По оценкам GLOBOCAN, за 2020 г. в мире зарегистрировано около 604 тыс. новых случаев и 342 тыс. смертей от рака шейки матки (РШМ). В России в 2020 г. заболеваемость РШМ составила 128,1 случаев на 100 тыс. населения [1]. Неуклонный рост заболеваемости РШМ и большой процент впервые выявленных опухолей на поздних стадиях объясняет необходимость разработки новых алгоритмов обследования и ведения пациенток при РШМ.
По рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) стадирование РШМ проводится по классификациям Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) (2018) и Международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM) (8-е издание, 2016). Современная инструментальная диагностика дает возможность объективно оценивать распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе. Это позволяет использовать методы лучевой диагностики в качестве инструмента для клинического стадированиия, что подтверждают международные исследования, повлиявшие на пересмотр классификаций РШМ.
По-прежнему, клиническая оценка новообразования – основа классификации FIGO. Прежняя редакция не учитывала состояние лимфатических узлов (ЛУ). В классификации FIGO 2018 лучевая диагностика приобретает значимость наряду с гистологическим исследованием [2]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), обладая высокой пространственной и тканевой визуализацией, позволяет с высокой точностью определять изменения, выявляемые при патоморфологическом исследовании. Понимание корреляции визуализационных и патоморфологических критериев способствовало изменению рекомендаций Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) [2]. ESUR определяет МРТ, как метод выбора для неинвазивной оценки местной распространенности РШМ [3].
Обновление классификации FIGO и рекомендаций ESUR способствуют повышению клинической эффективности диагностического алгоритма, что в свою очередь создает основу реализации персонифицированного подхода при РШМ.
Часть I: Обзор систем стадирования рака шейки матки
Обзор классификаций FIGO 2009/2018, TNM 2016 обобщен в таблице 1.
Стадия I
Стадия I (IA и IB) характеризует опухоль в пределах шейки матки; стадия IA – микроинвазия; IB – образование, видимое при клиническом и лучевом обследовании.
Нововведение системы FIGO 2018 – дополнительное разделение стадии IB на 3 подгруппы по признаку максимального размера первичной опухоли: IB1 (≤ 2 см), IB2 (> 2 см и ≤ 4 см) и IB3 (> 4 см) [4]. При IB1 возможно применение органосохраняющего лечения, IB2 и IB3 подразумевают неоадъювантную химиотерапию и радикальное хирургическое лечение или химиолучевую терапию (ХЛТ) [5, 6].
Стадия II
Стадия II сохранена без изменений. К IIA относят опухоли в пределах верхней и средней третей влагалища без параметриальной инфильтрации. Стадию IIA подразделяют на IIA1 (≤4 см) и IIA2 (>4 см) по наибольшему размеру первичной опухоли [7]. Параметриальная инвазия соответствует стадии IIB.
Стадия III
Стадия III представляет собой инвазию в нижнюю треть влагалища (IIIA), стенки таза и/или явления гидронефроза/нефункционирующей почки (IIIB), метастазы в ЛУ тазовой (IIIC1) и/или парааортальной групп (IIIC2) [3].
Учет состояния ЛУ (стадия IIIC) упрощает выбор тактики лечения [7, 8]. Индексы «r» или «p» уточняют способ оценки ЛУ. IIIC1r – при визуализации или IIIC1p в случае морфологического подтверждения. Метод исследования должен быть отражен в медицинской документации. Высокая информативность визуализации позволяет делать предварительные выводы о метастазах в ЛУ [7].
Стадия IV
Стадия IV классификации FIGO 2018 подразделяется на IVA и IVB. IVA – распространение опухоли на прилежащие органы, в т.ч. инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки. IVB – отдаленные метастазы за пределы ЛУ тазовой и парааортальной групп [3]. Метастазы в яичник не влияют на выбор стадии.
Основные критерии обновленной оптимизированной системы стадирования РШМ FIGO 2018 представлены на рис. 1 [2].
Часть II: Руководство ESUR
Обновленное руководство ESUR определяет стандарт МР-исследования (табл. 2, 3). Показания к МРТ органов малого таза сохраняются без изменений. Подготовка к исследованиям освещена в ряде материалов ESUR.
Внутриполостное контрастирование с введением геля в полость влагалища повышает информативность в оценке инвазии стенок влагалища [3]. Т2-гиперинтенсивный гель для ультразвуковых исследований позволяет расправить своды и стенки влагалища, определив границы опухолевой инвазии.
Комбинация Т2-ВИ и ДВИ является основой современного протокола МР-исследования при РШМ. Для оценки опухоли используется двумерная (2D) и трехмерная (3D) Т2-визуализация. 2D режим более четко дифференцирует границы новообразования [9]. Параллельная интерпретация МР-изображений возможна при совпадении плоскости и толщины среза [10]. Стандартные ДВИ могут быть дополнены rFOV-ДВИ, обладающими высоким пространственным разрешением и меньшим количеством искажений, rFOV-ДВИ является дополнением ДВИ при визуализации ЛУ и опухолей области малого таза. ESUR рекомендует минимум два значения b-фактора при ДВИ (низкое b – 0–50 c/мм² и высокое – 800–1000 с/мм²) [11].
Часть III: Роль лучевой диагностики при первичном стадировании рака шейки матки
Высокое тканевое разрешение МРТ определяет информативность при оценке опухолевого распространения в области малого таза [12, 13]. Для опухолевой ткани характерна промежуточная интенсивность сигнала (ИС) на Т2-ВИ, повышенная на ДВИ и низкая на картах измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) (рис. 2, 3) [3].
Первичное стадирование основано на Т2-ВИ в трех плоскостях. Срезы по короткой оси шейки матки локализуют опухолевый процесс и инвазию в параметрии (рис. 4, 5) [14]. Косые сагиттальные и аксиальные срезы позволяют оценить расстояние от опухоли до внутреннего маточного зева [15]. Параметриальная инвазия и расстояние до внутреннего маточного зева – критерии выбора органосохраняющего лечения [16, 17].
Сохранение слоя низкой ИС от фиброзного кольца стромы шейки матки на Т2-ВИ исключает инвазию в параметрии. Инвазивный рост опухоли в параметральную клетчатку подразумевает наличие узла или инфильтрата с вовлечением сосудов (рис. 6). [18] Применение МРТ с напряженностью магнитного поля 3 Тл, ДВИ, прием спазмолитических средств способствуют повышению информативности в оценке параметриальной инвазии; контрастное усиление не влияет на диагностическую ценность метода [3, 10].
Основным критерием, используемым для оценки состояния ЛУ при диагностике лимфогенного метастазирования при МРТ и компьютерной томографии (КТ) является увеличение размера ≥1,0 см по короткой оси. При ЛУ размерами менее 0,8 см, чувствительность метода может быть повышена за счет оценки структуры [13]. На ДВИ с высоким b-фактором для ЛУ характерна высокая ИС. Отсутствие различий в значениях ИКД интактных и метастатических ЛУ ограничивают возможности метода [19]. Согласно ряду исследований, ДКУ является необязательным при первичном стадировании РШМ [20].
Часть IV: Лучевая диагностика в оценке ответа на противоопухолевое лечение
Ответ на терапию определяет тактику дальнейшего лечения и прогноз заболевания. Дифференциальная диагностика изменений после ХЛТ, остаточной опухоли и рецидива имеет первостепенное значение. Лучевая диагностика на каждом этапе решает конкретные задачи.
МРТ до начала лечения определяет объемы лучевой терапии. Исследование в процессе ХЛТ позволяет оценить объем остаточной опухоли [3]. Высокая ИС может сохраняться до 6 месяцев после ХЛТ и соответствовать отеку, воспалению и некрозу, что затрудняет дифференцировку выявленных изменений с остаточной опухолью. Восстановление сигнала от стромы шейки матки до уровня низкой ИС на Т2-ВИ свидетельствует о полном ответе на терапию (рис. 7) [21].
Значения ИКД в ряде работ рассматриваются, как предикторы рецидива и выживаемости. Высокая ИС на ДВИ и низкая на картах ИКД характерна для остаточной опухоли [20, 22]. Низкие значения ИКД до и после противоопухолевой терапии (низкая ΔИКД) связаны с худшим прогнозом [23, 24]. Снижение перфузии по результатам ДКУ свидетельствует о низком ответе на ХЛТ [25–31].
Клиническое применение ДВИ и ДКУ является вспомогательным, однако МРТ позволяет влиять на выбор тактики противоопухолевого лечения с возможностью ее коррекции.
Часть V: Лучевая диагностика в выявлении рецидива рака шейки матки
Возможность возобновления опухолевого роста спустя 6 месяцев после регрессии первичного очага требует строгого динамического контроля с целью раннего выявления прогрессирования процесса. Возможности лечения рецидивов РШМ ограничены. На ранних этапах рецидивные опухоли могут не иметь патогномоничных клинических проявлений, поэтому с целью своевременной диагностики в алгоритм обследования больных РШМ, прошедших специализированное противоопухолевое лечения должны быть включены такие современные методы исследования как МРТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ.
ESUR рекомендует проводить МРТ органов малого таза через 3–6 месяцев после ХЛТ. После органосохраняющего лечения МРТ проводится через 6 месяцев и далее по показаниям [3]. Изменения после ХЛТ усложняют интерпретацию МРТ. Рецидив опухоли отличается от изменений на фоне терапии и характеризуется промежуточной ИС на Т2-ВИ. Высокая ИС на ДВИ и низкая на картах ИКД позволяет заподозрить рецидив опухоли [22]. Остаточная опухоль при РШМ также ассоциирована с повышением ИС на ДКУ [3].
Часть VI: Перспективы лучевой диагностики рака шейки матки
Стандарты оказания онкологической помощи пациентам непрерывно развиваются. Совершенствование методов визуализации во многом способствует таким изменениям. В последнее время наибольшее внимание уделяется гибридным технологиям и радиомике, открывающим новые возможности визуализации в онкологии.
Функциональные методики имеют большое значение в диагностике онкопатологии. Анатомическая и функциональная визуализации в единой системе интерпретации дополняют друг друга, повышая информативность метода. Гибридные технологии, к которым относятся ПЭТ/КТ и ПЭТ/МРТ с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), успешно применяются в диагностике РШМ, несмотря на ограничение их доступности. ФДГ-ПЭТ/КТ применяется для первичного стадирования, оценки ЛУ, отдаленных метастазов, мониторинга ответа на терапию и выявления рецидива [32]. Гибридные методы позволяют индивидуализировать программу проведения лучевой терапии, в случае наличия показаний для ее продолжения [23].
Одним из перспективных направлений в онкологии является радиомика. Радиомный подход изменил взгляды на интерпретацию медицинских изображений. Анализ технических характеристик изображения позволяет применять их клинически. Радиомика реализует принципы прецизионной медицины через лучевую диагностику. Источником радиомных маркеров становятся также клинические, патоморфологические, генетические исследования [33]. Радиомный анализ РШМ исследуется по ряду направлений и модальностей – МРТ (T1-T2-ДВИ-ИКД), ПЭТ/КТ, УЗД.
Радиомные данные значимы для оценки ответа на противоопухолевое лечение. Появляются возможности прогноза эффективности до начала терапии [34]. Показана связь радиомных признаков с показателями безрецидивной и общей выживаемости [35]. Радиомика дифференцирует метастатические ЛУ от интактных [36]. Включение в прогностические модели нескольких модальностей и клинических данных повышает чувствительность и специфичность метода [37]. Оценка ЛУ на основе T2-ВИ и ДВИ превосходит модель только на основе T2-ВИ или ДВИ [38]. Количественный анализ изображения обеспечивает не только сегментацию опухоли, но и определяет гистологический тип РШМ [39]. Новизна направления объясняет исследования способов совершенствования методики. Проводится оценка возможностей 2D и 3D радиомного анализа опухоли [40].
Перед лучевой диагностикой в онкологии стоит важная задача – поиск новых биомаркеров прогноза и эффективности лечения. Повышение информативности распространенных методов позволит преодолеть низкую доступность гибридной визуализации. Радиомика может стать методом дополнительной количественной оценки. Однако отсутствие стандартизации полученных данных затрудняет клиническое применение радиомики [41]. Для ее внедрения в рутинную практику необходимы многоцентровые исследования в больших группах пациентов и адаптация к клиническому использованию. Актуальные исследования по радиомике РШМ обобщены в таблице 5.
Заключение
В настоящее время предоперационное стадирование РШМ ориентировано на неинвазивные методы диагностики, в связи с чем, классификация FIGO 2018 дополнена методами визуализации. Возможности МРТ ведут к стандартизации исследования при РШМ. Система FIGO 2018 стала основой переработки рекомендаций ESUR. ESUR уточняет критерии первичного стадирования и планирования противоопухолевой терапии, а также возможности мониторинга ответа на лечение и выявления рецидива.
При возросшей роли МРТ в классификации FIGO 2018 патоморфологические данные по-прежнему имеют приоритет над данными визуализации. Лучевая диагностика дополняет гистологическое исследование. Наибольшие изменения в структуре классификации претерпели стадии I и III. В FIGO 2018 отсутствует стадия 0 (Tis) по TNM. Уточнение стадий IB1, IB2 и появление IB3 позволяет облегчить прогноз и оценить возможности проведения органосохраняющих операций в рамках обновленной классификации FIGO. Вовлеченность ЛУ в онкологический процесс также влияет на тактику ведения пациентки и исход заболевания. Введение стадии IIIC стало ключевым изменением новой классификации FIGO. Требуются дальнейшие исследования связи особенностей первичной опухоли и метастазирования в ЛУ. Дополнение критериев стадии IIIC сможет быть дальнейшим этапом развития классификации.
Развитие медицинской визуализации направлено на гибридные методы и радиомику. Все это позволит преодолеть существующие трудности при стадировании, мониторинге ответа на терапию и выявлении рецидива в каждом клиническом случае. Классификация FIGO 2018 и рекомендации ESUR способствуют объективизации стадирования РШМ.
