Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) является относительно распространенным пороком развития и встречается, по разным данным с частотой 1:2000–5000 родов [1]. Несмотря на то, что выживаемость при ВДГ за последнее время значительно увеличилась, частота летальности остается достаточно высокой – по данным различных авторов она может достигать 30% [2, 3].
Эмбриональное развитие диафрагмы происходит на 4–12 неделях гестации путем сближения мышечных и фасциальных слоев. Причинами аномалий диафрагмы могут быть нарушения при соединении ее зачатков между собой или нарушения в процессе формирования диафрагмальных мышц. В первом случае формируются ложные грыжи, во втором – истинные [4]. В подавляющем большинстве случаев (95–97%) встречаются грыжи
Бохдалека [3] – смещение органов брюшной полости через щелевидные дефекты в области пояснично-реберного отдела диафрагмы. Грыжи переднего отдела диафрагмы встречаются значительно реже. В результате этого порока торакальная и абдоминальная полости ребенка не разделены полностью в связи с частичным отсутствием диафрагмы. Следствием данной аномалии является смещение в грудную полость органов брюшной полости, таких как желудок, кишечник, печень, а в некоторых случаях и селезенка.
ВДГ – сложное мультифакториальное заболевание, прогнозирование исходов которого остается сложной проблемой. Однако, было показано, что существуют определенные критерии которые могут быть использованы как предикторы выживаемости пациентов. К последним относятся, прежде всего, тип грыжи, ее локализация, степень гипоплазии легкого, положение желудка и печени плода.
К основным факторам, влияющим на выживаемость и прогноз в постнатальном периоде относятся легочная гипертензия, срок беременности на момент постановки диагноза и родов, масса плода, потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), наличие сочетанных пороков развития [5]. Морбидность связана, прежде всего, с персистирующей легочной гипертензией и дыхательной недостаточностью.
Диагностические критерии при врожденной диафрагмальной грыже
Пренатальная идентификация групп высокого риска имеет крайне важное значение в планировании возможных исходов беременности, пренатального консультирования родителей, оптимизирования подготовки к родам и постнатальному консультированию. Пренатальная стратификация тяжести ВДГ основана преимущественно на вычислении размера легких, как показателя легочной гипоплазии. Раннее выявление ВДГ позволяет не только более полно обследовать пациентку, но и предоставляет возможность семье принять взвешенное решение о пролонгировании или прерывании беременности.
В целом, валидация антенатальных предикторов исходов при ВДГ в отечественной литературе остается не полностью решенной проблемой, во-первых, из-за относительно невысокой распространенности этих заболеваний, во-вторых, из-за отсутствия стандартизации тестов и наличия перспективных исследований с большими выборками. Кроме того, нет единого мнения о сроках измерения различных параметров легких по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Исследования на тему прогнозирования исходов при изолированной ВДГ были значительно форсированы на фоне внедрения фетальной терапии. Было показано, что размеры легких и расположение печени могут быть использованы, как предикторы фатальной легочной гипертензии [6]. На сегодняшний день существует не менее 15 методик предикции вероятных исходов. Большинство из них основаны на прямом (измерение объема) или непрямом (легочно-головное отношение (ЛГО)) вычислении размера легких с использованием эхографии и МРТ [7–22]. К другим показателям относится оценка смещения органов брюшной полости в грудную полость, среди которых наиболее часто оценивается положение печени, либо количественно, либо по факту ее эвентрации [1, 15, 16, 18, 20, 21, 23–28]. Среди вышеописанных методик наиболее часто используются: оценка степени эвентрации печени [29, 30], ЛГО, отношение наблюдаемого к ожидаемому ЛГО, вычисление объема легких, отношение наблюдаемого к ожидаемому объему легких, фактический объем легких, выраженный в процентах от ожидаемого объема, отношение объема печени к объему легких, отношение объема легких к объему тела плода, а также балльная система оценки по данным МРТ (атипичный контур основания правого легкого, эвентрация печени, наличие желудка ретрокардиально). Считается, что вычисление объема легких на основании гестационного возраста может быть не точным, так как ожидаемые объемы легкого с большей вероятностью коррелируют с размером плода, а не с его возрастом [31].
Эхографические методы обследования
Учитывая широкую доступность, ультразвуковое исследование (УЗИ) является первичным методом визуальной диагностики. К прямым признакам ВДГ при эхографии относится расположение органов брюшной полости в грудной клетке. К косвенным признакам можно отнести многоводие, нарушение расположения нормальной оси сердца и смещение органов средостения. Наиболее популярным критерием оценки постнатального прогноза при диафрагмальной грыже является ЛГО. Первоначально правое (условно здоровое) легкое при левосторонней диафрагмальной грыже измеряли в сроке до 25 недель путем умножения максимальных диаметров, и полученный показатель соотносили с окружностью головы, измеренной при сканировании в стандартной аксиальной плоскости. Плоды с ЛГО более 1,4 имеют благоприятный прогноз, при значении индекса менее 0,6 в 100% случаев наблюдается летальный исход [32]. Однако, этот показатель не может быть использован на любом сроке гестации. В период с 12 до 32 недель гестации в норме у плода отмечается 16-кратное увеличение площади легкого, в то время как окружность головы увеличивается только в 4 раза. В связи с этим было введено отношение «наблюдаемого к ожидаемому» ЛГО (оbserved to expected), выраженное в процентах, которое не зависит от срока беременности [33]. Еще одним из методов является вычисление индекса компрессии сердца (ИКС), который вычисляется, как отношение длины сердца к его толщине на уровне четырехкамерного среза сердца. В отличие от обычного вычисления ЛГО, ИКС также не зависит от срока беременности. У здоровых плодов этот показатель варьирует в пределах 1,0–1,2, среди плодов с ВДГ – 1,1–1,9. ИКС<1,5 в 75% случаев соответствует состоянию легкой и средней степени тяжести, ИКС ≥1,5 – тяжелой и крайне тяжелой степени в 91% случаев [34].
Однако, необходимо отметить, что при эхографии присутствуют «невидимые» зоны (зоны затрудненной визуализации), этот метод операторозависим, имеет ограничения в визуализации не только правосторонних, но и левосторонних дефектов (при наличии эвентрации селезенки кзади от левого предсердия) и, таким образом, не может быть использован как надежный тест предикции постнатальных исходов [35, 36].
Магнитно-резонансная томография
МРТ является одним из современных перспективных методов лучевой диагностики, обеспечивающим высокий естественный контраст мягких тканей, точную визуализацию всех анатомических особенностей (что особенно важно при наличии сочетанных аномалий развития), неинвазивность и отсутствие ионизирующего излучения. Последние два пункта особенно важны для беременных. Использование фетальной МРТ потенциально увеличивает точность оценки степени гипоплазии легкого.
Ранее применение MPT в акушерстве ограничивалось длительностью исследования, сопровождающегося выраженными артефактами движения плода. С появлением «быстрых» импульсных последовательностей (HASTE, FIESTA, FACE, SSFSE и др.) MPT приобретает все большее значение в диагностике ВДГ.
Во множестве исследований было продемонстрировано, что объем легких, вне зависимости от стороны дефекта диафрагмы является основным предиктором тяжести течения ВДГ. Показатель объема легких менее 15% от должного объема относит детей к группе высокого риска, как с потребностью проведения ЭКМО, так и с высокой смертностью [31]. Более того, объем легких менее 20% свидетельствует о гипоплазии легких, как непосредственной причине смерти новорожденного [37].
Несмотря на способность вышеописанных методик прогнозировать исходы при ВДГ, большинство из них основаны на волюметрических данных, которые в основном не предоставляют информацию о ее зрелости (либо косвенно, на основании их объема). В действительности, корректная оценка степени зрелости ткани легких является одним из ключевых моментов в предикции исходов заболевания.
Ранее полагали, что лучевые методы диагностики не способны оценить функциональное состояние легочной ткани в связи с ее компрессией транспонированными органами, поэтому оценка проводилась либо косвенно (путем оценки объема легких), либо интраоперационно по наличию или отсутствию реэкспансии легкого после эвисцерации органов [38]. Возможность более точной оценки структурной зрелости легких до рождения ребенка при наличии их пороков развития крайне важна в прогнозировании дыхательной недостаточности и смерти после рождения.
Впервые оценка зрелости легких с использованием диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) была проведена в 2001 году на томографе с силой магнитного поля 0,5Т [39]. Группа ученых продемонстрировала, что измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) у здоровых плодов связан с гестационным возрастом и, таким образом, может быть использован, как потенциальный биомаркер нормального развития легких. В 2008 году Balassy et al не нашел каких-либо корреляций ИКД и возраста плода, используя b-фактор 0 и 1000 на 1,5Т сканере [40]. Позже было показано, что ИКД, рассчитанный с использованием низких значений b-фактора (0, 100, 250) демонстрирует положительную корреляцию с гестационным возрастом, в то время как ИКД с b-фактором 500, 750 и 1000 показывает обратную связь с возрастом здорового плода [41]. Похожее исследование было выполнено Manganaro et al, где также была показана положительная корреляция между гестационным возрастом и ИКД (b=0, 250, 750) [42]. В 2016 году на 3Т сканере с использованием 6 b-факторов (0, 50, 100, 200, 400, 600) была выявлена четкая корреляция между измеряемым коэффициентом диффузии и гестационным возрастом – повышение ИКД на 16–27 неделях беременности с последующим плато [43]. Несмотря на очевидные преимущества вычисления ИКД на основании гестационного возраста, единого мнения по оптимальному протоколу сбора данных и референсных значениях в иностранной литературе не найдено.
Еще одним из методов оценки зрелости легочной ткани является вычисление отношения интенсивности сигнала легкого к интенсивности сигнала печени. Впервые данное исследование было проведено в 2001 году: среди плодов с нормальным развитием легких наблюдалась высокая интенсивность МР-сигнала на Т2 взвешенных изображениях (Т2ВИ), в то время, как гипоплазированные легкие (на основании клинической картины, хирургического вмешательства или аутопсии) на Т2 ВИ имели более гипоинтенсивный сигнал [44]. В 2017 году группа ученых из Германии провела схожее исследование: оценка зрелости легочной ткани путем вычисления отношения интенсивности сигнала левого легкого к интенсивности сигнала печени (ИСЛЛ/ИСП) при изолированных правосторонних грыжах [45]. Среди здоровых плодов наблюдалось увеличение ИСЛЛ/ИСП с увеличением гестационного возраста. Среди плодов с ВДГ значимого увеличения ИСЛЛ/ИСП не наблюдалось.
При сравнении точности предикции выживаемости пренатальной МРТ с оценкой объема легких и эхографии с вычислением ЛГО различные исследования демонстрируют противоречивые данные [46–48]. К преимуществам антенатальной МРТ следует отнести возможность точной идентификации и определение степени эвентрации печени, что в совокупности с измерением объема легких улучшает точность прогноза [49]. Таким образом, комплексный подход с использованием эхографии и МРТ имеет определенные преимущества, особенно в случаях, когда по данным УЗИ имеет место умеренный или высокий риск неблагоприятного исхода [50].
Заключение
В настоящий момент антенатальная диагностика ВДГ в подавляющем большинстве случаев не вызывает сложностей. Однако, ни одна из предложенных методик прогнозирования исходов при ВДГ не является абсолютно точной. Несомненный интерес представляют попытки связать морфологическое строение легочной ткани с клинической выраженностью дыхательной недостаточности, а также с прогнозом выживаемости. Анализ ДВИ и ИСЛЛ/ИСП потенциально позволяет перейти от морфологической к функциональной оценке состояния легких.
Информации в отечественной литературе об изменениях объема легких, ИКД и ИСЛЛ/ИСП в течение беременности и возможных корреляциях с исходами не найдено. В этой связи особенно актуальным становится изучение возможностей МРТ в комплексной антенатальной диагностике ВДГ.
