Доступность технологий контроля репродукции является неотъемлемой характеристикой цивилизованного социума в настоящее время. Возможность планировать сроки рождения и число детей в семье позволяет женщине реализоваться во многих сферах реальной динамичной жизни (семья, образование, работа, общественная активность, увлечения, путешествия, др.). Создание условий для выбора наиболее приемлемого метода контрацепции является необходимым не только с точки зрения обеспечения права женщины на свободное решение вопроса о материнстве, но и в отношении многих прав человека в современном обществе, в том числе права на труд, образование, свободу собственного мнения и выбор паттерна социальных (включая половые) взаимоотношений и т.д. По данным информационного бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (июнь, 2020) [1], в мире проживают около 2 млрд женщин репродуктивного возраста (15–49 лет), из них более половины нуждаются в решении вопросов планирования семьи. Какие-либо средства контрацепции применяют 842 млн женщин из упомянутого контингента, но 270 млн не имеют доступа к контрацептивам [2, 3]. Около 40% беременностей ежегодно являются незапланированными, примерно половина из них заканчивается абортами [4].
Использование различных вариантов защиты от нежелательной беременности имеет серьезные медицинские и социодемографические аспекты. Сохранение репродуктивного здоровья женщин за счет уменьшения числа небезопасных, в том числе осложненных, прерываний нежелательных беременностей; существенное снижение рисков для здоровья подростков и женщин старшего репродуктивного возраста, а также при наличии соматических и гинекологических заболеваний вне зависимости от возрастного фактора; оптимальный перерыв между рождением детей, позволяющий снизить смертность среди новорожденных (на 45% при интервале между родами 2–3 года и на 60% при рождении детей с интервалом 4 года и более по сравнению с перерывами между беременностями менее 2 лет) [5]; защита от инфекций, передающихся половым путем, при использовании барьерных методов контрацепции, – все это важнейшие преимущества сознательного подхода к планированию беременности с использованием современных противозачаточных средств. Указанные аспекты применения методов контрацепции актуальны во всем мире. Контрацепция также может быть полезной и в других сферах, за пределами здравоохранения, от расширения прав и возможностей женщин по получению образования до обеспечения разумных темпов демографического роста и экономического развития в странах [1].
В Российской Федерации (2017 г.) проживают 35,1 млн женщин фертильного возраста (15–49 лет), что составляет 23,9% от общего числа жителей; значения данных показателей уменьшаются в динамике (соответственно: 2015 г. – 35,7 млн и 24,4%, 2016 г. – 35,4 млн и 24,2%) [6]. При снижении общей численности россиян (несмотря на миграционные потоки) здоровье, репродуктивные возможности каждой женщины соответствующего возраста становятся «золотым фондом» для воспроизводства населения нашей страны.
Число абортов в Российской Федерации неуклонно снижается, за последние 10 лет – почти в два раза: 2010 г. – 1 054 820, 2015 г. – 746 736, 2018 г. – 567 183. Данные стойкие тенденции нашли свое отражение в динамике такого общепринятого в мире относительного показателя, как число абортов на 1000 женщин фертильного возраста: 2010 г. – 28,2, 2015 г. – 21,0, 2018 г. – 14,7 [6]. В структуре артифициальных прерываний беременности существенно увеличилась доля безопасных медикаментозных абортов: 2010 г. – 3,7%, 2018 г. – 17,6%. Однако доля женщин в России, применяющих высокоэффективные обратимые методы контрацепции, в последнее десятилетие не изменилась. Гормональные контрацептивные средства используют 12,9% женщин репродуктивного возраста (2018 г.), внутриматочные средства (ВМС) – 10,0% (соответственно в 2010 г.: 12,6% и 12,8%) [6]. Снижение абортов при стабильно невысокой частоте применения высокоэффективных контрацептивов, вероятно, связано с тем, что все большее число женщин решают пролонгировать «случайные» беременности, что является позитивным для демографии, но не снимает медицинских проблем в связи с отсутствием планирования репродукции. Другая сторона сложившейся ситуации – предпочтение средне- и низкоэффективных противозачаточных методик при лояльном отношении к наступлению беременности в случае контрацептивной неудачи. Каждый же эпизод искусственного прерывания беременности отражает недостаточное и неэффективное применение современных противозачаточных средств.
Спектр контрацептивных возможностей в настоящее время чрезвычайно широк: оральные контрацептивы, инъекционные средства (в России не зарегистрированы инъекционные комбинированные контрацептивы), импланты, пластыри, влагалищные кольца, внутриматочные спирали, хирургические методы (женская и мужская стерилизация), барьерные и местные химические средства, методы естественного планирования беременности (календарный, оценка цервикальной слизи), прерванный половой акт, метод лактационной аменореи, экстренная контрацепция. В основе данных контрацептивных стратегий лежат разнообразные механизмы предупреждения нежелательной беременности, эффективность их также существенно различается.
Проведение консультирования по вопросам планирования семьи является обязательной профессиональной компетенцией любого акушера-гинеколога независимо от вида лечебно-профилактического учреждения, в котором работает специалист. В ряде стран соответствующее консультирование проводят врачи общей практики, акушерки, медсестры, фармацевты, прошедшие определенное обучение социальные работники. В нашей стране полноценную консультацию о контрацепции проводит врач-акушер-гинеколог. Безусловно, возможны профессиональные акценты данного вида работы: в родовспомогательном учреждении прежде всего обсуждаются вопросы послеродовой контрацепции, в отделении оперативной гинекологии актуален выбор методов с учетом объема и сроков оперативных вмешательств, рассматриваются возможности послеабортной контрацепции, особые нюансы защиты от непланируемой беременности учитываются у онкологических больных. Наиболее разносторонние сведения пациенткам предоставляют специалисты амбулаторного звена. В женских консультациях, поликлинических отделениях, частных клиниках и центрах вопрос о планировании беременности у женщин репродуктивного возраста должен быть обязательным пунктом сбора анамнеза независимо от цели визита пациентки. В зависимости от репродуктивных планов и текущего использования/неиспользования метода контрацепции соответствующая консультация может быть как краткой, сопровождающей решение вопросов, с которыми обратилась пациентка, так и более разносторонней, в ряде случаев требующей дополнительного времени.
Критическими элементами консультирования по вопросам контрацепции являются доступность, хорошее качество предоставляемой информации и помощи, недискриминация, конфиденциальность [7, 8]. Основной итог успешной консультации по вопросам планирования семьи – формирование свободного сознательного информированного выбора метода контрацепции с учетом многих индивидуальных особенностей пациентки.
При первичном консультировании специалист должен кратко, с использованием понятных пациентке терминов изложить основные характеристики существующих контрацептивных технологий. Необходимо исключить из дальнейшей беседы методы, которые пациентка категорически не приемлет (в силу собственных предубеждений/страхов, которые сохранились несмотря на предоставленные врачом сведения; в результате отрицательного личного контрацептивного опыта, по другим причинам). Дальнейшую беседу необходимо сфокусировать на методе/методах, к которым пациентка максимально расположена.
В современных условиях крайне важно учесть психосоциальные характеристики пациентки [9]. Жизненные приоритеты, отношение к деторождению, нюансы взаимоотношений с половым партнером (партнерами), особенности профессиональной деятельности, социальный статус, национальные традиции, взгляды на религию, психоэмоциональные характеристики – важные моменты для повышения эффективности консультирования наряду с дополнительными личными факторами. Учет данных индивидуальных аспектов позволяет прийти к выбору не только наиболее подходящего метода контрацепции, но и обратиться к наиболее приемлемому режиму, например, в рамках гормональной контрацепции.
Все более важным для современного консультанта, особенно в условиях регламентированного времени, становится владение коммуникативными навыками. Уважительное отношение к пациентке и ее взглядам на планирование беременности, умение четко, просто и конкретно формулировать информацию о контрацептивах, поощрение пациентки задавать вопросы, диалог с пациенткой, наконец, невербальные приемы («открытые» жесты, взгляд, поза консультанта, интонационные и мимические нюансы, т.д.) являются не менее важными, чем содержательная часть консультирования.
Окончательный выбор контрацептивного средства – это всегда решение пациентки. При этом в обязательном порядке метод должен быть безопасным для здоровья в соответствии с актуальной версией медицинских критериев приемлемости использования методов контрацепции (ВОЗ, 2015) [10].
Гормональная контрацепция (ГК) является современным, постоянно совершенствующимся методом предохранения от нежелательной беременности. Комбинированные гормональные средства – наиболее востребованные паттерны обратимой контрацепции. Все существующие комбинированные контрацептивы (КК), независимо от состава и режима использования, имеют сходный механизм контрацептивного действия – подавление овуляции за счет торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Дополнительными защитными механизмами являются отсутствие характерной для естественного менструального цикла фазовой трансформации эндометрия (сочетанный эстроген-прогестагенный эффект) и сгущение цервикальной слизи (за счет влияния прогестинового компонента КК). КК соответствуют одному из главных ожиданий пользовательниц – надежной защите от непланируемой беременности. Любые эстроген-гестагенные противозачаточные средства являются высокоэффективными контрацептивами с индексом Перля <1 (при корректном применении) [1, 10]. Практическое применение КК существенно отличается от идеального и во многом зависит от формы и режима использования противозачаточного средства [1, 10, 11].
В случае применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) невысокая мотивация соблюдения ежедневного режима (одна контрацептивная или плацебо (не содержащая половых стероидов) таблетка в день примерно в одно и то же время), недостаточные знания о правилах приема контрацептивных таблеток, дополнительные факторы, такие как рвота, диарея в течение 2–3 ч после попадания таблетки в желудочно-кишечный тракт, ряд лекарственных препаратов существенно снижают контрацептивную эффективность противозачаточных пилюль. По информации от самих пользовательниц, немалая их часть (около 50%) забывают принимать таблетку вообще или принимают таблетку позже необходимого времени (55%) [12]. Все эти факторы приводят к тому, что в реальной клинической практике КОК перестают быть высокоэффективным контрацептивным методом, и индекс Перля достигает 7–8 [1, 10].
Для снижения влияния «режимных» нарушений на эффективность КК необходимо информировать пациентку о других, кроме ежедневного, возможных режимах использования эстроген-гестагенных препаратов. Первичный выбор таблетированной формы противозачаточных средств большинством женщин связан в основном с удобством и привычкой с детства принимать различные лекарства преимущественно в виде пероральных образцов (таблетки/капсулы). Кроме того, немалая часть пациенток в нашей стране вообще не информирована о существовании и возможности использования других вариантов комбинированных противозачаточных средств, кроме таблеток. Получение знаний о еженедельном (контрацептивный пластырь) и ежемесячном (влагалищное кольцо НоваРинг) режимах использования КК расширяет возможности выбора пациентки. Женщины реже, чем в случае КОК, забывают своевременно приклеить/удалить пластырь (28–30%) («иногда или часто»); меньше всего эпизодов отмечают в отношении несвоевременного введения/удаления контрацептивного влагалищного кольца (КВК): только 16–18% (пользовательницы всегда указывали формулировку «иногда») [12].
Ежемесячный режим применения контрацептивного кольца НоваРинг особенно актуален для женщин с определенным укладом жизни, включающим частые командировки, путешествия, в том числе в разных часовых поясах, сменный режим работы с нарушением хронобиологических ритмов, когда принимать таблетку «один раз в день примерно в одно и то же время» просто не представляется возможным. Ряд пользовательниц ввиду огромной занятости, а также из-за неорганизованности, забывчивости, недостаточной ответственности (и других психосоциальных особенностей) просто не могут не пропускать контрацептивные таблетки. Для них ежемесячный режим применения влагалищной рилизинг-системы («одно кольцо на месяц») может являться чуть ли не единственной возможностью эффективно использовать КК. Выбор контрацептивного кольца повышает приверженность методу комбинированной контрацепции, снижает число контрацептивных неудач, повышает практическую эффективность эстроген-гестагенной контрацепции.
Подобные данные представлены в самом современном в специальной литературе обзоре López-Picado А. et al. (2017) [13], где авторы проанализировали эффективность и профиль побочных эффектов, а также соблюдение режима использования противозачаточного влагалищного кольца и комбинированных пероральных гормональных контрацептивов. После тщательного отбора и независимого контроля двумя (а в случае разногласий – тремя) экспертами в метаанализ для сравнения контрацептивной эффективности КВК и КОК в реальной клинической практике было включено 10 исследований, включавших 2406 женщин (КВК – n=1165; КОК – n=1241)). Было отмечено в два раза большее число событий наступления беременностей в группе КОК (11 и 22 беременности в группах соответственно) (Peto OR: 0,52; 95% CI: 0,26–1,04). Различия не достигали статистической значимости (p=0,06), но авторы отметили тенденцию к более высокой эффективности КВК в реальной клинической практике, чем КОК. Различия контрацептивной эффективности КВК и КОК, по мнению авторов, могут быть объяснены большей приверженностью соблюдению ежемесячного режима применения комбинированного влагалищного противозачаточного средства, чем ежедневного использования комбинированных гормональных таблеток.
Описанная тенденция более выраженной защиты от непланируемой беременности при реальном применении является важным преимуществом влагалищной рилизинг-системы НоваРинг. Особую значимость эта характеристика приобретает для определенных групп пользовательниц: у молодых девушек, у женщин старшего репродуктивного возраста, у женщин с соматическими и гинекологическими заболеваниями, при которых беременность опасна для здоровья.
Приверженность использованию гормонального контрацептива во многом определятся переносимостью препарата, что в большинстве случаев связано с наличием/отсутствием побочных эффектов. Побочные эффекты являются нежелательными событиями, не представляющими риска для здоровья и жизни, не требующими обязательной отмены препарата. Однако побочные эффекты вызывают дискомфорт, могут нарушать обычный жизненный уклад, качество жизни в целом и быть причиной отказа от продолжения применения контрацептивного средства. Безусловным ожиданием пользовательниц при выборе КК является отсутствие или минимум невыраженных, проходящих со временем побочных симптомов.
Важный момент комплаенса комбинированной контрацепции – отсутствие прорывных кровомазаний/кровотечений. При использовании пероральных гормональных таблеток, содержащих этинилэстрадиол (ЭЭ), «контроль условного цикла» (в случае комбинированной контрацепции нет естественного менструального цикла) зависит прежде всего от эстрогенного компонента в контрацептивной таблетке, а также от наличия каких-либо проявлений активности яичников (ввиду не всегда идеальной стабильности подавления фолликулогенеза из-за ежесуточных особенностей фармакокинетики этинилэстрадиола при использовании КОК). Наименьшее число межменструальных кровянистых выделений в случае правильного применения КОК наблюдают, когда доза ЭЭ в таблетке больше (30–35 мкг по сравнению с 20 мкг, 15 мкг и меньшим содержанием ЭЭ в одной таблетке). При выборе влагалищного контрацептивного кольца НоваРинг возможны опасения в отношении «контроля цикла» ввиду малой ежесуточной дозы ЭЭ (15 мкг ЭЭ в сутки). Однако эти опасения не имеют оснований.
Исследования многих лет демонстрируют сходные результаты в отношении оптимального контроля цикла при использовании влагалищного кольца НоваРинг [13–16]. При влагалищном пути введения контрацептивных стероидов, в отличие от перорального, отсутствуют всасывание в желудочно-кишечном тракте и метаболизм, связанный с первичным прохождением через печень. В результате при использовании КВК достигается стабильная, постоянная концентрация контрацептивных гормонов в крови, что обеспечивает предупреждение отслойки эндометрия и минимизирует/нивелирует межменструальные кровомазания/кровотечения [14].
Оптимальный контроль цикла при использовании контрацептивного кольца НоваРинг (каждое кольцо содержит 2,7 мг ЭЭ и 11,78 мг этоногестрела (ЭТГ); в сутки высвобождается 15 мкг ЭЭ/120 мкг ЭТГ) отмечен в сравнении с КОК, в том числе с дозой ЭЭ в контрацептивной таблетке, превышающей ежесуточную эстрогенную «нагрузку» при влагалищной гормональной контрацепции. Так, отмечено, что к концу года наблюдения у меньшего числа пациенток (на 25%) были прорывные кровотечения на фоне КВК (n=300), чем при использовании КОК (n=300) с двукратно большей суточной дозой ЭЭ (30 мкг/сутки), чем в кольце [15]. Fan G.S. et al. (2016) в сходных условиях исследования констатировали почти двукратное снижение эпизодов межменструальных кровомазаний/кровотечений (4,2%) в группе КВК (n=732) по сравнению со сходными событиями (7,9%) в группе КОК (n=214) [16].
López-Picado А. et al. (2017) [13] представили данные метаанализа результатов 8 исследований (2005–2015) (группа КВК – n=732; группа КОК – n=1017). В целом прорывные кровотечения/кровомазания значимо реже (p=0,009) имели место при использовании влагалищной контрацептивной рилизинг-системы по сравнению с КОК (Peto OR: 0,67; 95% CI 0,50–0,91). В отдельных наблюдениях отмечена разная степень уменьшения межменструальных кровомазаний/кровотечений при использовании НоваРинг по сравнению с различными КОК – на 25–80% [13]. В некоторых публикациях описано сохраняющееся преимущество в контроле цикла на фоне КВК по сравнению с КОК через 11–12 месяцев применения [16, 17], другие авторы указывают на сравнимое число дней межменструальных кровомазаний/кровотечений после четырех 90-дневных интервалов наблюдения [18]. Прорывные кровотечения – одна из наиболее частых и существенных причин прекращения приема комбинированных противозачаточных пилюль, причем уже в первые 3–6 месяцев. У женщин, которые использовали НоваРинг, отказов было гораздо меньше [14]. Лучшие показатели цикл-контроля на фоне КВК связаны с постоянным и стабильным уровнем гормонов в крови (в отличие от ежедневных колебаний при КОК), постоянным, стабильным подавлением фолликулогенеза [13, 14]. Таким образом, для существенного уменьшения межменструальных кровомазаний/кровотечений при влагалищной эстроген-гестагенной контрацепции главное значение имеет стабильная концентрация ЭЭ в крови, несмотря на минимальную ежесуточную дозу ЭЭ (15 мкг ЭЭ/сутки).
Превосходство влагалищного кольца НоваРинг над КОК в контроле цикла является существенным для всех женщин, но особенно привлекательно для пользовательниц, ведущих активный образ жизни, занимающихся спортом, часто бывающих в командировках и путешествиях, для молодых девушек, менее настроенных терпеть побочные эффекты даже непродолжительное время. Именно этим пациенткам наиболее удобен и ежемесячный режим применения влагалищной рилизинг-системы. Для молодых девушек еще крайне важна повышенная «скрытность» применения кольца (таблетки может кто-нибудь увидеть в сумочке, в косметичке, в ванной комнате и т.д.).
При использовании НоваРинг отмечено существенное, сходное с КОК, уменьшение менструальной кровопотери [14]; в двух исследованиях, включенных в Кохрановский обзор (2019), указаны сравнимые эффекты НоваРинг и КОК при тяжелых менструальных кровотечениях (подчеркнуто, что необходимы дополнительные наблюдения) [19–21]. Представлены данные о высокой терапевтической эффективности НоваРинг при идиопатической тазовой боли [22]. Приведенные результаты исследований должны быть корректно восприняты врачами-акушерами-гинекологами. В соответствии с инструкцией показание для использования НоваРинг – контрацепция. Дополнительные описанные исследователями эффекты не расширяют показания для назначения КВК, но могут быть положительным дополнением для некоторых пациенток.
Авторы отмечают меньшее число таких побочных эффектов, как тошнота и рвота при использовании НоваРинг в сравнении с КОК [19, 21–23]. В метаанализе 8 исследований López-Picado А. et al. (2017) [13] показали, что в группе КВК (n=1406) тошноту и/или рвоту регистрировали существенно реже (p=0,02), чем в группе КОК (n=1498) (Peto OR: 0,65; 95% CI 0,46–0,93). Вероятно, отсутствие всасывания в желудочно-кишечном тракте, а также стабильная и минимальная концентрация ЭЭ в крови могут объяснить минимизацию тошноты при использовании КВК. Опубликованы данные о меньшем числе случаев масталгии при использовании НоваРинг по сравнению с КОК [21]. Не выявлено различий в частоте головной боли в группах КВК и КОК [13, 14].
Наименьшая суточная концентрация ЭЭ в крови, минимизация системного эстрогенного влияния на организм в целом при использовании НоваРинг учитываются при выборе метода, когда нужна максимальная осторожность при применении эстроген-гестагенных препаратов. Так, уменьшение дозозависимого эстрогенного влияния на синтез ангиотензиногена в печени и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы актуально для пациенток, имеющих в анамнезе указания на гипертензию во время беременности (при наличии текущей нормотонии и возможности контролировать артериальное давление – II категория приемлемости для КК) [10]. Снижение возможного эстрогенного влияния на гепатобилиарную систему и отсутствие первичного метаболизма стероидных компонентов контрацептивного влагалищного кольца в печени создают предпочтения выбора этого средства для пациенток с бессимптомными заболеваниями желчного пузыря, с наличием в анамнезе холестаза, связанного с беременностью, при удаленном желчном пузыре (все состояния – II категория приемлемости для КК) [10]. Минимальное эстрогенное влияние на систему гемостаза актуально при наличии курения у женщин до 35 лет, при ожирении (II категория приемлемости для КК) [10]. Влагалищная рилизинг-система может являться средством выбора эстроген-гестагенной контрацепции после мальабсорбтивных процедур – операций, приводящих к снижению всасывания веществ в желудочно-кишечном тракте за счет укорочения длины тонкого кишечника (категория приемлемости III для КОК) [24]. Кольцо НоваРинг назначается с осторожностью при выборе комбинированных противозачаточных средств в случае хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) (состояния, относящиеся к категории приемлемости II/III для КК) [24], а также в случае повторяющихся эпизодов желудочно-кишечной дисфункции при других заболеваниях (хронический панкреатит, синдром раздраженной кишки, др.) (не представлено отдельных категорий приемлемости для КК) [10, 24].
В метаанализе Wang X. et al. (2019), включавшем результаты 12 исследований (303 340 участников), сообщено о связи между оральными контрацептивами и язвенным колитом [25]. Объединенное отношение шансов развития язвенного колита у пользователей оральных контрацептивов было 1,25 [95% CI 1,04–1,51; p=0,02]. Риск был значительным у текущих пользователей оральных контрацептивов (OR 1,49; 95% CI 1,12–1,96; p=0,005), тогда как применение оральных контрацептивов в прошлом не было значимо связано с развитием язвенного колита (OR 1,17; 95% CI 0,95–1,43; p=0,141) [25]. Возможно предположить минимальные подобные риски на фоне НоваРинг ввиду отсутствия контакта препарата с желудочно-кишечным трактом.
При использовании влагалищного контрацептивного кольца не выявлено клинически значимых изменений артериального давления, уровня глюкозы в крови, липидного профиля, антикоагулянтной активности [15]. Такие положительные характеристики обусловлены минимальным суточным влиянием ЭЭ и высоким индексом селективности этоногестрела (норстероид III поколения). Представленные данные указывают на благоприятный профиль безопасности использования влагалищного контрацептивного кольца, в чем заинтересованы все женщины, но данный аспект применения НоваРинг становится особенно значимым для женщин старшего репродуктивного возраста, когда повышается отягощенность соматическими заболеваниями. Кроме того, в более старшем возрасте становятся все более важны общие «защитные» эффекты эстроген-гестагенных контрацептивов (онкопротективные (снижение риска рака яичников и эндометрия, колоректального рака), профилактика нерегулярных тяжелых маточных кровотечений, остеопороза, снижение частоты выраженных климактерических проявлений, др.) [26].
При наличии знания о том, что влагалищное кольцо НоваРинг доступно в России, существуют определенные специфические барьеры для выбора этого средства контрацепции, несмотря на его преимущества. К таким препятствиям у пациенток относятся недостаточные знания анатомии женских гениталий (более актуально для молодых девушек), опасения самопроизвольной экспульсии кольца (особенно у рожавших женщин, в старшем репродуктивном возрасте, когда могут быть признаки опущения стенок влагалища, несостоятельности мышц тазового дна), опасения ощущения «инородного тела», изменения объема влагалищного отделяемого, отрицательного влияния на сексуальную жизнь, а также сомнения в освоении навыка «правильного» введения кольца.
Первые «барьеры» преодолеваются кратким информированием пациентки об особенностях анатомии женских гениталий, мышц тазового дна, надежности расположения кольца во влагалище, отсутствии ощущений инородного тела при глубоком введении кольца ввиду особенностей иннервации верхней и средней третей влагалища. Гинекологический осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование необходимы для оценки отсутствия выраженных девиаций половых органов, иных анатомических особенностей, препятствующих надежному «удержанию» кольца. Демонстрация наглядных изображений и образца кольца НоваРинг повышают доступность восприятия информации.
В обзоре Lete I. et al. (2013) указано, что в исследованиях не обнаружено никаких отрицательных цитологических и кольпоскопических изменений у пользователей КВК [27]. Отмечено увеличение количества лактобацилл при применении влагалищной контрацептивной рилизинг-системы [28]. В клинических исследованиях у пользователей НоваРинг не выявлено более высокой частоты кандидозных вагинитов, некоторые авторы отмечают более низкую частоту бактериального вагиноза. Примерно у 10% женщин наблюдали увеличение выделений из влагалища [27], однако оно было незначительным и не являлось патологическим процессом. Прилепская В.Н. и соавт. (2012) считают, что данное явление, вероятно, связано с локальным воздействием ЭЭ на эпителий экзо- и эндоцервикса [29]. Не существует препятствий для одновременного применения контрацептивного влагалищного кольца и других препаратов для вагинального применения [27].
В рамках Всероссийского исследовательского проекта была проанализирована информация от 1008 женщин, использовавших НоваРинг, в отношении сексуальной жизни. Не выявлено отрицательного, а также отмечено положительное влияние влагалищного контрацептивного кольца на женскую сексуальность у 78,5% участниц проекта. Большинство мужчин (71%), по результатам опроса, не ощущали кольцо во время половых актов, а те 23% партнеров, которые чувствовали кольцо, описывали ощущения как нейтральные (53%) или даже приятные (40%) [30].
Предоставив пациентке информацию об отсутствии отрицательного влияния НоваРинг на микробиоценоз влагалища и сексуальность, мы ликвидируем соответствующие страхи и сомнения потенциальных пользовательниц.
Введение влагалищного контрацептивного кольца осуществляется с помощью пальцев, не представляет трудностей, но женщины могут волноваться, справятся ли они. Возможной желаемой альтернативой введения кольца во влагалище является аппликатор. Приспособление состоит из цилиндра и поршня (похожи на пластиковый аппликатор для введения тампонов). НоваРинг нужно вставить в дистальный конец аппликатора, который затем вводят во влагалище. При нажатии на поршень кольцо оказывается в верхней части влагалища. Feldman R. et al. (2016) [31] оценили успешность/неудачи введения кольца (с помощью аппликатора и обычным способом), переносимость, профиль безопасности, частоту отказа от использования кольца в рандомизированном открытом двуцентровом перекрестном исследовании с двумя периодами и с активным контролем у здоровых небеременных женщин 18–45 лет. Участницы (n=164) были рандомизированы и разделены на две группы (n=83 (1) и n=81 (2)), в которых использовали пальцевой метод (1) и аппликатор (2), затем женщины в группах меняли методику введения влагалищного кольца. Завершили исследование 160 женщин, которые имели опыт обоих методов введения кольца. 42,7% участниц были нерожавшими, 25% женщин имели индекс массы тела >30 кг/м2.
Введение кольца во влагалище было успешным в 100% случаев при любом методе. Использование аппликатора не ассоциировалось с повышенным риском экспульсии кольца. Частота нежелательных явлений (небольшие вульвагинальные боли, тазовые боли, отделяемое из влагалища; мажущие кровянистые выделения через несколько дней после введения кольца, кратковременный приступ болей в промежности на следующий день после введения кольца) была небольшой (в целом 5,6% при пальцевом введении кольца и 9,8% при введении кольца с помощью аппликатора). Нежелательные явления были расценены в связи с использованием влагалищного кольца. В целом отмечена хорошая переносимость при введении вагинального кольца с помощью аппликатора, лишь в редких случаях пациентки отмечали легкий кратковременный дискомфорт [31]. Аппликатор вагинального кольца НоваРинг является хорошей альтернативой пальцевому методу введения контрацептивного влагалищного кольца и, несомненно, увеличит приверженность к выбору данного средства контрацепции.
Значение консультирования для выбора метода КК подчеркнуто в публикации о результатах Европейского исследования CHOICE, в ходе которого оценивали выбор комбинированных гормональных контрацептивов (таблетки, пластырь, кольцо) до и после консультаций по контрацепции в Австрии, Бельгии, Чехии и Словакии, Нидерландах, Польше, Швеции, Швейцарии, Израиле, России и Украине [32]. Из женщин (n=18 787), прошедших консультирование о контрацепции, 47% выбрали другой метод, чем первоначально планировали. Выбор КВК увеличился в целом почти в 4 раза: с 8% до 30% [33]. В такой же прогрессии – четырехкратно – увеличился выбор кольца в когортах в Италии (с 5,2 до 21,2%) [34], в Израиле (с 5% до 20%) [35]. Увеличение выбора контрацептивной влагалищной рилизинг-системы после консультирования отметили и другие исследователи.
Заключение
Консультирование оказывает значительное влияние на выбор женщинами комбинированной гормональной контрацепции и поощряет их рассмотреть альтернативные средства, помимо пероральных комбинированных контрацептивов.
Ежемесячный режим применения КВК НоваРинг имеет ряд преимуществ по сравнению с ежедневным приемом контрацептивных таблеток: стабильное выделение гормональных компонентов, минимальное системное влияние на организм (повышение профиля безопасности средства), отсутствие первичного метаболизма в печени, отсутствие взаимодействия с желудочно-кишечным трактом, малые риски нарушения режима использования кольца (более высокая эффективность в реальной клинической практике). Отсутствие отрицательного влияния на микробиоценоз влагалища, состояние слизистой влагалища и шейки матки, на сексуальную жизнь являются важными акцентами консультирования пациенток. Использование аппликатора НоваРинг может облегчить введение кольца во влагалище.
Приведенные результаты исследований показывают значимость полноценного структурированного консультирования, после проведения которого существенно увеличивается выбор влагалищного кольца НоваРинг. Кроме того, полученная информация позволяет женщинам с уверенностью использовать выбранный ими метод.
