На сегодняшний день распространенность вульвовагинального кандидоза (ВВК) в нашей стране достигает поистине невероятных масштабов. По данным многочисленных исследований, ВВК занимает второе место среди инфекционных поражений влагалища. И, к сожалению, значимой тенденции к улучшению ситуации с заболеваемостью пока нет. Уже давно известным фактом является то обстоятельство, что приблизительно 75% женщин хотя бы раз в жизни столкнулись с этим заболеванием, а у 5–8% оно переходит в хроническую или рецидивирующую форму [1–3]. Несмотря на то что патогенных видов грибов рода Candida насчитывается 27 видов, ранее основным возбудителем ВВК выступал вид Candida albicans, обуславливая около 90–95% всех эпизодов заболевания [4]. Однако в настоящее время все большую актуальность приобретают Candida non-albicans, которые вызывают 8–20% всех случаев ВВК [5]. Основная проблема, которая встает перед врачами в плане борьбы с высокими показателями заболеваемости, состоит в том, что до сих пор не полностью изучены все патогенетические звенья инфекционного процесса, ввиду чего достаточно сложно подобрать наиболее эффективную схему лечения, которая помогла бы коренным образом изменить ситуацию с заболеваемостью ВВК. Ко всему прочему добавляется проблема с формированием хронических и рецидивирующих форм заболевания. На терапевтические успехи негативным образом влияет одна особенность Candida non-albicans – эти грибы достаточно сложно обнаружить при проведении стандартной микроскопии, а проведение культурального метода предполагает определенные сложности [1, 6, 7]. Резистентность к антимикотическим препаратам, обусловленная формированием адаптогенной устойчивости микроорганизмов, связанная с неверно подобранными схемами лечения, проведением неадекватной терапии в ключе несоблюдения режима дозирования и длительности лечения, а также нередкое самолечение пациенток также играют значимую роль в проблематике заболеваемости ВВК.
По своей сути ВВК оказывает отрицательное влияние не только на физическое состояние здоровья женщины, нанося своеобразный удар по репродуктивной системе; кандидоз обуславливает серьезные социальные и психологические проблемы, с которыми сталкиваются женщины [8]. Это мнение подтверждают суровые статистические данные большого количества социологических опросов, которые показывают, что у пациенток, страдающих ВВК, значительно снижено качество жизни. Помимо того, что клинические симптомы заболевания доставляют физический дискомфорт, они влияют на состояние благополучия женщин. Пациентки демонстрируют неудовлетворенность качеством своей социальной жизни, нередко страдают от депрессивных и тревожных состояний. Отмечается ухудшение в сексуальной сфере, так как половая жизнь для многих становится дискомфортной или даже невозможной [9]. Опосредованно ВВК влияет даже на финансовое благополучие женщин, что, во-первых, связано с немалыми расходами на обследование и лечение, особенно при рецидивирующих формах заболевания, а во-вторых, психологические и психические расстройства, возникающие на фоне ВВК, не дают в полном объеме реализоваться женщинам в своей трудовой деятельности.
Таким образом, ВВК имеет не только медицинское, но и социальное значение, что должно еще больше потенцировать клиницистов изыскивать новые методы борьбы с заболеванием.
Предрасполагающие факторы
Возникновению ВВК всегда предшествуют события, которые могут быть обусловлены огромным количеством факторов, к числу которых относятся применение антибактериальной терапии, гормональный дисбаланс, особенности половой жизни женщины, прием оральных контрацептивов или глюкокортикоидов, иммуносупрессия, в том числе возникающая на фоне беременности, и многое другое [10]. Однако очень часто врачи-клиницисты задаются вопросом: по какой причине возникает ВВК, когда у женщины нет буквально ни одного предрасполагающего фактора? Интересно, что при этом зачастую возникает хроническая форма ВВК, которая склонна к частому рецидивированию. Поэтому в настоящее время пристальное внимание приковано не только к «привычным» и «обыденным» факторам риска. Все большую значимость приобретают генетические особенности конкретного организма, в частности, речь идет о полиморфизме генов, которые, как было выяснено, могут обуславливать возникновение заболевания без влияния общепринятых факторов риска [11]. Многочисленные исследования продемонстрировали, что у большого количества пациенток, страдающих ВВК, особенно его хронической и рецидивирующей формами, у которых отсутствуют факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания, имеется полиморфизм гена TLR2 – Pro631His. Данные наблюдений достоверно свидетельствуют о том, что у женщин, имеющих Pro631His, хронический рецидивирующий ВВК возникает в 3 раза чаще, чем в популяции [12]. Также обнаружено генетически детерминированное увеличение риска развития кандидозного поражения кожи. Кроме того, есть генетические факторы, которые влияют на вероятность возникновения кандидемии [13]. К таковым относятся R753Q – вариант гена TLR2, а также точечные мутации гена TLR1. Относительно рецидивирующего ВВК было установлено, что влиять на характер течения заболевания может и полиморфизм генов IL-12Rβ1 и IL-4 [14].
Тем не менее то обстоятельство, что врачи стали принимать во внимание генетические аспекты, обусловливающие возникновение ВВК, вовсе не говорит о том, что работа в плане определения новых предрасполагающих факторов, которые не были известны до настоящего времени, должна останавливаться. Безусловно, о причинах возникновения ВВК, патогенезе заболевания, течении патологического процесса известно немало, но все же до сих пор нельзя утверждать, что ВВК – заболевание, с которым можно легко справиться.
Принципы выбора лекарственного препарата для лечения вульвовагинального кандидоза
Начиная лечение пациенток, страдающих ВВК, необходимо руководствоваться строгими принципами выбора оптимального лекарственного средства для проведения терапии [15]. Речь идет об определенных общих требованиях, которые предъявляются к лекарственным средствам вне зависимости от их принадлежности к фармакологической группе. В первую очередь препарат непременно должен иметь достаточно широкий спектр антимикробного действия, потому как нередко заболевание имеет полиморфное происхождение. Иными словами, клиницисты часто сталкиваются с ситуациями, когда в развитии заболевания принимают участие полимикробные сообщества с доминированием какого-либо одного вида. Однако изолированное фармакологическое воздействие только на доминирующую группу инфектов зачастую не приводит к достижению желаемого терапевтического эффекта. В этом случае на передний план могут выйти симптомы уже другого дисбиотического заболевания ввиду того, что опустевшая экологическая ниша моментально заполняется микроорганизмами другого вида, которые «соседствовали» с грибами рода Candida. Поэтому препарат непременно должен действовать на большое число патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Второй момент, который является не менее значимым в подборе лекарственного средства, – это его способность оказывать быстрое терапевтическое действие. Максимально скорое достижение положительных результатов в виде облегчения состояния оказывает существенное влияние на комплаентность пациенток к лечению [16]. Это обстоятельство увеличивает шансы на проведение наиболее полной, адекватной терапии ВВК, что качественно может отразиться на снижении частоты хронизации процесса. Кроме того, быстро достигнутое облегчение, которое получают пациентки во время терапии, влияет на значимость его социального аспекта, существенно его снижая. Еще один принцип, которому важно уделить большое внимание, – это безопасность препарата. Лекарственное средство не должно оказывать негативное влияние ни на системном, ни на местном уровне. Особенно важно отсутствие местного влияния, так как состояние микробиоты влагалища при ВВК и без того имеет серьезные сдвиги в сторону доминирования условно-патогенной микрофлоры [17]. Поэтому деструктивное воздействие препарата на лактобациллы, которые по видовому и количественному составу не соответствуют состоянию нормоценоза, крайне нежелательно. То же касается и эпителиоцитов, которые также подвержены патологическому влиянию, оказываемому на них адгезированными грибами.
Следовательно, препарат для терапии ВВК необходимо выбирать в соответствии с этими аспектами, учет которых позволит провести лечение пациенток максимально быстро и эффективно.
Проблемы терапии вульвовагинального кандидоза
В современной амбулаторной клинической практике наиболее распространенными и широко используемыми лекарственными средствами являются препараты группы азолов – производные имидазола, которые представлены несколькими поколениями препаратов, и производные триазола (итраконазол и флуконазол) [18]. Тем не менее, несмотря на широчайший выбор лекарственных антимикотических средств, высокой эффективности в лечении ВВК достичь не удалось. Во многом это определяется резистентностью микроорганизмов к лекарственным средствам, что, в свою очередь, связано с адаптивной способностью самого инфекционного агента. Устойчивость грибов к тем или иным препаратам также может быть обусловлена бесконтрольным и непрофильным использованием антимикотических препаратов, к которому прибегают пациентки [5, 19]. Самостоятельный прием противогрибковых лекарственных средств при заболеваниях, имеющих схожую симптоматику с ВВК, или же лечение действительно существующего ВВК, но неадекватными дозами и коротким курсом, также могут привести к ситуации, когда у микроорганизмов формируется резистентность к большинству азолов. Особое внимание необходимо уделять вопросам перекрестной резистентности, о которой, к сожалению, нередко забывают многие клиницисты. Классическим примером является устойчивость к флуконазолу, который некогда был препаратом первой линии в терапии ВВК. Однако, согласно результатам проведенных исследований, на сегодняшний день более 25% грибов С. albicans инертны к флуконазолу [15]. Похожая ситуация развивается и с другими представителями азолов: к итраконазолу не чувствительны около 50% С. albicans и non-albicans; к миконазолу чувствительность снизилась на 20%. Однако надо принимать во внимание, что процесс роста резистентности не остановится по ряду причин. Таким образом получается, что при наличии большого количества препаратов, обладающих противогрибковой активностью, акушеры-гинекологи могут оказаться абсолютно бессильными в плане лечения ВВК из-за проблемы резистентности к большинству антимикотиков. В этом ключе встает проблема поиска кардинально нового лекарственного препарата, который бы отвечал всем критериям, предъявляемым к антимикотику в отношении терапии ВВК, с учетом нарастающей резистентности к противогрибковым препаратам.
Новые возможности терапии вульвовагинального кандидоза
В результате большого количества исследований, проведенных с целью поиска нового лекарственного препарата, обладающего максимальной эффективностью и безопасностью в терапии ВВК, группой исследователей из Испании было обнаружено, что некоторые антимикотические вещества могут проявлять синергизм. Именно на основании этого принципа был разработан абсолютно новый препарат, в котором содержатся два компонента, способные усиливать антимикотическую активность друг друга [20]. Данное лекарственное средство – сертаконазол – обладает очень мощным противогрибковым эффектом, поэтому создание такого препарата можно назвать своеобразным революционным прорывом в области фармакологии. Отличительной особенностью сертаконазола является не только то, что он состоит из двух компонентов, которые усиливают действие друг друга, что само по себе увеличивает эффективность препарата. Пристального внимания заслуживает бензотиофеновая группа, обладающая теми биологическими свойствами, которые так необходимы для эффективной борьбы с ВВК. Бензотиофен способен оказывать выраженное противомикотическое действие, обладая при этом низким коэффициентом токсичности. Благодаря наличию этого вещества в составе препарата происходит увеличение проницаемости клеточной стенки гриба с дальнейшей ее перфорацией. Данные явления связаны со способностью бензотиофена замещать триптофан ввиду своей химической схожести с последним. За счет такой «подмены» сертаконазол вызывает деструктуризацию клеточной стенки гриба, тем самым потенцируя ее гибель; иначе говоря, реализуется фунгицидный эффект антимикотического препарата [21].
Второй компонент препарата, представленный азоловой группой, обеспечивает фунгистатическое действие на грибы рода Candida, то есть тормозит разрастание патогена. Кроме фунгицидного и фунгистатического эффекта, сертаконазол обладает способностью блокировать переход непатогенной формы гриба в патогенную [22]. Таким образом, сертаконазол – препарат, оказывающий тройное воздействие на грибы: фунгицидное, фунгистатическое, ингибирование диморфной трансформации (блокирует переход гриба из непатогенной формы в патогенную), что существенно увеличивает межрецидивный интервал ВВК [23]. Применение сертаконазола в терапии ВВК позволяет нанести одномоментный тройной удар по возбудителю заболевания.
Помимо стабильного и надежного воздействия на колонии патогенов, клиницистов привлекает широкий терапевтический спектр, характерный для сертаконазола, который представлен на фармацевтическом рынке препаратом «Залаин суппозитории». Он способен проявлять свою активность не только по отношению к С. albicans, но и к С. non-albicans, которые в последнее десятилетие существенно потеснили «классического» возбудителя ВВК. Залаин суппозитории оказывает терапевтическое действие на такие виды грибов, как С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. krusei, С. parapsilosis, С. neoformans. Кроме того, сертаконазол обладает доказанной эффективностью и в отношении грамположительных бактерий – Streptococcus, Staphylococcus, L. monocytogenes, а также действует и на грамотрицательные инфекционные агенты, в число которых входят E. faecium, E. faecalis, Corynebacterium spp., Bacteroides spp., P. acnes [24]. Поэтому препарат предпочтителен для терапии ВВК, учитывая тот факт, что заболевание нередко сочетается с другими инфекционными и дисбиотическими состояниями.
В настоящее время на фармацевтическом рынке сертаконазол представлен линейкой препаратов, в которую входят вагинальные суппозитории и крем. Эти формы при необходимости можно комбинировать друг с другом, тем самым добиваясь наиболее выраженного клинического эффекта. Отличительной особенностью Залаина является ультракороткий курс лечения. В данном конкретном случае речь идет о вагинальных суппозиториях, которые назначаются пациенткам при диагностированном ВВК. На курс требуется всего один суппозиторий, что делает процесс лечения приемлемым для большого количества пациенток, за счет чего существенно возрастает комплаентность к лечению. При этом, несмотря на столь малую кратность применения, достигается хороший терапевтический эффект – концентрация препарата сохраняется во влагалище в течение 7 дней [25]. Высокая эффективность лечения также обусловлена двухкомпонентностью препарата, а также тройным противогрибковым действием, основу которого составляют фунгицидное и фунгистатическое свойства лекарственного средства. Кроме того, однократное введение Залаина способно существенно пролонгировать межрецидивный интервал, длительность которого принципиально важна при хроническом рецидивирующем ВВК [26]. Стоит отметить, что в случае хронизации ВВК перед врачом стоит задача как можно больше увеличить межрецидивные интервалы, если полная эрадикация возбудителя невозможна по каким-либо причинам. В данном случае Залаин может рекомендовать себя наилучшим образом, так как после его применения риск рецидивов существенно минимизируется. Допустимо применение Залаина во время менструации – введение препарата в первые дни менструального цикла не снижает его эффективность [27]. Большое значение имеет и тот факт, что Залаин не оказывает негативного влияния на лактобациллы, при этом достаточно полно реализуя свою противогрибковую и антибактериальную активность. Залаин обладает еще одним существенным преимуществом перед другими противомикотическими средствами – к сертаконазолу отсутствует перекрестная резистентность, которая в настоящее время является серьезной проблемой для врачей [28].
Кроме вагинальных суппозиториев, в комплекс терапии ВВК можно включить Залаин крем, который применяют при возникновении одновременной инфекции половых губ и прилегающих участков кожи. Курс лечения составляет 2 недели, а наносить препарат на кожные покровы необходимо 1–2 раза в сутки. Залаин крем можно наносить даже на поврежденные участки кожи, что имеет большое значение, так как ВВК нередко сопровождается нестерпимым зудом, вследствие которого происходит мацерирование кожных покровов. Также крем могут достаточно успешно использовать и половые партнеры. Несмотря на то что ВВК не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, половым партнерам рекомендовано совместное лечение с целью снижения вероятности возникновения рецидивов.
Адъювантная терапия вульвовагинального кандидоза
Для получения более стойкого терапевтического эффекта при лечении ВВК, который предусматривает не только ликвидацию симптомов заболевания, но и формирование максимально длительных межрецидивных интервалов, считается целесообразным проведение адъювантной терапии [29]. Вспомогательным средством является Залагель Интим, входящий в линейку препаратов «Залаин». В состав Залагель Интим входит масло чайного дерева, основным компонентом которого является терпинен-4-ол, обладающий противогрибковой активностью против С. albicans, в том числе и против азол-чувствительных и устойчивых штаммов. Кроме того, терпинен-4-ол проявляет антибактериальные свойства в отношение Gardnerella vaginalis, негативно влияет на Herpes simplex и Trichomonas vaginalis. Масло чайного дерева обладает противовоспалительной активностью, а также противозудным действием [30]. Эвкалиптол, который также входит в состав препарата «Залагель Интим», оказывает дезодорирующее воздействие, что является очень значимым свойством, так как именно зуд и ощущение жжения доставляют выраженный дискомфорт пациенткам, тем самым существенно ухудшая качество их жизни. Коррекцию сухости интимной области и поддержание физиологического баланса кожи и внешних слизистых обеспечивает бетаин, который также входит в состав Залагель Интим.
Собственные клинические наблюдения
Утверждать, что Залаин представляет собой эффективный антимикотический препарат, безусловно, можно на основании исследований, которые проводились с его использованием, так как на данный момент времени накоплено большое количество материала по его эффективности. Однако нами был получен собственный опыт лечения сертаконазолом пациенток, которые страдали от хронических рецидивирующих форм ВВК. В группу нашего исследования вошли 25 пациенток различного возраста. Особенностью группы являлось то, что пациентки не были сопоставимы друг с другом по длительности течения ВВК, это несколько усложняло поставленную в проводимом исследовании задачу. Все женщины предъявляли жалобы на ощущение зуда и жжения во влагалище и в области вульвы, а также на появление типичных творожистых выделений из половых путей. Абсолютно во всех случаях диагноз ВВК был подтвержден лабораторными методами исследований. Важным аспектом исследования явилось то, что все пациентки ранее проводили лечение различными антимикотическими препаратами, которые, учитывая рецидив заболевания, не оказали желаемого и стойкого по длительности терапевтического эффекта.
После манифестации симптомов и получения данных культурального исследования отделяемого из половых путей, которые подтверждали доминирование С. albicans, был назначен Залаин в дозе 300 мг однократно в виде вагинального суппозитория. Никаких нежелательных эффектов от применения препарата ни у одной пациентки отмечено не было.
Уже через сутки после введения суппозитория 13 пациенток заявили о существенном улучшении состояния за счет уменьшения зуда и жжения, а 12 женщин отметили полное исчезновение симптомов заболевания. Спустя 7 суток после начала лечения абсолютно все пациентки не отмечали каких-либо клинических проявлений ВВК. По данным повторного культурального исследования, у 96% пациенток в посеве не были обнаружены грибы. А через месяц после проведенного лечения лишь у 2 женщин в посеве были обнаружены грибы, однако их количество было достаточно низким для того, чтобы заявлять о рецидиве ВВК. Таким образом, еще одно исследование подтвердило клиническую эффективность и надежность сертаконазола.
Исходя из имеющихся данных многочисленных исследований и клинического наблюдения, можно с уверенностью утверждать, что на сегодняшний день сертаконазол – препарат, который обладает высокой эффективностью, хорошим профилем безопасности и удобством применения, что обуславливает комплаентность к его использованию [31]. Благодаря своей химической структуре сертаконазол способен преодолевать устойчивость микроорганизмов, которая сформировалась либо ввиду неадекватного лечения ВВК, либо по причине систематического самолечения, к которому так часто прибегают женщины, имеющие жалобы на обильные выделения из половых путей и дискомфорт в интимной зоне [32]. Также препарат способен обеспечивать длительный терапевтический эффект, что говорит о редких эпизодах рецидива. Удобство и короткий курс приема препарата также выделяют его из множества антимикотических средств; благодаря этим характеристикам перспектива лечения ВВК не вызывает у пациенток отрицания, что обусловливает наиболее вероятное достижение успеха в лечении данного заболевания, а также формирования и укрепления здоровья половой сферы.
Заключение
Терапия ВВК, проводимая препаратом, в составе которого есть сертаконазол, определяет благополучный исход в борьбе с заболеванием. Важно применение комплексного подхода в лечении, а именно – подключение адъювантной терапии, существенно ускоряющей выздоровление, которая также может быть использована для профилактики, направленной на снижение вероятности возникновения рецидива ВВК и/или сопутствующих заболеваний половой сферы.
