Current ideas on vulvovaginal candidiasis

Kulikov I.A., Ovsyannikova T.V.

1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 2 Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
The article presents an explanation of the relevance of using regimens incorporating highly effective antimycotics in modern society, which is dictated by the lifestyle of large cities and the modern generation. After the symptoms of the disease disappear, many patients discontinue a prescribed drug treatment regimen on their own, interrupting the full cycle, which can lead to recurrences and unresponsiveness to treatment in the future.

Keywords

vulvovaginal candidiasis
cream
clotrimazole
Candida albicans
thrush
candidiasis
short-term treatment

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное заболевание нижнего отдела гениталий, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. ВВК встречается у женщин, мужчин и детей. Каждая третья женщина в течение своей жизни переносит один эпизод ВВК, а у двух из них переходит в рецидивирование [1].

Этиологическими агентами вульвовагинального кандидоза наиболее часто являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, но возможно выделение других видов грибов рода Candida (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei и прочие), которые обобщенно называют Candida non-albicans. Среди перечисленных дрожжеподобных грибов С. albicans является наиболее патогенным [2].

Candida относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам (сапрофитам), встречаются в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Дрожжеподобные грибы рода Candida являются одноклеточными аэробными микроорганизмами, существуют в форме почкующихся клеток с диаметром 1,5–10 мкм. Клетка С. albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку. Многие виды Candida образуют псевдомицелий, представленный вытянутыми дрожжевыми клетками с отсутствием септ (перегородок) [3].

С. albicans – единственный в роде Candida вид, способный к образованию истинного мицелия, для чего культуру пересевают на рисовый или картофельно-морковный агар.

У С. albicans выделяют следующие факторы патогенности: изменчивость и значительную лабильность морфофизиологических свойств клетки, рецепторы адгезии и литические ферменты [3].

Изменчивость (дрожжевая форма или плесневая) С. albicans позволяет выживать при воздействии температур, кислотности, содержания кислорода и других вредных факторов [4].

Наличие факторов адгезии к фибриногену, ламинину и фибронектину, способствует быстрому прикреплению с последующей инвазией за счет 9 протеиназ и фосфолипазы (C. albicans), способных разрушать кератин, белки эндотелия и соединительной ткани, факторы плазмы крови, комплемента и фрагменты иммуноглобулинов, фосфолипиды клеточных мембран, гиалуронидазу и гемолитический фактор [5].

К факторам патогенности Candida относят устойчивость к антимикотическим средствам за счет способности грибов к их ускоренному выведению, изменению или амплификации (переносу) внутриклеточной мишени.

В процессе развития ВВК выделяют следующие последовательные этапы [6]:

  1. Адгезия Candida к поверхности слизистой оболочки;
  2. Колонизация, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
  3. Проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Переход или остановка на определенном этапе обусловлены индивидуальными особенностями состояния здоровья пациенток.

Наиболее благоприятная для роста гриба температура 21–37°С, оптимальный рН 5,8–6,5. Возбудители ВВК распространяются половым путем, при этом определенное значение имеют: физиологические состояния организма, эндокринологические заболевания, наличие новообразований, инфекционные заболевания, истощение, прием медикаментов, оперативные вмешательства, прием КОК.

Candida spp. в количестве до 103 КОЕ/мл могут обнаруживаться в составе микробиоценоза влагалища у 20% здоровых женщин, что при отсутствии клинических симптомов заболевания не является основанием для постановки диагноза и начала лечения, однако у небольшого процента этих пациенток с бессимптомным носительством грибов рода Candida применение антибактериальных препаратов может стать пусковым фактором развития ВВК [3, 4].

ВВК не относится к группе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но из-за сходной локализации и клинической картины часто рассматривается в руководствах по ИППП.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра различают следующие формы ВВК – B37.3 «Кандидоз вульвы и вагины», В37.4 «Кандидоз других урогенитальных локализаций» [6].

ВВК принято разделять также на неосложненный (вызывается Candida albicans, характеризуется легким или среднетяжелым течением, развивается на фоне нормального иммунитета, у отдельно взятой пациентки встречается спорадически (до 4 случаев в год) и хорошо поддается лечению обычными схемами противогрибковых (антимикотических) препаратов) и осложненный (может быть вызван Candida non-albicans, характеризуется тяжелым течением с частыми рецидивами – более 4 эпизодов в год, развивается на фоне сопутствующей патологии (иммуносупрессивные состояния и эндокринопатии), во время беременности, и трудно поддается антимикотической терапии) [7].

Особенностью ВВК является частое рецидивирование процесса, распространение на другие органы и системы с развитием генерализации процесса, развитие резистентности к антимикотической терапии. Беременные с ВВК могут быть источником как внутриутробного инфицирования плода, так и постнатального инфицирования новорожденных.

Наиболее часто к врачам обращаются пациентки с жалобами на покраснение (эритему), отек, зуд, жжение и дискомфорт в области наружных половых органов, сопровождающиеся патологическими выделениями белого или желтоватого цвета творожистой консистенции. Также этих женщин могут беспокоить болевой синдром, диспареуния и дизурия.

Бесконтрольное самостоятельное использование разрекламированных лекарственных средств привело к возникновению стертых или атипичных форм данного состояния, развитию резистентности к проводимой антимикотической терапии или рецидивированию заболевания [8].

При диагностике ВВК используют микроскопию, культуральную диагностику, серологические (иммунологические) и молекулярно-генетические методы.

Основным методом диагностики является микроскопическое исследование с помощью различных методов окраски (по Граму, Романовскому, Боголепову, Цилю–Нильсену, метиленовым синим и др.) с целью выявления скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелия [7].

Культуральная диагностика используется для оценки количественных и качественных показателей (степень обсемененности, морфологические, биохимические признаки) при отсутствии клинической картины заболевания. Селективная среда Сабуро является надежным способом выделения видов Candida. Диагноз заболевания считается установленным в случае, когда количество колониеобразующих единиц в миллилитре вагинального секрета составляет более 103 КОЕ [5].

Для обнаружения антигенов у пациенток с иммунодефицитом проводится иммунологический анализ биологических жидкостей, в том числе сыворотки крови. С этой целью используют различные серологические реакции: реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция преципитации, реакция пассивной гемагглютинации, что позволяет прослеживать эффективность лечения по снижению титров антител.

Недостатком серологического исследования является наличие у различных грибов перекрестно реагирующих антигенов, что приводит к сомнительным результатам, поэтому ВОЗ не рекомендует эти методы в качестве стандартов диагностики ВВК [7].

Применение молекулярно-генетических методов (ПЦР) для диагностики Candida не столь эффективно, как в случае с хламидиями и вирусами. Несмотря на это, данные методики считаются перспективными методами верификации антигена и ДНК Candida, позволяющие с высокой точностью определять вид Candida.

Современная терапия ВВК включает использование местных антимикотиков и антисептиков, а также системных противогрибковых средств. Вопросы выбора конкретного препарата определяются в зависимости от состояния пациентки и наличия у нее противопоказаний к применению тех или иных лекарственных средств [1]. Для снижения риска рецидивирования ВВК, необходимо изначально правильно назначать противогрибковый препарат (табл. 1).

Противогрибковые средства классифицируют по химическому строению: полиены (нистатин, леворин, натамицин и амфотерицин В), азолы (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, эконазол, изоконазол и оксиконазол), аллиламины (тербинафин и нафтифин) и препараты разных групп (гризеофульвин, калия йодид, аморолфин и циклопирокс)), по особенностям спектра активности (Candida albicans, non-albicans и др.), фармакокинетике (фунгистатическое и фунгицидное действие) и клиническому применению (при локальных, дермато- и системных микозах) [10].

Клотримазол 2% (Эспрама ГмбХ, Германия) эффективен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных, плесневых грибов и простейших. Клотримазол не оказывает влияние на лактобацилы [11].

Короткие курсы (1–3 дня) с использованием системных и местных антимикотиков достаточно эффективны при лечении неосложненных форм ВВК [12] (табл. 2).

Препараты группы азолов более эффективны при местном применении. Лечение с использованием азолов приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению у 90% пациенток после завершения полного курса терапии [12].

Клотримазол является противогрибковым средством широкого спектра действия для местного применения. Антимикотический эффект активного действующего вещества клотримазола (производное имидазола) связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующий лизис клетки [9].

При применении клотримазола интравагинально абсорбция составляет 3–10% введенной дозы. В печени метаболизируется до неактивных метаболитов, выводимых из организма почками и через кишечник [9].

Согласно инструкции по медицинскому применению, имеется единственное ограничение в применении клотримазола у беременных – препарат противопоказан в I триместре беременности. Однако, по данным R. Rotem (2018), не было обнаружено никакой связи между приемом в первом триместре клотримазола и основными или специфическими пороками развития [13]. Местные антимикотики азолового ряда достаточно эффективны у данной категории пациенток при ВВК, в том числе его рецидивирующей форме [12].

Для лечения пациенток с ВВК, вызываемого non-albicans штаммами Candida, в качестве терапии рекомендуют длительные курсы терапии 7–14 дней азолами или полиеновыми препаратами [12].

В современной терапии ВВК местное лечение вагинальными формами клотримазола можно считать стандартом де-факто. Этому способствуют и предпочтения врачей и пациентов, и значительный опыт применения, подкрепленный многими исследованиями [12].

ВВК является воспалительным процессом, поражающим наружные женские половые органы и/или влагалище. Отсутствие болевых рецепторов в стенках влагалища позволяет протекать воспалительному процессу без ярких клинических проявлений, а при локализации процесса на вульве, богатой болевыми рецепторами, протекает с яркими клиническими признаками, обусловленными внедрением в поверхностный слой эпителиальных клеток дрожжеподобных грибов pода Candida и раздражением этих рецепторов.

При анализе рекомендаций по лечению ВВК обращает на себя внимание возможность широкого применения местных противогрибковых препаратов в мазевой лекарственной форме в качестве терапии первой линии. Это обусловлено тем, что именно эта форма позволяет создать высокую концентрацию активного вещества на пораженных тканях и обеспечить быстрое купирование клинических симптомов.

Клотримазол 2% вагинальный крем 20 г в алюминиевой тубе выпускается в комплекте с 3 одноразовыми гигиеническими аппликаторами для введения в комплекте. Используется один раз в сутки вечером перед сном с помощью одноразового заполненного аппликатора (примерно 5 г) как можно глубже во влагалище, в положении лежа на спине, со слегка согнутыми ногами.

Подтверждение клинико-микробиологической излеченности ВВК должно проводиться не ранее 14 дней после окончания лечения (отсутствие клинических признаков и отсутствие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов в отделяемом влагалища при микроскопическом исследовании и/или снижение концентрации дрожжеподобных грибов при бактериологическом исследовании менее чем 104 КОЕ/мл) [6].

Заключение

Проведенный анализ литературных данных позволяет рекомендовать применение Клотримазол 2% вагинального крема в качестве эффективного средства при вульвовагинальном кандидозе.

References

1. Малова И.О., Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов; 2016. [Malova I.O., Rakhmatulina M.R., Sokolovsky E.V. Federal clinical guidelines for the management of patients with urogenital candidiasis. Moscow: Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists, Russian Society of Obstetricians and Gynecologists; 2016 (in Russian)]

2. Moran P., Coleman D., Sulivan D. Candida albicans versus Candida dubliniensis: why is C. albicans more pathogenic? Int. J. Microbiol. 2012; 2012: 205921.

3. Papon N., Courdavault V., Clastre M., Bennett R.J. Emerging and emerged pathogenic Candida species beyond the Candida albicans paradigm. PLoS Pathog. 2013; 9(9): e1003550.

4. Butler G. Fungal sex and pathogenesis. Clin. Microb. Rev. 2010; 23(1): 140-59.

5. Butler G., Lorenz M., Gow N. Evolution and genomics of the pathogenic Candida species complex. In: Sibley L.D., Howlett B.J., Heitman J., eds. Evolution of virulence in eukaryotic microbes. Wiley-Blackwell; 2012: 404-21.

6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. Акушерство и гинекология. 2016; 4(Приложение): 50-6. [Federal clinical guidelines for management of patients with urogenital candidiasis. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2016; (4. Suppl.): 50-6. (in Russian)]

7. Серов В.Н., Буралкина Н.А., Борисенко М.Ю., Мамедова Ф.Ш. Клиническая эффективность флуконазола в лечении вульвовагинального кандидоза. Медицинский Совет. 2016; 2: 60-3. [Serov V.N., Buralkina N.A., Borisenko M.Yu., Mamedova F.Sh. The clinical efficacy of fluconazole in the treatment of vulvovaginal candidiasis. Meditsinskiy Sovet (Medical Council). 2016; 2: 60-3. (in Russian)] https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-2-60-63

8. Воронова О.А., Зильберберг Н.В., Кузнецова Ю.Н., Евстигнеева Н.П. Алгоритм выбора терапии больных урогенитальным кандидозом. Успехи современного естествознания. 2015; 2: 21-5. [Voronova O.A., Zilberberg N.V., Kuznetsova Yu.N., Evstigneeva N.P. Algorithm for the choice of treatment of patients with urogenital candidiasis. Successes of modern science. 2015; 2: 21-5. (in Russian)]

9. Jacobsen I.D., Wilson D., Wächtler B., Brunke S., Naglik J.R., Hube B. Candida albicans dimorphism as a therapeutic target. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2012; 10(1): 85-93.

10. Pfaller M.A. Antifungal drug resistance mechanisms, epidemiology and consequences for treatment. Am. J. Med. 2012; 125(1, Suppl.): S3-13.

11. Rezaei Z., Khabnadideh S., Pakshir K., Hossaini Z., Amiri F., Assadpour E. Design, synthesis and antifungal activity of triazole and benzotriazole derivatives. Eur. J. Med. Chem. 2009; 44(7): 3064-7.

12. Workowski K.A., Bolan G.A.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm. Rep. 2015; 64(RR-03): 1-137.

13. Rotem R., Fishman B., Daniel S., Koren G., Lunenfeld E., Levy A. Risk of major congenital malformations following first-trimester exposure to vaginal azoles used for treating vulvovaginal candidiasis: a population-based retrospective cohort study. BJOG. 2018; 125(12): 1550-6.

Received 22.08.2018

Accepted 21.09.2018

About the Authors

Kulikov, Ilya A., PhD, MD, obstetrician-gynecologist, Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation, National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of Russia; Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductive Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). 117997, Russia, Moscow, Ac. Oparina str. 4
Ovsyannikova, Tamara V., MD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Peoples’ Friendship University of Russia.
117198, Russia, Moscow, Miklukho-Maklaya str. 6. E-mail: dr.otoma@yandex.ru

For citations: Kulikov I.A., Ovsyannikova T.V. Current ideas on vulvovaginal candidiasis. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2018; (10): 123-8. (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.123-128

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.