Использование современных низко- и микро- дозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) считается общепризнанной профилактикой рака эндометрия и рака яичников [1–4]. В связи с тем, что применение КОК ими- тирует изменения, происходящие при беременности, ряд авторов считает их прием полезным для малорожающих женщин [1, 5, 6]. Однако согласно другим данным, КОК могут оказывать негативное влияние на показатели иммунитета, метаболические процессы в печени и повышать риск развития онкопролиферативных заболеваний [7–10]. В частности, установлено, что у женщин, принимающих КОК, снижались показатели местного иммунитета влагалищного секрета и чаще развивался рак шейки матки [11, 12]. По мнению некоторых авторов [8], повышенная концентрация С-реактивного белка, фибриногена и церрулоплазмина в крови женщин, принимающих КОК, свидетельствует о прямом негативном влиянии данных препаратов на клетки печени.
Все вышеизложенное служит предпосылкой для проведения дальнейших исследований по изучению влияния современных КОК на показатели адаптивного и особенно врожденного иммунитета. В их числе – белки семейства макроглобулинов (ассоциированный с беременностью α2-гликопротеин – АБГ и α2-макроглобулин – МГ), а также цитокины (фактор некроза опухо- ли (ФНО)-α, интерлейкин (ИЛ)-6, γ-интерферон (ИФН) и др.). α2-макроглобулин является одним из основных регуляторных белков организма: ингибирует протеиназы, транспортирует гормоны и цитокины, взаимозависимо регулируя синтез последних, участвует в распознавании и презентации антигенов, регулирует апоптоз [13, 14]. Однако более интересен, в контексте данного исследования, его резервный аналог – АБГ, который также носит название белка «зоны беременности», или PZP. Синтез данного белка активируется при исчерпании резерва МГ, а также на фоне изменений эстрогенового профиля [15]. Обладая выраженными иммуносупрессивными свойствами, АБГ активнее всего проявляет себя при вынашивании беременности [13], а также при развитии эстрогензависимой онкопролиферации [16, 17]. Раннее было установлено, что прием высокодозированных препаратов КОК сопровождается резким увеличением содержания АБГ в крови [18], однако используемые в настоящее время оральные контрацептивы содержат на порядок меньшую концентрацию эстрогенов, и их влияние на АБГ и МГ не изучалось.
Материали методы исследования
Обследовано 175 женщин репродуктивного возраста, которые составили 2 группы сравнения. Первая из них была представлена практически здоровыми беременными женщинами в возрасте 23,5±1,5 года (n=151) в разные сроки гестации (I, II, III триместры), беременность, роды и послеродовый период у которых протекали без осложнений. Отклонений в стандартных клинико-лабораторных показателях крови и мочи у обследованных беременных на протяжении всего периода наблюдения нами не обнаруживалось, роды в сроке 38–40 недель закончились рождением здорового ребенка.
Вторая группа состояла из 24 небеременных здоровых женщин репродуктивного возраста (22,9±0,3 года), принимавших с контрацептивной целью микродозированные монофазные КОК. Данная группа была разделена на 2 подгруппы по типу гестагенового компонента в составе используемого препарата (20 мкг этинилэстрадиола +150 мкг дезогестрела – 12 человек, либо 20 мкг этинилэстрадиола +100 мкг левоноргестрела – 12 человек). Обследование проводилось в динамике: до приема КОК, через 3 мес, 6 мес и 9–12 мес от начала приема препаратов. Критерии включения в исследование: соматическое здоровье, отсутствие патологии при гинекологическом осмотре и обследовании молочных желез, отсутствие указаний на прием КОК в течение 1 года до момента исследования; наличие нормативных показателей биохимического исследования крови, а также цитологического исследования мазков с шейки матки. Критериями исключения были: наличие аутоиммунных, онкопролиферативных, а также хронических воспалительных заболеваний в анамнезе, поздний репродуктивный возраст (старше 29 лет), наличие 2 и более беременностей в анамнезе, исходно повышенный уровень АБГ в крови (более 0,025 г/л).
В качестве контрольной группы исследована сыворотка крови 54 практически здоровых небеременных женщин в возрасте 23,4±2,6 года, отобранных по результатам плановой диспансеризации. Все обследованные контрольной группы и групп сравнения подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Сывороточные уровни АБГ и МГ оценивали методом количественного ракетного низковольтного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических антисывороток против данных белков [19].
Концентрацию цитокинов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением коммерческих тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы для биостатистики InStat-II (Sigma, США). Для обработки полученных данных применялась парная t-статистика, а также анализ коррелятивных взаимосвязей по Пирсону. Параметры, приводимые в работе и таблицах: n-количество обследованных, M±m – среднестатистическое значение ± ошибка средней, p – достоверность различий (значимо ≤ 0,05), r – коэффициент корреляции.
Результаты исследования
Проведенное исследование позволило установить, что при физиологически протекающей беременности сывороточный уровень АБГ значимо повышался с ранних сроков гестации и оставался сопоставимым по уровню белка до конца беременности. При этом концентрация АБГ в крови повышалась у всех беременных, достигая максимума в III триместре (таблица).
Таблица. Сравнение концентрации белков семейства макроглобулинов и цитокинов в крови беременных женщин и небеременных, принимающих микродозированные КОК.
Прием микродозированных КОК, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола и различающихся по гестагенному компоненту, в течение 1 года не оказывал значимого влияния на содержание МГ вкрови (таблица). При этом сывороточный уровень АБГ в крови женщин, принимающих микродозированные КОК, статистически значимо повышался уже после трех месяцев приема, независимо от состава препарата. Однако выраженность подобных изменений различалась в зависимости от гестагенного компонента. У пациенток первой подгруппы, принимавших КОК, гестагенный компонент которых был представлен дезогестрелом, отмечено повышение АБГ после 3 месяцев приема препарата в 83% случаев и в среднем в 9 раз. Во второй подгруппе женщин, принимавших КОК, в состав которого входил левоноргестрел, только в 42% случаев отмечено значимое повышение сывороточного уровня белка и в среднем в 2 раза (таблица). Последующее наблюдение в динамике за женщинами с высоким уровнем АБГ выявило стабильную тенденцию к повышению сывороточной концентрации данного белка на протяжении всего периода приема контрацептива, содержащего 100 мкг левоноргестрела. Напротив, прием КОК, где в качестве гестагенного компонента был дезогестрел, сопровождался увеличением концентрации АБГ только в первые 6 мес контрацепции. В дальнейшем сывороточный уровень данного белка выходил на плато с тенденцией к некоторому снижению. Необходимо отметить, что в случае отсутствия повышения уровня АБГ в первые три месяца приема препаратов, дальнейший их прием не приводил к изменениям сывороточной концентрации белка.
Изучение содержания цитокинов в сыворотке крови обследованных выявило ряд различий у беременных женщин и пациенток, принимавших КОК (таблица). Так, применение КОК, содержащего дезогестрел, приводило к статистически значимому, прогрессивному снижению уровня ФНО-α: в 3 раза – через 3–6 мес приема препарата и в 12 раз – через год. Сывороточный уровень ИЛ-6 был подвержен такой же динамике: через 12 мес после начала приема КОК его уровень снижался в 17 раз по сравнению с исходными значениями. Использование КОК, содержащего левоноргестрел, не отражалось на сывороточном уровне изученных цитокинов в течение года наблюдений. Уровень ИФН-γ также оставался стабильным на фоне приема КОК, вне зависимости от их состава. Необходимо отметить, что вышеупомянутое снижение уровня цитокинов выявилось только при динамическом наблюдении, поскольку среднестатистический уровень (и до начала приема КОК, и после их отмены) не выходили за рамки референсных значений, рекомендованных для здоровых небеременных женщин.
Напротив, при физиологически протекающей беременности концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-α в крови возрастала у всех женщин к III триместру беременности, по сравнению с небеременными (в среднем в 40 и 13 раз соответственно). Содержание ИФН-γ в крови беременных женщин оставалось неизменным и не отличалось от контрольных показателей.
Таким образом, значительное повышение сывороточной концентрации иммуносупрессивного АБГ при физиологически протекающей беременности сопровождалось повышением уровня иммунорегуляторного МГ, а также провоспалительных ИЛ-6 и ФНО-α. В то же время при применении КОК в течение 1 года содержание АБГ в крови повышалось далеко не у всех женщин, участвующих в исследовании, зависело от типа гестагенного компонента КОК и изменялось на фоне сохраняющегося уровня МГ, а также неизменной, либо прогрессивно снижающейся концентрации провоспалительных цитокинов.
Обсуждение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что термин «имитация беременности» в определенной степени обоснован, так как на фоне приема небеременными женщинами КОК в крови повышается уровень белка беременности – АБГ. Возможно, именно с этим связаны некоторые субъективные жалобы на тошноту во время приема КОК, а также профилактические и лечебные эффекты у женщин, принимающих противозачаточные препараты. Однако повышение уровня данного белка наблюдается не у всех женщин, его содержание на фоне приема КОК не превышает показателей, соответствующих 10–12-недельному сроку беременности, а степень повышения уровня белка, по всей вероятности, определяется индивидуальной чувствительностью эстрогеновых рецеп- торов к компонентам препарата КОК.
Значительное повышение концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ФНО-α) в крови при беременности, по всей вероятности, связано с активацией их синтеза клетками амниона в околоплодной жидкости. Вследствие этого отсутствие значимых изменений в уровне данных цитокинов на фоне приема КОК небеременными женщинами вполне объяснимо, подобные различия просто не должны учитываться при оценке профилактического эффекта препаратов. Однако прогрессирующее снижение уровня ИЛ-6 и ФНО-α на фоне продолжающегося повышения концентрации иммуносупрессивного АБГ, выявленное нами в одной из подгрупп, принимающих КОК, несколько настораживает. В то же время отсутствие значимых изменений в содержании иммунорегуляторного МГ, а также ИФН-γ позволяет подтвердить мнение большинства исследователей о безопасности использования КОК по крайней мере в течение 1 года.
Не подвергая сомнению результаты, полученные многими авторами, об эффективности использования КОК с противозачаточной, лечебной и профилактической целью [1–4], хотелось бы обратить особое внимание на высокую индивидуальную вариабельность содержания АБГ на фоне применения препаратов. Мы полагаем, что выявленное в нашей работе существенное повышение концентрации данного белка беременности, обладающего иммуносупрессивными свойствами, в крови некоторых женщин, на фоне приема КОК, является фактором риска развития патологической пролиферации, особенно при многолетнем бесконтрольном приеме препаратов. Наибольший риск, на наш взгляд, имеет место в развитии такого эстрагензависимого онкопролиферативного заболевания, как рак молочной железы. Наши предположения согласуются с мнением ряда авторов о том, что применение КОК в течение длительного времени увеличивает риск возникновения именно этой патологии после 40–45 лет [20]. И, напротив, по результатам исследования обнаружилась группа женщин, у которых отсутствуют какие-либо изменения содержания АБГ и других показателей иммунитета на фоне приема КОК, что, безусловно, минимизирует риск развития патологической пролиферации у данной категории женщин. В этой связи мы рекомендуем определение уровня АБГ, а также ФНО-α и ИЛ-6 в крови небеременных женщин до назначения КОК и через 6–9 мес приема препаратов для оптимизации выбора препарата и повышения безопасности его применения. В частности, при значительном и прогрессирующем повышении концентрации АБГ в крови необходимо ограничить прием препаратов 9–12 мес, а затем рекомендовать либо перерыв в гормональной контрацепции, либо переход на препарат с другим гестагенным компонентом.
Выводы
1. При физиологически протекающей беременности сывороточное содержание ассоциированного с беременностью АБГ, провоспалительных цитоки- нов (ФНО-α и ИЛ-6), а также МГ увеличивается в сравнении с небеременными, максимально в 26, 13 и 40 и 1,6 раза соответственно.
2. Прием в течение 9–12 мес КОК, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола, сопровождается повышением уровня АБГ в крови (от 3 до 10 раз) у 42–83% женщин и зависит от типа гестагенного компонента в составе препаратов. При этом значительных изменений в показателях МГ и цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6 и ИФН-γ) нами не выявлено.
