Рак шейки матки представляет собой значительную причину заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Повышение доступности профилактических вакцин для предотвращения заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ), который этиологически вовлечен в патогенез этой неоплазии, вероятно, уменьшит частоту и тяжесть этого рака [2, 3]. Однако в настоящее время лечение рака шейки матки на ранних стадиях у молодых пациентов с сохранением фертильности остается важной проблемой в современной онкогинекологии. В последние годы необходимость проведения хирургического, но менее радикального лечения женщинам, пострадавшим от этого гинекологического злокачественного новообразования, которые хотят зачатия в будущем, привела к увеличению числа исследований, направленных на оценку потенциальных выгод и рисков, связанных с подходами, обеспечивающими сохранение фертильности [4, 5].
Согласно рекомендациям (NCCN, 2018), современным методом органосохраняющего лечения является радикальная трахелэктомия, проведение которой возможно больным раком шейки матки преинвазивной и малоинвазивных форм в репродуктивном возрасте, у которых имеется настоятельное желание сохранить репродуктивную функцию. При проведении органосохраняющего лечения важно понимать и соблюдать правила онкологической эффективности. В случае проведения радикальной трахелэктомии онкологическая эффективность сопоставима с тотальной гистерэктомией. Основоположниками органосохраняющего хирургического направления в онкогинекологии являются профессора Dargent (1987) и L. Ungar (1997), которые первыми провели данный вид оперативного вмешательства и представили свои исследования в публикациях [6]. При этом профессором Dargent описана методика радикальной трахелэктомии вагинальным доступом, а исследования профессора L. Ungar посвящены трансабдоминальному доступу при радикальной трахелэктомии. Суть радикальной трахелэктомии состоит в удалении шейки матки с окружающей клетчаткой, а также проведении полноценной тазовой лимфодиссекции. Формирование анастомоза между маткой и влагалищем обеспечивает сохранение менструальной и репродуктивной функций.
В настоящее время разработан целый ряд новых технологий, которые позволяют улучшить как онкологические, так и репродуктивные результаты после органосохраняющего лечения у больных раком шейки матки I стадии в репродуктивном возрасте [7, 8]. В связи с чем закономерно возник вопрос о целесообразности расширения показаний для проведения радикальной трахелэктомии в плане комплексного лечения у больных инвазивным раком шейки матки [9–11].
В данном наблюдении предлагается комбинация лечебных мероприятий, которая позволяет обеспечить функциональную сохранность матки и придатков у пациентки, страдающей раком шейки матки IБ стадии, нуждающейся в проведении комплексного лечения, т.е. в выполнении расширенной операции с последующим лучевым или химиолучевым воздействием на область малого таза. Основным техническим приемом явилась транспозиция матки с придатками, которая выполнялась в составе радикальной абдоминальной (или лапароскопической) трахелэктомии и позволила вывести маточно-овариальный комплекс из зоны лучевой нагрузки [12, 13]. По завершении лучевого лечения матку с придатками «вернули» в малый таз и сформировали маточно-влагалищный анастомоз при помощи имплантата из никелида титана [14].
Клиническое наблюдение
Представляем клинический пример проведения комплексного органосохраняющего лечения в объеме разработанного способа лечения у больной, страдающей раком шейки матки IБ2 стадии.
Пациентка Ю., 29 лет, поступила в онкологическую клинику НИИ онкологии Томского НИМЦ; при поступлении предъявляла жалобы на межменструальные кровянистые выделения из половых путей. При проведении клинико-лабораторного обследования выявлено: менархе в 14 лет, цикл стал регулярным через 2,5 года; длительность менструаций 4 дня, через 27 дней; менструации регулярные, умеренно болезненные, обильные. Гинекологический паритет больной: 2 беременности – 1 роды, 1 самопроизвольный выкидыш. В анамнезе у больной была эрозия шейки матки, проводилось консервативное лечение (криодеструкция). В течение 9 лет больная находилась на диспансерном наблюдении в женской консультации по месту жительства, посещала участкового врача-гинеколога с периодичностью 1 раз в 6–9 месяцев. В июне 2019 г. при очередном контрольном обследовании по результатам цитологии было получено заключение: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) III (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, HSIL), подозрение на опухолевые клетки. Далее была проведена электрохирургическая конизация шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое заключение № 52435-59/19: плоскоклеточный рак шейки матки без ороговения, умеренно дифференцированный с инвазией до 11 мм, с наличием лимфоваскулярной инвазии и распространением по цервикальному каналу до 8 мм. В соскобе из полости матки – железы эндометрия пролиферативного типа, в соскобе из цервикального канала – CIN III, единичные опухолевые клетки.
В онкологической клинике НИИ онкологии Томского НИМЦ проведено дообследование. По данным магнитно-резонансной томографии органов малого таза: матка нормальных размеров, в положении ретрофлексио, структура миометрия не изменена, полость не расширена, не деформирована. Шейка матки размерами 4,6×3,9 см, цервикальный канал незначительно расширен, сигнал от эндоцервикса однородный с наличием гипоинтенсивных по Т2 включений до 0,5–0,7 см, определяются кисты наботовых желез до 0,4 см в диаметре. Яичники структурно не изменены. При контрастном усилении определяется неоднородное повышение сигнала от стенок тела и шейки матки без четкой визуализации дополнительных узловых образований, повышение сигнала от лимфоузлов по ходу подвздошных сосудов справа до 0,5 см, слева до 0,7 см (по короткой оси). При осмотре в зеркалах выявлено увеличение шейки матки до 4,5 см, с единичными папиллярными разрастаниями по передней губе в области эндоцервикса, эпителий эрозирован, контактно кровоточит. Своды выражены хорошо, не инфильтрированы. Матка, придатки нормальных размеров, подвижность не нарушена, тракции безболезненные. При кольпоскопии выявлено: шейка матки цилиндрической формы, преимущественно с многослойным плоским эпителием; по передней губе, ближе к эндоцервиксу имеются участки, которые прокрашиваются в уксусно-белый цвет, а также большое количество открытых желез. Кроме того, отчетливо визуализируются атипии сосудов в виде разорванных и спутанных структур, с нарушенной структурой капилляров. Имеются многочисленные йод-негативные участки эпителия, при соприкосновении шпателя с эпителием отмечается выраженная кровоточивость. Для определения и оценки вирусной нагрузки ВПЧ использовалась количественная мультиплексная технология полимеразной цепной реакции, были выявлены 16, 18 типы ВПЧ с высокой вирусной нагрузкой. Опухолевый маркер SCC в сыворотке крови составил 1,4 нг/мл.
Был проведен консилиум и принято решение о целесообразности дообследования в виде позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ КТ). В июле 2019 г. было проведено ПЭТ КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ); заключение: в шейке матки диффузное повышение метаболизма радиофармацевтического препарата (ФДГ-позитивный злокачественный процесс).
С учетом полученных данных результатов исследований, настоятельной просьбы пациентки о сохранении репродуктивной функции, было принято решение о целесообразности органосохраняющего комплексного лечения по радикальной программе: 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии по схеме: гемзар+цисплатин; хирургическое органосохраняющее лечение – радикальная трахелэктомия с транспозицией матки в параумбиликальную область; последующий курс лучевой терапии на область малого таза и пути лимфооттока по радикальной программе и реконструктивно-пластический этап хирургического лечения – релапаротомия, ретранспозиция матки с наложением маточно-влагалищного анастомоза с использованием имплантата из никелида титана.
С учетом запланированного объема лечения на первом этапе больной было проведено 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии по схеме: гемзар+цисплатин, которые пациентка перенесла удовлетворительно. Эффект химиотерапии оценивался как частичная регрессия. Кроме того, с целью временного выключения менструальной функции на период лечения больной были назначены инъекции препарата «Люкрин-депо» 1 раз в месяц.
Хирургическое лечение в объеме радикальной трахелэктомии проводилось трансабдоминальным доступом в литотомической позиции в условиях общего комбинированного обезболивания с применением миорелаксантов. Осмотр малого таза и брюшной области показал, что пациентка имела умеренно выраженный спаечный процесс в области придатков. Первым этапом была проведена мобилизация матки с пересечением круглых связок и вскрытием лимфоваскулярных пространств: пузырно-влагалищное, паравезикальные пространства (медиальное и латеральное), параректальные пространства (медиальное – Okabayashi, латеральное – Latzko, прямокишечно-влагалищное). Вторым этапом проводились определение, выделение и иссечение сторожевых лимфатических узлов с использованием гамма-сканера Gamma Finder II (США). При этом использовался новый инновационный радиофармпрепарат «Алотех» 99mТс-Al2O3 в общей дозе 80 MBq (0,4 мл), введенный накануне в околошеечное пространство.
Выявленные с помощью гамма-сканера сторожевые лимфатические узлы маркировались и направлялись на срочное экспресс-морфологическое исследование. Далее пациентке была проведена тазовая лимфодиссекция в полном объеме в пределах стандартных границ; весь материал также был направлен на морфологическое исследование. Мы сочли целесообразным определение сторожевых лимфатических узлов в данном клиническом случае для улучшения точности диагностики микрометастазов в лимфоузлах. Интраоперационно было получено морфологическое заключение: мтс-позитивные лимфатические узлы не обнаружены, что позволило нам продолжить хирургическое лечение в запланированном объеме. Далее было проведено туннелирование мочеточников, пересечение маточных артерий и отсечение матки на уровне нижнего сегмента, влагалища – на уровне верхней трети. Проведено срочное морфологическое исследование по линии резекции, данных за наличие опухолевых клеток не получено.
Следующим этапом оперативного вмешательства было ушивание влагалища наглухо. Артерии и вены воронко-тазовых связок были выделены с обеих сторон максимально «высоко», до уровня их отхождения от магистральных коллекторов поясничной области (аорта и нижняя полая вена, почечные сосуды) и транспозированы в область мезогастрия в целях исключения лучевого повреждения отдельными швами (рис. 1).
Стома у пациентки не накладывалась в связи с исключением менструальной функции путем приема препарата группы агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона («Люкрин-депо»).
Следующим этапом пациентка получила курс сочетанной лучевой терапии в стандартном режиме (дистанционная лучевая терапия СОД 46 Гр, внутриполостная лучевая терапия СОД 50 Гр) по радикальной программе. Курс лучевой терапии пациентка перенесла удовлетворительно.
Через 3 недели после окончания курса сочетанной лучевой терапии больной был проведен реконструктивно-пластический этап. Произведена релапаротомия, ретранспозиция матки, наложение маточно-влагалищного анастомоза. На зону анастомоза был установлен имплантат из металлокерамического трикотажа с памятью формы из никелида титана толщиной 80 мкм, который характеризуется сверхэластичным поведением и высокой коррозионной стойкостью в биологических жидкостях. За счет этих свойств возможно укрепление маточно-влагалищного анастомоза и нижнего сегмента матки. Дополнительно фиксирован отдельными нитями из никелида титана по периметру (рис. 2).
В послеоперационном периоде осложнения не наблюдались, швы были сняты на 5–6-е сутки. Осмотр зоны анастомоза патологических особенностей не выявил.
Плановое гистологическое заключение послеоперационного материала было получено на 10-е сутки: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки, умеренно дифференцированный с инвазией 9 мм, по цервикальному каналу 2,3 см, выраженный цервицит в стадии умеренного обострения, по линии резекции – без атипии, без опухолевых эмболов. В лимфатических узлах синусовый гистиоцитоз, данных за метастазы нет. В послеоперационном периоде при проведении ультразвукового исследования органов малого таза патологии выявлено не было, картина соответствовала объему проведенного хирургического лечения.
Динамическое наблюдение пациентка осуществляет на базе Томского НИИ онкологии; контрольное обследование проводится 1 раз в 3 месяца. В настоящее время прошло 10 месяцев с момента завершения лечения, рецидив опухолевого процесса не выявлен. С учетом полученной удовлетворительной онкологической эффективности планируется проведение консультации врача-репродуктолога с целью определения дальнейшей тактики ведения больной. Нами был проведен сравнительный анализ менструальной функции и гормонального статуса перед лечением и через 10 месяцев после проведения органосохраняющего комбинированного лечения. У пациентки отмечалось полное восстановление менструальной функции в течение 3 месяцев: продолжительность менструального цикла после проведенного комплексного лечения составила 26±2,4 дня. Продолжительность менструации после лечения составила 4,5±1,1 дня. Исследование гормонального статуса показало практически полное восстановление исходного уровня к моменту контрольного обследования: уровень лютеинизирующего гормона был идентичным до и после операции, уровень фолликулостимулирующего гормона был несколько ниже после операции в сравнении с предоперационным уровнем. Показатели остальных стероидных гормонов не отличались от исходных и соответствовали возрастной норме.
Данное клиническое наблюдение показывает достаточно большие перспективы совершенствования органосохраняющего лечения в онкогинекологии, при этом актуальность практического применения предложенных медицинских технологий не вызывает сомнений [4]. На основании уже известных опубликованных исследований и результатов нашей работы можно однозначно сделать вывод о необходимости тесной консолидации врачей акушеров-гинекологов, онкологов и репродуктологов для решения вопросов о способах достижения и вынашивания беременности [14].
Заключение
Таким образом, данный клинический пример показал возможность успешного проведения органосохраняющего хирургического лечения в составе комплексного лечения по радикальной программе у больной раком шейки матки IБ стадии репродуктивного возраста.
