В 2008 году в мире наступило 208 млн беременностей, из них 102 млн завершились желанными рождениями и 33 млн – нежеланными рождениями, 41 млн – абортами и 31 млн – выкидышами. Глобальный показатель нежеланных беременностей (НБ) составил 55 на 1000 женщин в возрасте 15–44 лет, из которых 26% закончились абортом [1].
Предоставление современных контрацептивов 200 млн женщин, подвергающихся риску НБ в развивающихся странах, по оценкам экспертов позволит предотвратить 52 млн НБ ежегодно, сократить количество небезопасных абортов на 64% (25 млн в год), предотвратив при этом 1,5 млн материнских и детских смертей в год. Снижение болезней, связанных с беременностью, смогло бы сохранить 27 млн лет здоровой жизни, по цене всего 144 долларов в год на одну женщину [2].
История 19-летнего запрета абортов в России (с 1936 по 1955 гг.) демонстрирует трагические последствия такого решения cоветского правительства. После кратковременного роста числа рождений и снижения абортов, уже в 1937 г. количество последних стало возрастать, достигнув в 1939 г., по сведениям Е. Садвокасовой [3], 36,5 на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет, при этом до 98% из них были начаты вне лечебного учреждения. Примерно треть женщин с внебольничным абортом поступили в больницы с септическим состоянием. В структуре общей материнской смертности летальность от аборта составила 26% в 1935 г., а в 1940 г. – уже 51%. В начале 50-х гг. эта доля превысила 70%. В течение одного года до отмены постановления о запрещении абортов (1954 г.) погибли 5000 женщин (для сравнения: в 2012 г. – 36 женщин, причем от последствий абортов, выполненных в ранние сроки, материнская смертность не зарегистрирована).
В настоящее время профессиональное сообщество ученых и общественное мнение в развитых странах приняли как взрослую, так и подростковую сексуальность в качестве нормальных, закономерных явлений, которые не подлежат запрету, а нуждаются только в профессиональной помощи для избежания нежелательных и опасных последствий. Сексуальное просвещение стало главным фактором социальной политики и профессиональной помощи взрослым и подросткам, которое направлено на предупреждение нежелательных и опасных последствий рискованного сексуального поведения. Эта новая, пермиссивная (терпимая) стратегия оказалась значительно более эффективной, чем стратегия ограничений и запретов. Наиболее яркий пример результатов ее реализации демонстрируют скандинавские страны (Нидерланды). Так, еще в 1996 г. число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста в Нидерландах составляло 6,5, а в США – 22,9 [4].
Исследователи объясняют успех Нидерландов превосходной программой сексуального просвещения и тем, что социальная политика государства совпадает с личными установками населения.
НБ – это всегда (даже в условиях либерального законодательства) высокий риск небезопасного аборта и материнской смертности. Именно поэтому во всем мире борются не с абортами, а с НБ на основе современных стратегий репродуктивного выбора [5], которые направлены на повсеместную реализацию основных стратегических планов:
- А – применение методов плановой контрацепции;
- В – применение экстренной контрацепции;
- С – безопасное прерывание НБ.
То есть в идеале прерывание беременности должно выполняться лишь в случае контрацептивных неудач. Успешная реализация стратегии репродуктивного выбора и использование наиболее эффективных методов контрацепции будут способствовать окончательному переходу к современным способам регулирования рождаемости.
В мае 2014 г. в Лиссабоне (Португалия) состоялся очередной 13-й конгресс Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, на котором широко обсуждались вопросы современной контрацепции и перспективы ее развития. Ниже приводятся наиболее важные положения, затронутые в докладах ведущих мировых экспертов.
Плановая контрацепция. Среди современных методов плановой контрацепции выделены следующие основные направления:
- комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются безопасными и наиболее популярными средствами гормональной контрацепции – на сегодняшний день их используют 20–40% женщин фертильного возраста развитых стран;
- пролонгированные обратимые методы контрацепции (Long-Acting Reversible Contraception (LARC) отнесены экспертами к «топ-уровню» наиболее значимых методов, в общей характеристике которых отмечаются мотивация для долгосрочного использования, отсутствие необходимости в соблюдении правил использования со стороны пациентки и высокий уровень клинической и экономической эффективности; однако интенсивность их использования экспертами оценивается как недостаточная – менее 20%;
- многоцелевые профилактические технологии, предполагающие не только защиту от НБ, но и от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (в настоящее время эти средства находятся в стадии разработки), а пока из них доступен только презерватив, который рекомендуется использовать как дополнительный метод во всех случаях высокого риска ИППП; перспективным является также фемидом (женский презерватив), позволяющий женщинам контролировать ситуацию без участия мужчины;
- «зеленая» контрацепция предлагает исключить из гормональной контрацепции эстрогенный компонент и заменить искусственные материалы на натуральные в других средствах (включая упаковки) во избежание отрицательного влияния на окружающую среду; современные гестагенные рилизинг-системы, не содержащие эстрогенов, являются эффективными методами указанного направления, однако частота их использования не велика – 4–8%.
Частота и структура использования плановых методов контрацепции в современной популяции российских женщин была изучена в популяционном исследовании, выполненном в 2012 г. путем опроса 1007 респондентов в 7 Федеральных округах (кроме Северо-Кавказского) [6].
Используют контрацепцию (все методы) 85% женщин. Современными методами – гормональными и внутриматочными спиралями (ВМС) – пользуются 46% (из них гормональной контрацепцией – 35%, медьсодержащей ВМС (ВМС-Cu) – 11%), презервативами – 45%, естественными – 4% и традиционными – 5%. Два метода указали 38% опрошенных (без четкого указания на последовательное или одновременное использование) (см. рисунок).
Первые три места по популярности заняли презервативы – 45%, КОК – 30% и прерванный половой акт (ПА) – 23%. Редко используются левоноргестрел-содержащая ВМС (ВМС-ЛНГ) – 3%, вагинальное кольцо – 0,5%, имплантат, пластырь, инъекции – 1,0%.
По сравнению с исследованием «Родители и дети, мужчины и женщины» (РиДМиЖ) (2004, 2007 гг.) [7] отмечается увеличение пользователей презервативами (в 1,5 раза) и КОК (в 2 раза) при одновременном снижении количества используемых ВМС (в 1,8 раза). Календарный и традиционные методы стали не актуальны, но увеличилось число приверженцев прерванного ПА.
Женщины старшей возрастной группы (40–45 лет) предпочитают ВМС-Cu и пользуются ею в 2 раза чаще более молодых. Но и тех, кто не использует контрацептивы, в этом возрасте в 2 раза больше (24 против 12%). Женщины с высшим образованием применяют гормональную контрацепцию в 2 раза активнее, чем женщины с другим образованием (23 против 10% соответственно), но реже используют ВМС-Cu (6 против 12–17%) и ВМС-ЛНГ (1 против 4–5%).
Таким образом, в отличие от общепринятого мнения, исследование показало, что россиянки достаточно активно пользуются контрацепцией (85%), что выше среднемирового показателя (63%) и сопоставимо с показателями развитых стран (70–85%), максимальный из которых отмечен в Норвегии (88%) [8]. В том числе выявлен высокий показатель использования современных средств (46%), из которых 30% составляют КОК, что в 2,5 раза превышает официальные статистические показатели Минздрава России (2012 г.) [9] и сопоставимо с показателем европейских стран, где, как известно, КОК являются наиболее часто применяемым методом (20–40%, выше 40% – Нидерланды, Франция, Германия, Бельгия) [8]. Уровень использования ВМС (суммарно с медью и ЛНГ) составляет 14% и совпадает с данными Минздрава России (12,4%). Учет использования ВМС официальной статистикой в большей степени отражает реальную ситуацию, поскольку ВМС вводится врачом, а недоучет гормональной контрацепции свидетельствует об отсутствии визита к врачу перед началом их использования и совпадает с ответами респондентов – тех, кто хотел, но не смог получить консультацию врача по этому вопросу (60%) [6].
В то же время использование контрацепции россиянками имеет свои особенности. Так, около 70% женщин применяют методы, лежащие в зоне ответственности мужчин (презерватив и прерванный ПА); 68% – прекращают использование гормональной контрацепции (прежде всего КОК) в течение 1 года, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в США и Великобритании [10], в основном из-за побочных эффектов (23–42%), а продолжительность применения КОК составляет не более 6–7 месяцев; 71% – допускают ошибки в режиме приема КОК и других методов [11, 12], что приводит к снижению их эффективности и наступлению НБ. 52% женщин, обратившихся для ее прерывания, использовали контрацепцию, при этом наименее эффективными оказались презервативы – 20,4% и КОК – 17,5% [6]. Все исследователи отмечают исключительную эффективность LARC, связанную с отсутствием необходимости контроля со стороны пациенток [11, 12] и то, что высокая частота НБ связана с низкой приемлемостью и частой сменой методов контрацепции и может частично быть результатом относительно низкого использования LARC [13].
Таким образом, анализ применения средств контрацепции в настоящее время в России свидетельствует о его достаточно высоком уровне, но со своими специфическими особенностями, преодоление которых позволит увеличить приверженность и эффективность, а значит, снизить количество НБ.
Экстренная контрацепция. Эффективное средство, позволяющее свести к минимуму число непланируемых зачатий, все еще остается недостаточно использованным резервом в профилактике НБ.
Большинству респондентов (59%) известно о существовании средств, используемых при незащищенном ПА: 62% респондентов оказались осведомлены о них без подсказки и 80% – с подсказкой. ВМС-Cu в качестве такого средства называют 13% и 29% респондентов соответственно. Большинство из них понимают принцип действия экстренной контрацепции – 53–65% [6].
Сведений о частоте применения экстренной контрацепции в России нет, зарубежные исследователи отмечают крайне недостаточное использование ее – менее 1%. В то же время своевременное применение экстренной контрацепции могло бы предотвратить до 98% НБ при незащищенном ПА или неправильном использовании плановых методов.
Безопасность прерывания нежелательной беременности. Международные эксперты рассматривают ее по уровню материнской смертности (менее 1 случая на 100 000 вмешательств). С другой стороны, в России этот вопрос все еще остается спорным («безопасного аборта не бывает!») [14]. Возникает вопрос — почему? Ответ на него лежит в плоскости определения критериев безопасности. Для России, где аборты разрешены с 1920 г. и большинство из них выполняются в безопасных условиях, таким критерием является не материнская смертность, а уровень ранних и поздних осложнений, отягощающих прерывание беременности. При этом сформировалась «статистика», преувеличивающая вред здоровью, которую поддерживают средства массовой информации и сторонники Pro-life («За жизнь») – общественного движения, выступающего за запрет абортов.
Разграничивая морально-этические и медицинские аспекты этой проблемы, подчеркнем, что согласно Федеральному закону № 323 каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. При этом государство возложило на акушеров-гинекологов обязанность реализовать это право, а значит, с медицинской точки зрения, аборт должен быть не только безопасным для жизни, но и для репродуктивного здоровья женщины.
В связи с этим для российского здравоохранения на первый план выходит необходимость повышения качества медицинской помощи женщинам при прерывании беременности (в том числе по медицинским и социальным показаниям), путем замены устаревших методов на современные – вакуумную аспирацию, дилатацию и эвакуацию и медикаментозный аборт с минимальным уровнем осложнений [15].
Уровень безопасности абортов и качество медицинской помощи. Данное положение приобретает особую актуальность при прерывании беременности в поздние сроки (большинство летальных исходов – 38,9% в структуре материнской смертности после всех видов абортов, как и в прошлые годы, наступило после аборта по медицинским показаниям [9], что составило 56,4 на 100 000 вмешательств данного вида, что не отвечает критериям безопасности).
Показатель криминальных абортов характеризует доступность к получению медицинской помощи при НБ для некоторых категорий граждан. Так, в Москве в 2011 г. доля криминальных абортов среди всех прерываний беременности в 14 раз превысила показатель данного вида аборта по сравнению с общероссийским (1,01 против 0,07% соответственно), а самопроизвольных абортов – в 3 раза (50,2 против 17,8% соответственно), при том, что медицинских (легальных) абортов зарегистрировано в 2 раза меньше (37,0 против 74,3% соответственно). Максимальный вклад Москвы в общее количество криминальных абортов в 2011 г. составил 33,8% (246 случаев). На фоне других регионов выделяются еще 3 области: Тверская (27,8% – 202 случая), Новосибирская (8,3% – 60 случаев) и Хабаровский край (7,0% – 51 случай).
По мнению экспертов ВОЗ, именно «самоаборты или иные небезопасные аборты» [5] определяют риск возникновения тяжелых ранних осложнений и отдаленных последствий аборта, приводящих к длительным и стойким нарушениям репродуктивного здоровья.
Важные факторы, которые могут повлиять на риск развития осложнений при абортах, выполняемых в лечебных учреждениях, – срок беременности, вид анестезии, метод аборта, навыки и подготовка медицинского персонала [5]. Дилатация и кюретаж – потенциально опасный метод, имеет высокий риск травмы матки и внутренних органов, считается устаревшим и не используется в развитых странах с конца 60-х годов прошлого столетия. В то же время в нашей стране он является наиболее используемым (59% в структуре методов в 2012 г.) [9].
Ранние осложнения после аборта. После вакуум-аспирации частота ранних осложнений составляет 0,1–3,4%, а тяжелых осложнений, требующих госпитализации, – 0,1% [16]. После медикаментозного аборта частота ранних осложнений не превышает 0,2–7,3% [17]. Однако их использование в России значительно уступает развитым странам – в 32% применяется вакуум-аспирация и только в 8% – медикаментозный аборт. При этом имеется значительный региональный разброс, и по отдельным округам процент применения медикаментозного аборта значительно выше и достигает 20–30% (Брянская обл., г. Санкт-Петербург, Кемеровская, Тюменская обл.), и, напротив, на 53 территориях метод применяется реже, чем в целом по России (0,1% – в Калининградской области, 0,7% – в Москве). Для сравнения – во Франции и Бельгии доля медикаментозного аборта составляет 80%.
Отдаленные последствия абортов. Относительно поздних осложнений имеются отдельные публикации, свидетельствующие о наличии связи хирургического аборта с нарушением репродуктивной функции в будущем (при отсутствии доказательных данных в базе Кокрейна) [18]. В то же время в Руководстве ВОЗ (2012) [5], со ссылкой на первоисточник [19], и в обзоре RCOG (2009) [20] отмечено, что вакуум-аспирация не была связана с повышенным риском предлежания плаценты, преждевременных родов и низкой массой тела новорожденного (0,9; 95% ДИ: 0,6-1,5) [21–24]. При медикаментозном аборте не найдено увеличения риска внематочной беременности (1,04; 95% ДИ: 0,76-1,41), спонтанного аборта (0,87; 95% ДИ: 0,72-1,05), преждевременных родов (0,88; 95% ДИ: 0,66-1,18), низкого веса новорожденного (0,82; 95% ДИ: 0,61-1,11) [22].
Учитывая наличие возможной связи между дилатацией и кюретажем и высоким риском недонашивания и невынашивания последующих беременностей, в качестве их первичной профилактики рекомендуют ограничение повторных внутриматочных манипуляций (в том числе выскабливаний матки при лечебно-диагностических манипуляциях) [25], а также использование пролонгированных методов контрацепции [26], лучшим из которых для предупреждения повторной НБ признано введение ВМС [27].
В России распространено мнение о высокой частоте нарушений фертильности после аборта, в то же время статистически значимых данных о связи аборта с бесплодием не существует. Вторичное бесплодие возникает при внебольничных абортах, осложнившихся тяжелыми инфекциями или при ИППП (хламидийная и гонорейная инфекции, в меньшей степени — микоплазменная). Прерывание беременности в медицинском учреждении при отсутствии осложнений не приводит к утрате фертильности [5, 17, 28].
Последствия инфицированного аборта (вторичное бесплодие, диспареуния, тазовые боли, спонтанные аборты) возникают с той же частой, что и у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза, не связанных с процедурой прерывания беременности [29].
Риск восходящей инфекции непосредственно во время аборта, выполненного в лечебном учреждении, ничтожно мал – в пределах от 0,01 до 2,44% [20, 23, 24, 28]. В последнем наиболее крупном отечественном исследовании (10 249 наблюдений) частота эндометрита (морфологически подтвержденного) при кюретаже выявлена в 2,7% случаев, при вакуум-аспирации – в 0,9%, при медикаментозном аборте – в 0,5%, что совпадает с приведенными выше зарубежными данными [30].
Авторами особо подчеркивается, что наличие Chlamydia trachomatis до аборта повышает риск сальпингитов в 30 раз и эндометрита – в 4 раза. В целом присутствие Chlamydia trachomatis повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 9 раз [16, 31].
Связь рака молочной железы с абортом в настоящее время полностью опровергнута: мета-анализ 53 эпидемиологических исследований с участием 83 000 женщин в 16 странах не выявил данных, подтверждающих эту взаимосвязь с ОР=0,93 (95% ДИ: 0,89-0,96) [32].
Не выявлено также влияние мифепристона на лактацию и на ребенка, так как концентрация его в молоке очень низкая, особенно при приеме дозы 200 мг, в связи с чем кормление грудью может быть продолжено без перерывов [32].
Показатель частоты абортов (без самопроизвольных) на 1000 женщин 15–44 лет составил 28 в мире, 29 – в развивающихся странах, 24 – в развитых (в Европе, исключая страны Восточной Европы – 17), в США – 19 [1]. В России в том же 2008 г. этот показатель составлял 27,6, а в 2012 г. – 19,5 (за исключением самопроизвольных) [9], то есть достиг общеевропейского уровня, поэтому можно с уверенностью сказать, что в модели репродуктивного поведения российских женщин предупреждение беременности приходит на смену предупреждению нежелательного рождения.
Заключение
Повышение доступности и качества консультирования по вопросам репродуктивного выбора в нашей стране, увеличение частоты использования пролонгированных форм в плановом порядке и экстренной контрацепции в чрезвычайных ситуациях, позволит преодолеть такие явления, как предпочтение малоэффективных методов современным, низкую приверженность, частое нарушение режима использования, помогут повышению эффективности использования современных методов, а значит, позволят снизить количество НБ и их прерываний. Выполнение требований к безопасности медицинских абортов будет способствовать сохранению репродуктивного здоровья и успешной реализации репродуктивных планов, отложенных на будущее.
