 26,9% в I и II груп-
пе соответственно), анемии, диагностированной в течение беременности у каждой второй еременной
(48 и 46,1% соответственно).
У 8 (32%) женщин I группы и у 7 (26,9%) II группы в процессе родовспоможения отмечено дородовое излитие околоплодных вод, при этом у 8 и 7,6% соответственно безводный период был длительным.
В каждой группе имелось по одной пациентке с двойней, у 8% в I группе и у 11,5% во II беременность наступила в результате ВРТ. Сроки родов в группах были одинаковыми и соответствовали 36,72±0,68 и 37,5±0,61 нед в I и II группах. В нашем исследовании не отмечено влияния состояния плода и его положения на исход родов. Все новорожденные родились живыми, имели среднюю массу при рождении в I группе 3019,48±211, во II – 3138,42±173 г, различия не достоверны (t=0,43). При оценке новорожденных по шкале Апгар различий не зарегистрировано, несмотря на то что в среднем каждый четвертый ребенок был недоношен (табл. 2).
Таблица 2. Особенности состояния и положения плода/новорожденного.
Гипотония матки – одно из наиболее тяжелых осложнений родов, являющееся причиной послеродовой кровопотери. В каждой из групп было по 2 женщины с данным осложнением, что составило соответственно 8 и 7,6%. Релапаротомии не потребовалось ни в одном случае. Средний объем кровопотери во время операции кесарева сечения в группах достоверно не отличался и составил 708,2±23 и 734,4 ±28 мл в I и II группах соответственно.
Послеродовых кровотечений в I группе не зарегистрировано. Во II группе у 2 (7,6%) пациенток отмечена кровопотеря в объеме более 1,5 л, что потребовало экстренной установки баллона в полость матки спустя 1,5–2 часа после окончания операции кесарева сечения. У 3 (11,5%) пациенток диагностирована кровопотеря до 1,5 л, что было купировано медикаментозными методами, скорригировано препаратами крови, из них у 2 женщин – выполнен поэтапный хирургический гемостаз (ПХГ). Гемотрансфузий в I группе не проводили, во II гемотрансфузия была выполнена 4 (15,3%) женщинам. Результаты лечения показали эффективность и перспективность предложенной нами технологии
(табл. 3).
Таблица 3. Результаты и некоторые лабораторные показатели пациенток, включенных
в исследование.
Средняя продолжительность реанимационного этапа лечения была достоверно короче в I группе (1,1±0,2 сут) по сравнению со II (2,4±0,3 сут, p<0,05, t=4,3). Число койко-дней у пациенток II группы составило 4,48±0,08 сут, что также достоверно больше, чем в I группе – 4,15±0,11 сут, (p<0,05, t=2,75). Это во многом было обусловлено развитием синдрома системной воспалительной реакции
после кровопотери, о чем свидетельствует наличие лейкоцитоза (отличия достоверны, p<0,05, t=3,0)
и достоверно более высокая концентрация фибриногена (отличия достоверны, p<0,05, t=4,25) при
схожих значениях уровня гемоглобина и МНО, что подчеркивает своевременность применения УБТ в
группе контроля.
Сравнение длительности антибактериальной терапии у нуждавшихся в ней пациенток показало, что во II группе она была достоверно больше – 4,03±0,21 сут против 3,0±0,23 (p<0,05, t=3,4). Известно, что время начала мероприятий по остановке кровотечения в акушерстве оказывает значительное влияние на исход лечения. Ряд исследователей доказали, что если мероприятия по остановке послеродового кровотечения начинать при кровопотере менее 500 мл, то число массивных кровотечений уменьшается (RR=0,30; 95% CI 0,11–0,83), а также снижается риск развития критических состояний и связанных с ним переводов родильниц в реанимацию или палату интенсивной терапии (RR=0,27; 95% CI 0,10–0,74) и хирургической остановки кровотечения (RR=0,20, 95% CI 0,02–1,89) [9]. В исследовании мы показали, что именно превентивный подход удовлетворяет этим требованиям.
Заключение
Предлагаемая технология УБТ снижает риск массивной акушерской кровопотери, сокращает продолжительность реанимационного этапа лечения, уменьшает расход препаратов крови и антибиотиков, позволяет улучшить результаты лечения женщин с акушерскими кровотечениями, обусловленными гипотонией матки, сохранив орган.
Безусловно, метод не прост, превентивный подход не может быть использован рутинно. Показанием
для применения метода превентивной УБТ полости матки должно быть наличие факторов риска
развития акушерской кровопотери, основанных на анамнезе жизни, акушерском анамнезе и истории
настоящей беременности.
