Физиологически протекающая беременность и физиологические роды тесно связаны с адаптационными процессами в системе гемостаза, которые характеризуются определенными качественными изменениями в различных звеньях данной системы [1]. Она играет важную роль в поддержании оптимального функционирования маточно-плацентарного комплекса [2], ей принадлежит ведущая роль в обеспечении процессов нидации плодного яйца и имплантации на ранних сроках беременности [3]. Различные сдвиги в системе гемостаза во время беременности являются физиологическими и связаны с формированием маточно-плацентарного круга кровообращения. Уже на ранних этапах беременности отмечается повышение активности факторов свертывания (до 150–200%), снижение активности естественных ингибиторов свертывания крови, угнетение процессов фибринолиза и незначительное увеличение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов [4]. Эти изменения вместе с увеличением объема циркулирующей крови препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистого тромба, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Параллельно повышению концентрации фибриногена и активности внешнего пути коагуляции увеличивается и активность внутреннего механизма свертывания крови, что находит отражение в укорочении ряда параметров: активированного времени рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности, но несмотря на это, по мере ее прогрессирования повышается содержание в плазме основного фактора фибринолиза – плазминогена. Увеличение концентрации плазминогена возникает в результате снижения активности активаторов плазминогена. Снижение синтеза и высвобождения активаторов плазминогена приводит к снижению фибринолитической активности крови. Таким образом, основная функциональная направленность свертывающей системы крови ориентирована на поддержание оптимального уровня трансплацентарного обмена и профилактику возможных кровотечений во время беременности и родов, которая достигается усилением активности коагуляционного звена гемостаза [3, 5].
В последние годы для оценки состояния свертывающей системы крови в динамике физиологической беременности широкое распространение получила комплексная оценка гемостаза, включающая: определение АЧТВ, протромбинового времени (ПТВ), фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ), числа тромбоцитов, времени свертывания, уровня Д-димера. Определение уровня Д-димера в венозной крови женщин является одним из наиболее эффективных методов диагностики нарушений в системе гемостаза [3, 5]. Согласно данным литературы, Д-димер представляет собой продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба и состоящий из двух соединяющихся D фрагментов белка фибриногена, уровень которого постепенно возрастает и к моменту родов может превышать исходный показатель (в начале беременности) в 3–4 раза. Значительное (в 5–10 раз) повышение уровня Д-димера наблюдается у женщин с патологически протекающими беременностью и родами (невынашивание беременности, преэклампсия, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, плацентарная недостаточность с задержкой роста плода).
Особое звучание приобретает анализ гестационных процессов в зависимости от пола плода, поскольку этот фактор является генетически детерминированным и влияет на существование отличий в функционировании различных звеньев системы «мать-плацента-плод» [2, 6], а также определяет формирование структурного и функционального «следа» в организме матери в динамике беременности [7]. Данные литературы свидетельствуют, что для беременных, вынашивающих плоды мужского пола, характерна большая частота преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод, чем для беременных с плодами женского пола [8]. Беременные с плодами мужского пола имеют большую предрасположенность к преждевременному излитию околоплодных вод, вызванную наличием инфекционного агента, в то время как для женщин, вынашивающих девочек, характерны преждевременные роды, сопровождающиеся гипертензией [9, 10]. Хроническая фетоплацентарная недостаточность значительно чаще сопровождает течение беременностей с плодами мужского пола, чем женского, что может быть объяснено нарушением инвазии трофобласта в результате иммунного ответа со стороны материнского организма [11]. Хотя половая принадлежность плодов, по-видимому, может запускать различное течение внутриутробного периода и влиять на исходы беременности [8], точные механизмы этого явления остаются недостаточно изученными на сегодняшний день. В особой мере это касается системы крови беременных, которая является физиологическим и биохимическим «зеркалом» большинства функциональных процессов в женском организме.
Цель исследования: изучение особенностей свертывающей системы крови женщин на различных этапах физиологической беременности в зависимости от пола плода.
Материал и методы исследования
Была проведена ретроспективная оценка течения беременности 1842 женщин по индивидуальным картам, наблюдавшихся по программе «Акушерский мониторинг» в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии с 2010 по 2013 гг. Из них были отобраны 360 карт женщин с физиологическим течением беременности: 187 беременных с плодами мужского пола (I группа) и 173 – с плодами женского пола (II группа).
Критериями включения в группы были первобеременные, первородящие женщины с неосложненным течением беременности, отсутствием экстрагенитальной патологии, аномалий развития внутренних половых органов. Беременные после применения вспомогательных репродуктивных технологий, с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность, врожденные аномалии плода), проходившие лечение в амбулаторных или стационарных условиях, имевшие эндокринную патологию, из выборки были исключены. Все обследованные женщины принимали комплекс поливитаминов для беременных, содержавших одинаковое число микроэлементов и фолатов, что исключает возможность систематической ошибки при оценке степени влияния фактора «пол плода».
Средний возраст беременных с плодами мужского пола составил 24,87±0,63 года, а женского пола 25,21±0,33 года. В обеих группах обследования наступление менархе приходилось в основном на возраст 11–14 лет, со средней продолжительностью менструаций у женщин в I группе 5,23±0,22 дня, во II группе – 4,87±0,87 дня. Структура и частота перенесенной гинекологической заболеваемости в I и II группах достоверно не отличались. Особенностью течения беременности в III триместре во II группе явилось развитие анемии 1 степени (уровень гемоглобина 107–110 г/л) у 73% женщин на фоне физиологической гемодилюции, тогда как в I группе чаще регистрировалась пиелоэктазия правой почки беременных по данным ультразвуковой фетометрии при нормальной мочевыделительной функции почек и отсутствии патологических изменений в общем анализе мочи.
Учитывая юридические аспекты проведения научных исследований (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», от 29.12.1998), все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании, которое содержало всю доступную информацию о возможных осложнениях и их последствиях для здоровья женщины и плода, возникающих вследствие проводимого исследования или медицинских процедур. Протокол исследования и текст информированного согласия соответствуют этическим принципам, предъявляемым Хельсинской декларацией всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) (1964 г., дополнения – 1975, 1983, 1989, 2000 гг.); основам законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» (приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03, приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06); Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и одобрены этическим комитетом Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ России (Протокол № 1 от 20.12.2012).
Для оценки особенностей системы гемостаза у каждой беременной исследовали тромбиновое время (ТВ) и ПТВ (коагулометр ACL – 9000 (США, регистрационный №2002/656) с помощью тромбо-теста (Россия) и техпластин-теста (Россия). ПТИ рассчитывали по формуле: ТВ больного/ПТВ контрольной плазмы×k, где k – нормализованный коэффициент. МНО определяли, исходя из ПТИ и международного индекса чувствительности (МИЧ). Последовательность расчета: МНО=ПТИМИЧ. АЧТВ устанавливали на основании времени свертывания плазмы крови в условиях стандартизированной контактной фазы (эллаговой кислотой) и фосфолипидами (кефалином) процесса коагуляции в присутствии ионов кальция. Определение РФМК заключалось в появлении в плазме, содержащей РФМК, зерен фибрина после добавления к ней раствора фенантролина. Определение концентрации фибриногена проводили на основании определения времени свертывания разбавленной цитратной плазмы избытком тромбина. Уровень Д-димера определяли на анализаторе «Tecan Cunrise» (Австрия) с помощью набора «Technozym D-dimer ELISA» (Австрия). Пол плода устанавливали в процессе двумерного ультразвукового сканирования «Toshiba (Eccocee) SSA-340» Япония, регистрационный номер 294-05/152).
Результаты исследования
В процессе анализа показателей системы гемостаза было установлено достоверное увеличение уровня Д-димера у беременных с плодами мужского пола: во II триместре – на 32% (р=0,00001), в III триместре – на 24% (р=0,00001) (таблица). В рамках одного пола плода достоверное повышение уровня Д-димера к моменту родов у матерей девочек составило 40,2% (р=0,00001), у матерей мальчиков – 50,7% (р=0,00001) (таблица).
Показатели ПТВ также были статистически значимо выше у беременных с плодами мужского пола на всех этапах беременности, в связи с чем ПТИ был меньше, чем в случае альтернативного пола плода, что свидетельствует о более высокой скорости образования кровяного сгустка у матерей мальчиков (таблица).
Аналогичная зависимость выявлена и при анализе индекса РФМК: их уровень преобладал (р=0,00173) в случае мужского пола плода, но только во II триместре беременности (таблица). Выявлены также достоверные отличия в показателях МНО, отражающего соотношение реально существующего показателя свертывания с нормативно установленным, которые были характерны только для I триместра беременности: у матерей с плодами мужского пола уровень МНО был статистически значимо выше (р=0,00041) (таблица).
Достоверные отличия показателей тромбоцитов в зависимости от пола плода отмечались только в III триместре у беременных с плодами мужского пола: их значения был выше (р=0,00235) по сравнению с женщинами, вынашивающими плоды альтернативного пола.
С целью изучения интегративных внутрисистемных процессов в коагуляционном звене гемостаза, определения количества и качества внутри- и межсистемных вероятностных связей изучаемых функций, а также выявления степени напряжения регуляторных механизмов на различных этапах физиологической беременности с учетом полового диморфизма, был проведен корреляционный анализ показателей свертывающей системы. Установлено, что наибольшее число статистически значимых корреляций (средней силы (r>0,6) и сильных связей (r>0,8)) между различными показателями свертывающей системы выявлено у матерей девочек в I триместре, тогда как их наименьшее число – у беременных с плодами мужского пола (рис. 1), что свидетельствует о преобладании процессов интеграции в свертывающей системе на ранних этапах беременности в случае женского пола плода.
Во II триместре беременности было обнаружено увеличение числа корреляций у матерей мальчиков, что свидетельствовало об усилении интеграции отдельных звеньев системы гемостаза (рис. 2).
В III триместре беременности у матерей с плодами мужского пола продолжали нарастать процессы внутрисистемной интеграции показателей свертывающей системы. У матерей с плодами женского пола в III триместре беременности интеграционные процессы в системе гемостаза оставались на прежнем уровне (рис. 3).
Особый интерес в связи с проведенными исследованиями представляли исходы родов и состояние новорожденных в обследуемой выборке с учетом полового диморфизма. При оценке исходов беременности было установлено, что срочные роды чаще встречались у матерей девочек 93,2% (87,6% в случае альтернативного пола плода) (р=0,04162). Поскольку в выборку вошли женщины только с физиологическим течением беременности, преждевременные роды у них зарегистрированы не были; запоздалые роды были выявлены в 1,2% случаев у матерей мальчиков.
Частота развития быстрых родов в альтернативных по полу ребенка группах статистически значимо не отличалась (12,3 и 12,1%, р=0,0937). Стремительные роды значимо чаще обнаруживались у матерей девочек по сравнению с альтернативным полом плода (4,2 и 2,1% соответственно, р=0,02731). Через естественные родовые пути роды прошли у 95% матерей девочек и 93% матерей мальчиков (р=0,06308); частота обнаружения слабости родовой деятельности в обеих группах также достоверно не отличалась (3,4 и 3,8% соответственно, р=0,08752). Аналогичная зависимость выявлена и при анализе родоразрешения путем кесарева сечения (5,3 и 6,2% соответственно, р=0,07164). Нарушения сократительной функции матки в родах, способствовавшие формированию дискоординации родовой деятельности, статистически значимо чаще регистрировались у матерей девочек (15,2 и 9,3%, р=0,03728), в связи с чем в этой же группе женщин чаще выявлялась лохиометра и субинволюция матки (3,4 и 1,1% соответственно, р=0,04757). Травмы родовых путей чаще возникали у женщин с плодами мужского пола (75,2%) по сравнению с альтернативным полом плода (68,4%) (р=0,02547).
При оценке массы тела новорожденных наиболее высокие показатели в обследуемой выборке отмечались в группе матерей девочек. Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов была зарегистрирована у новорожденных мужского пола в 1,8 раза чаще.
Заключение
На различных этапах физиологической беременности у матерей мальчиков обнаружена более выраженная активность отдельных звеньев системы гемостаза, заключающаяся в статистически значимом преобладании показателей Д-димера, ПТВ, числа тромбоцитов, МНО по сравнению с альтернативным полом плода. Наиболее выраженная интеграция различных звеньев свертывающей системы в динамике физиологической беременности согласно результатам корреляционного анализа у матерей мальчиков отмечается по мере увеличения гестационного срока во II и III триместрах, тогда как у матерей девочек выявлена обратная зависимость. По-видимому, обнаруженные отличия обусловлены особенностями гормонального контроля и иммунологического ответа со стороны функциональной системы «мать-плацента-плод» при беременностях с альтернативным полом плода, однако данное предположение требует проведения дальнейших исследований.
