Гистерэктомия – тип операции, который наиболее часто выполняется в гинекологии [1]. Ежегодно примерно 500 000 женщин в Соединенных Штатах и около 800 000 женщин в Европе подвергаются гистерэктомии по поводу эндометриоза, миомы матки, а также злокачественных заболеваний репродуктивной системы, таких как рак шейки матки (РШМ) и рак эндометрия [1, 2].
Выбор хирургического доступа зависит от вида заболевания, степени его распространения, квалификации и опыта хирурга, оснащенности клиники. Гистерэктомия лапаротомным доступом широко применяется в гинекологической практике, но такая операция может приводить к ряду осложнений и быть в определенных случаях противопоказанной. Стремительное развитие современной науки способствовало разработке и внедрению в клиническую практику малоинвазивных методов хирургических вмешательств, таких как лапароскопическая (ЛСГ) и робот-ассистированная гистерэктомия (РАГ). Малоинвазивные методики позволяют проводить операции даже у пациентов с противопоказаниями к стандартным операциям [1, 3, 4]. Многочисленные обзоры и метаанализы пришли к выводу, что ЛСГ и РАГ позволяют добиться снижения числа послеоперационных осложнений, а также избежать осложнений, связанных с ранением жизненно важных структур, таких, как мочевой пузырь, прямая кишка и сосудисто-нервный пучок.
Преимуществом использования лапароскопических и робот-ассистированных операций является минимальное повреждение тканей, снижение частоты развития интра- и послеоперационных осложнений, быстрая послеоперационная реабилитация больных. В 2005 г. впервые в мире была выполнена гистерэктомия при помощи роботизированной системы daVinci, одобренная FDA (Food and Drug Administration) [5], которая спустя 5 лет уже составляла 10% всех выполняемых гистерэктомий [6]. В России первая РАГ была выполнена в 2009 г.
РШМ – одно из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин в мире и является четвертой по частоте причиной смерти от рака [7]. Ученые установили, что в 2018 г. в мире было выявлено 570 000 новых случаев РШМ [8]. Лечение РШМ зависит от клинической стадии заболевания. Стадия РШМ устанавливается на основании данных, полученных в результате клинико-инструментального обследования, которое оценивает размеры опухоли, глубину инвазии, распространение на окружающие ткани, метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах.
Расширенная радикальная гистерэктомия является основным методом лечения РШМ IA2–IIA стадий FIGO [9]. Стандартно данный тип операции выполняется лапаротомным доступом, а до недавнего времени широко применялся лапароскопический доступ, а также роботические технологии. Пятилетняя выживаемость пациенток, перенесших радикальную гистерэктомию по поводу РШМ IА2–IIА стадии, составляет более 80% [10–12]. Известно, что расширенная гистерэктомия может приводить к длительным серьезным осложнениям со стороны функции тазовых органов и к снижению качества жизни пациенток [10, 13].
К сожалению, особенности хирургии состоят в том, что при любом варианте хирургического вмешательства и типе доступа возможна травматизация и повреждение смежных органов и тканей. В то же время, нерадикальность операции, то есть неадекватное удаление окружающих опухоль тканей, увеличивает риск развития рецидива заболевания. С другой же стороны, радикальность операции связана с риском развития послеоперационных осложнений.
В настоящее время, благодаря совершенствованию методов малоинвазивных хирургических вмешательств у больных РШМ лапароскопические и роботические операции позволили снизить число ранних и поздних осложнений. Хирурги все чаще стали отдавать предпочтение лапароскопической расширенной гистерэктомии у больных РШМ [14, 15]. Однако, несмотря на все достоинства лапароскопических и робот-ассистированных операций, результаты проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали статистически достоверно более низкую общую и безрецидивную выживаемость у пациентов РШМ IА2–IB1 стадий, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом, по сравнению с лапаротомным [9]. Поэтому в настоящее время рекомендуется избегать малоинвазивной (лапароскопической и роботической) хирургии у больных ранними стадиями РШМ. Тем не менее, исследования этого вопроса в мире продолжаются; изучаются причины снижения выживаемости в группе малоинвазивной хирургии.
В данной статье мы обратимся к истории развития малоинвазивых подходов в лечении раннего РШМ, охарактеризуем анатомические особенности областей операционной зоны, хирургические этапы нервосберегающей гистерэктомии, которые были разработаны ведущими хирургами мира, а также продемонстрируем результаты лечения, изложенные в ряде исследований.
Хотя, вновь оговоримся, что на сегодняшний день международные рекомендации гласят о применении исключительно лапаротомного доступа в хирургическом лечении раннего РШМ [16].
Нервосберегающая радикальная гистерэктомия (НРГ) была разработана для сохранения целостности вегетативных нервов, иннервирующих мочевой пузырь и для сохранения функции мочевого пузыря, прямой кишки и влагалища [17]. Результаты выживаемости пациенток, перенесших лапаротомную радикальную гистерэктомию (ТРГ) при РШМ IА2–IIА стадий, достаточно высока, однако, такое осложнение, как дисфункция мочевого пузыря может значительно повлиять на качество жизни больных [10–12].
У пациентов после ТРГ развивается широкий спектр нежелательных симптомов, связанных с нарушением вегетативной иннервации органов малого таза, среди которых преобладают нарушения функции мочеиспускания: частые позывы и невозможность самопроизвольного мочеиспускания, задержка мочи, снижение силы струи мочи, прерывистое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, недержание мочи, никтурия [18, 19]. Помимо нарушений, связанных с мочеиспусканием, у пациенток может развиваться диспареуния, снижение сексуального удовлетворения, связанное с уменьшением размеров влагалища и его кровотока во время сексуального возбуждения. Как следствие, возникают психоэмоциональные расстройства, снижение либидо, депрессия. Сексуальное здоровье женщины в вопросе лечения РШМ имеет не последнее значение. Поэтому в целях улучшения качества жизни внедрение нервосберегающих операций имеет важное значение. Pieterse Q. et al. [20] после 24-месячного наблюдения за 94 пациентами после радикальной гистерэктомии отметили более частые сексуальные расстройства, проявляющиеся сухостью во влагалище, сужением и укорочением влагалища, парестезией вульвы, диспареунией и отсутствием сексуального удовлетворения.
В западных странах стандартным хирургическим объемом при РШМ является операция Вертгейма–Мейгса [21], а в Японии чаще всего выполняется операция Окабаяши. Данные хирургические вмешательства подразумевают обширное иссечение влагалища и тканей латерального параметрия, благодаря чему достигается высокая радикальность операции, но при этом зачастую развиваются послеоперационные осложнения.
Основное различие между этими двумя методами заключается в том, что техника операции Окабаяши подразумевает резекцию пузырно-маточной связки в двух ее слоях для визуализации вентрального (переднего) параметрия и получения доступа для резекции паракольпия. Этот этап не описан при операции Вертгейма–Мейгса [21]. Обе операции не являются нервосберегающими, но техника операции Окабаяши позволяет визуализировать вегетативную нервную систему в трех плоскостях параметрия для выполнения НРГ [22].
Кобаяши модифицировал радикальную гистерэктомию Окабаяши, что существенно повысило качество жизни пациентов после операции. Такая операция была классифицирована как тип С1(nerve-sparing dissection) в новой системе классификации Querleu–Morrow [23]. Она основана на концепции сохранения гипогастральных нервов таза и тазового сплетения путем разделения сосудистой и нервной частей, содержащих глубокую вену матки, которая визуализируется при рассечении латерального параметрия. К сожалению, характеристика границ хирургической резекции при гистерэктомии тип С1 в современной литературе носит в основном описательный характер и не содержит более подробных и точных технических моментов. Многочисленные исследования демонстрируют разнообразие хирургической техники НРГ, что создает определенную сложность в понимании данного вопроса [24, 25].
Преимущество НРГ в том, что данная операция позволяет сохранить как симпатические, так и парасимпатические нервы, иннервирующие мочевой пузырь, прямую кишку и влагалище. Логично, что оставление части ткани параметрия с вегетативными нервными сплетениями может снижать радикальность хирургического вмешательства. Однако, результаты крупного рандомизированного исследования не продемонстрировали достоверных различий в эффективности лечения больных ранними стадиями РШМ [26]. Так, Ditto A. et al. [26] представили данные о 5-летней безрецидивной и общей выживаемости после НРГ: безрецидивная выживаемость составила 78,9% при НРГ и 79,8% при ТРГ, а общая – 90,8% при НРГ и 84,1% при ТРГ, соответственно. Считается, что РШМ, ограниченный шейкой матки, только с очень небольшой долей вероятности может распространяться в тазовую клетчатку и нервные волокна. Благодаря этому факту, нервосберегающие операции являются оправданными методиками, позволяющими снизить количество послеоперационных осложнений [27]. Sakamoto S. et al. [28] описали технику сохранения тазовой вегетативной нервной системы, которая состоит из тазовых чревных нервов (ТЧН), гипогастрального сплетения и пузырных ветвей нижнего гипогастрального сплетения (ПВНГС).
Yabuki Y. et al. [29] позже попытались выявить ветви нижнего гипогастрального сплетения (НГС) в пузырно-маточной связке путем создания пространства, названного «четвертым пространством Ябуки». Важно отметить, что четвертое пространство Ябуки не идентично паравагинальному пространству, предложенному Окабаяши. Yabuki Y. et al. [29] попытались идентифицировать ветви НГС в глубоком слое пузырно-маточной связки, не рассекая и не выделяя ее. Теперь стало известно, что ветви НГС располагаются на боковой стороне стенки влагалища, а не в глубоком слое пузырно-маточной связки, которую необходимо удалить для визуализации этих ветвей.
Техника НРГ стала более понятной и доступной только после исследования Sakuragi N. et al. [30]. В данной работе авторы описали технику НРГ. Благодаря этим данным можно было идентифицировать ПВНГС и выявить непосредственную связь между тазовым нервным сплетением и глубокой маточной веной, а также между пузырными венами и ПВНГС. Авторы пришли к выводу, что тазовое нервное сплетение находится в непосредственной близости от паракольпия на уровне верхней трети влагалища; поэтому при недостаточном выделении тазового нервного сплетения при резекции влагалища оно будет повреждено.
Затем методика НРГ была модифицирована и улучшена другими гинекологами по всему миру, что стало довольно популярной операцией в течение последних двух десятилетий.
Первоначально использование НРГ было ограничено из-за трудностей с идентификацией анатомических структур и отсутствия данных о его онкологической безопасности. Сложная анатомия вегетативных нервных сплетений малого таза представляет определенные трудности по визуализации и выделению данных структур для хирурга. От верхнего гипогастрального сплетения (ВГС), расположенного на передней поверхности мыса крестца, в малый таз входят два вегетативных гипогастральных нерва, проходящих позади мочеточников. Гипогастральные нервы объединяются с парасимпатическими волокнами тазовых нервов; так формируется НГС, расположенное в задней части параметрия и задней части пузырно-маточной связки.
Фактически впервые НРГ была представлена в стандартизированной классификации расширенных гистерэктомий только в 2008 г. [31]. Данную технику операции постепенно переняли некоторые европейские центры [32, 33]; а за последнее десятилетие она стала более широко выполняться гинекологами-онкологами и в США после внедрения в клиническую практику роботизированных технологий.
Очевидным преимуществом использования ЛСГ и РАГ в хирургии РШМ является лучшая визуализация, благодаря которой возможно эффективно выполнить диссекцию тканей, а также сохранить симпатическую и парасимпатическую иннервацию органов малого таза [34].
И, что немаловажно, некоторые авторы показали [35], что НРГ не влияет на онкологическую выживаемость и находит более частое применение в мире.
Основываясь на данных многочисленных исследований, было показано, что четкая визуализация всех анатомических структур малого таза, а также знание топографической анатомии является единственным способом сохранить такие важные структуры как внутренние нервы таза, ТЧН, гипогастральные нервы, а также отходящие от НГС ветви, иннервирующие мочевой пузырь [29, 30, 34].
Парасимпатические нервные волокна берут начало от S2–S4 и идут к стенкам таза, образуя ТЧН. Парасимпатическая нервная система стимулирует сокращение мышцы мочевого пузыря и расслабляет внутренний сфинктер уретры (мышца, которая действует как клапан, контролирующий выход мочи из мочевого пузыря), что приводит к произвольному мочеиспусканию. ВГС представлено симпатическими нервными волокнами, отходящими от Тh11–L2. Симпатическая нервная система расслабляет мочевой пузырь (мышцу детрузора), чтобы увеличить емкость мочевого пузыря, и сокращает внутренний сфинктер уретры, чтобы подавить рефлекс мочеиспускания. Путем слияния двух вышеперечисленных структур образуется НГС [36]. НГС проходит по внутритазовой фасции, боковым стенкам влагалища и прямой кишки. ПВНГС отходят медиально от сплетения примерно на 2 см ниже свода влагалища. Внутритазовая фасция (пубоцервикальная фасция) начинается от нижней части лобкового симфиза вокруг шейки мочевого пузыря прямо над тазовым дном (мышцы, поднимающей задний проход) и идет рядом с боковой стенкой средней трети влагалища и прямой кишки. Часть внутритазовой фасции, которая переходит в прямую кишку, – это дорсальный (задний) параметрий и паракольпий (обычно описываются как крестцово-маточные и крестцово-влагалищные связки). Тазовые и гипогастральные нервы отвечают за сенсорную информацию о наполнении мочевого пузыря, а половой и подвздошно-гипогастральный нервы передают сенсорную информацию от шейки мочевого пузыря и уретры [37]. Поэтому матка, мочевой пузырь, влагалище и прямая кишка иннервируются как симпатической, так и парасимпатической вегетативной нервной системой.
Наиболее часто при ТГР гипогастральные нервы повреждаются во время выделения крестцово-маточных и ректо-вагинальных связок матки; ТЧН – при выделении глубокой маточной вены и кардинальной связки, а ПВНГС – при перевязке и выделении паравагинальной клетчатки (паракольпия) [38].
Несмотря на то, что существуют различные методики сохранения нервных тканей, стандартизированных подходов в выполнении НРГ в настоящее время нет.
Анатомическая терминология, используемая различными авторами, разнообразна. Так, одни авторы поверхностный и глубокий слои пузырно-маточной связки называют крышей туннеля мочеточника, другие – передним мезоуретером (ткани, окружающие мочеточник), в котором волокна гипогастрального нерва можно определить приблизительно на 2–3 см ниже мочеточника [39].
Очень важным является знание анатомии пузырно-маточной и пузырно-влагалищной связок [40]. Пузырно-влагалищная связка соединяет мочевой пузырь с влагалищем на уровне свода влагалища. Пузырно-влагалищная связка представляет собой паракольпий, который состоит из пузырных вен, впадающих в глубокую вену матки, жировой соединительной ткани и волокон пузырного нерва на дорсолатеральной стороне [40].
Fujii S. et al. [41] описали паракольпий, как латеральную ткань влагалища, которую можно идентифицировать только на последних решающих этапах радикальной гистерэктомии непосредственно перед отделением влагалища. Однако, до сих пор в литературе не совсем четко расшифровывается такое понятие, как паракольпий, несмотря на его анатомическое расположение в пузырно-маточной и пузырно-влагалищной связках.
Техника НРГ на данном этапе заключается в пересечении пузырных вен на границе с мочевым пузырем, чтобы мобилизовать мочевой пузырь от шейки матки и верхней части влагалища. Глубокую вену матки пересекают, чтобы отделить ее от остальной части кардинальной связки, которая содержит фиброзную соединительную ткань и внутренний тазовый нерв в самой дорсальной части. Затем для одновременной резекции крыши туннеля мочеточника и выделения паравагинального пространства Окабаяши путем разделения переднего листка пузырно-маточной связки было создано четвертое пространство (Ябуки).
ПВНГС идентифицируется после рассечения заднего листка пузырно-влагалищной связки, которая анатомически богата сосудистыми структурами и трудно отличается от окружающей соединительной ткани [42]. Необходимо понимать, что для бережной отсепаровки тканей с целью визуализации НГС требуется не только опыт хирурга, но и высокотехнологическое оснащении операционной.
Kraima A.C. et al. [43] сообщили, что ПВНГС имеют более диффузный характер разветвления в заднем листке пузырно-маточной связки, часто тесно связанной с множеством мелких вен. Поэтому зачастую бывает сложно идентифицировать и сохранить ПВНГС; ведь для ориентира приблизительного местоположения ПВНГС можно полагаться только на средние или нижние пузырные вены. А кровоточивость вокруг этих вен и попытка гемостаза может привести к повреждению ПВНГС [44].
Поэтому НРГ требует опыта и высокой квалификации оперирующего хирурга для того, чтобы тщательно визуализировать нижнее НГС и сохранить его пузырную ветвь.
Этапы хирургического вмешательства, где выделены все три компонента вегетативной нервной системы таза, описаны в исследовании Raspagliesi F. et al. [45]. В своей работе автор продемонстрировал анатомию нервных волокон, идущих рядом с боковой стенкой влагалища к мочевому пузырю.
Свое мнение высказали Possover M. et al. [46], которые считают, что нижнюю часть пузырно-влагалищных и ректовагинальных связок следует сохранять, т.к. парасимпатические волокна расположены именно в их каудальной части. Для этого необходимо выполнять резекцию влагалищной манжеты без резекции части вентрального (переднего) параметрия (который представлен пузырно-влагалищной связкой). Raspagliesi F. et al. [45] также обращает внимание на то, что резекция верхней трети влагалища не должна выполняться более 2 см, так как при более обширном иссечении тканей влагалища сохранить ПВНГС и иннервацию мочевого пузыря невозможно [47].
Существует мнение, что нарушение мочеиспускания, которое наблюдается у некоторых больных, перенесших лапароскопическую НРГ, возникает из-за повреждения нервов при использовании биполярной коагуляции [48]. В случае выполнения НРГ при коагуляции сосудов и тканей используется биполярная энергия, температура при которой часто достигает 400°C с тепловым разбросом до 6 мм, что может приводить к термическому повреждению нервных волокон [49]. Carlander J. et al. [50] в своем исследовании доказали, что термическое повреждение вызывает необратимое повреждение нервных волокон. Считается, что для уменьшения термического повреждения вегетативных нервов предпочтительнее всего использовать ультразвуковой скальпель, тепловое распространение которого составляет всего 1 мм, после чего применять сосудистые зажимы. Поэтому использование подобной щадящей техники является эффективным подходом, который может быть применен для НРГ.
РШМ чаще встречается в достаточно молодом возрасте и с последствиями проведенного лечения таким пациенткам приходится жить много лет. Качество жизни больных зависит от адекватного функционирования мочеполовой системы, т.к. вегетативная иннервация отвечает за сексуальное возбуждение, оргазм, функцию мочевыводящих путей и прямой кишки. По данным некоторых авторов [51], уровень качества жизни спустя год после операции был в 2 раза выше у пациенток, которым была выполнена лапароскопическая НРГ, чем у больных в группе с ТРГ. При этом авторы обратили внимание на высокие баллы в графе семейного и физического благополучия.
Заключение
Можно сделать вывод, что НРГ позволяет сохранить качество жизни больных РШМ. Внедрение ЛСГ и РАГ в онкологическую практику расширяет возможности хирургов в выполнении нервосберегающих операций; однако, малоинвазивная хирургия в отношении РШМ снижает безрецидивную выживаемость, несмотря на уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений и дней пребывания в стационаре. Тем не менее, в мире продолжают изучать роль ЛСГ и РАГ в лечении раннего РШМ, определяются категории пациенток, которым возможно выполнить эндоскопические операции без отрицательного влияния на их выживаемость.
