Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное заболевание нижнего отдела гениталий, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. ВВК встречается у женщин, мужчин и детей. Каждая третья женщина в течение своей жизни переносит один эпизод ВВК, а у двух из них переходит в рецидивирование [1].
Этиологическими агентами вульвовагинального кандидоза наиболее часто являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, но возможно выделение других видов грибов рода Candida (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei и прочие), которые обобщенно называют Candida non-albicans. Среди перечисленных дрожжеподобных грибов С. albicans является наиболее патогенным [2].
Candida относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам (сапрофитам), встречаются в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Дрожжеподобные грибы рода Candida являются одноклеточными аэробными микроорганизмами, существуют в форме почкующихся клеток с диаметром 1,5–10 мкм. Клетка С. albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку. Многие виды Candida образуют псевдомицелий, представленный вытянутыми дрожжевыми клетками с отсутствием септ (перегородок) [3].
С. albicans – единственный в роде Candida вид, способный к образованию истинного мицелия, для чего культуру пересевают на рисовый или картофельно-морковный агар.
У С. albicans выделяют следующие факторы патогенности: изменчивость и значительную лабильность морфофизиологических свойств клетки, рецепторы адгезии и литические ферменты [3].
Изменчивость (дрожжевая форма или плесневая) С. albicans позволяет выживать при воздействии температур, кислотности, содержания кислорода и других вредных факторов [4].
Наличие факторов адгезии к фибриногену, ламинину и фибронектину, способствует быстрому прикреплению с последующей инвазией за счет 9 протеиназ и фосфолипазы (C. albicans), способных разрушать кератин, белки эндотелия и соединительной ткани, факторы плазмы крови, комплемента и фрагменты иммуноглобулинов, фосфолипиды клеточных мембран, гиалуронидазу и гемолитический фактор [5].
К факторам патогенности Candida относят устойчивость к антимикотическим средствам за счет способности грибов к их ускоренному выведению, изменению или амплификации (переносу) внутриклеточной мишени.
В процессе развития ВВК выделяют следующие последовательные этапы [6]:
- Адгезия Candida к поверхности слизистой оболочки;
- Колонизация, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
- Проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
Переход или остановка на определенном этапе обусловлены индивидуальными особенностями состояния здоровья пациенток.
Наиболее благоприятная для роста гриба температура 21–37°С, оптимальный рН 5,8–6,5. Возбудители ВВК распространяются половым путем, при этом определенное значение имеют: физиологические состояния организма, эндокринологические заболевания, наличие новообразований, инфекционные заболевания, истощение, прием медикаментов, оперативные вмешательства, прием КОК.
Candida spp. в количестве до 103 КОЕ/мл могут обнаруживаться в составе микробиоценоза влагалища у 20% здоровых женщин, что при отсутствии клинических симптомов заболевания не является основанием для постановки диагноза и начала лечения, однако у небольшого процента этих пациенток с бессимптомным носительством грибов рода Candida применение антибактериальных препаратов может стать пусковым фактором развития ВВК [3, 4].
ВВК не относится к группе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но из-за сходной локализации и клинической картины часто рассматривается в руководствах по ИППП.
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра различают следующие формы ВВК – B37.3 «Кандидоз вульвы и вагины», В37.4 «Кандидоз других урогенитальных локализаций» [6].
ВВК принято разделять также на неосложненный (вызывается Candida albicans, характеризуется легким или среднетяжелым течением, развивается на фоне нормального иммунитета, у отдельно взятой пациентки встречается спорадически (до 4 случаев в год) и хорошо поддается лечению обычными схемами противогрибковых (антимикотических) препаратов) и осложненный (может быть вызван Candida non-albicans, характеризуется тяжелым течением с частыми рецидивами – более 4 эпизодов в год, развивается на фоне сопутствующей патологии (иммуносупрессивные состояния и эндокринопатии), во время беременности, и трудно поддается антимикотической терапии) [7].
Особенностью ВВК является частое рецидивирование процесса, распространение на другие органы и системы с развитием генерализации процесса, развитие резистентности к антимикотической терапии. Беременные с ВВК могут быть источником как внутриутробного инфицирования плода, так и постнатального инфицирования новорожденных.
Наиболее часто к врачам обращаются пациентки с жалобами на покраснение (эритему), отек, зуд, жжение и дискомфорт в области наружных половых органов, сопровождающиеся патологическими выделениями белого или желтоватого цвета творожистой консистенции. Также этих женщин могут беспокоить болевой синдром, диспареуния и дизурия.
Бесконтрольное самостоятельное использование разрекламированных лекарственных средств привело к возникновению стертых или атипичных форм данного состояния, развитию резистентности к проводимой антимикотической терапии или рецидивированию заболевания [8].
При диагностике ВВК используют микроскопию, культуральную диагностику, серологические (иммунологические) и молекулярно-генетические методы.
Основным методом диагностики является микроскопическое исследование с помощью различных методов окраски (по Граму, Романовскому, Боголепову, Цилю–Нильсену, метиленовым синим и др.) с целью выявления скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелия [7].
Культуральная диагностика используется для оценки количественных и качественных показателей (степень обсемененности, морфологические, биохимические признаки) при отсутствии клинической картины заболевания. Селективная среда Сабуро является надежным способом выделения видов Candida. Диагноз заболевания считается установленным в случае, когда количество колониеобразующих единиц в миллилитре вагинального секрета составляет более 103 КОЕ [5].
Для обнаружения антигенов у пациенток с иммунодефицитом проводится иммунологический анализ биологических жидкостей, в том числе сыворотки крови. С этой целью используют различные серологические реакции: реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция преципитации, реакция пассивной гемагглютинации, что позволяет прослеживать эффективность лечения по снижению титров антител.
Недостатком серологического исследования является наличие у различных грибов перекрестно реагирующих антигенов, что приводит к сомнительным результатам, поэтому ВОЗ не рекомендует эти методы в качестве стандартов диагностики ВВК [7].
Применение молекулярно-генетических методов (ПЦР) для диагностики Candida не столь эффективно, как в случае с хламидиями и вирусами. Несмотря на это, данные методики считаются перспективными методами верификации антигена и ДНК Candida, позволяющие с высокой точностью определять вид Candida.
Современная терапия ВВК включает использование местных антимикотиков и антисептиков, а также системных противогрибковых средств. Вопросы выбора конкретного препарата определяются в зависимости от состояния пациентки и наличия у нее противопоказаний к применению тех или иных лекарственных средств [1]. Для снижения риска рецидивирования ВВК, необходимо изначально правильно назначать противогрибковый препарат (табл. 1).
Противогрибковые средства классифицируют по химическому строению: полиены (нистатин, леворин, натамицин и амфотерицин В), азолы (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, эконазол, изоконазол и оксиконазол), аллиламины (тербинафин и нафтифин) и препараты разных групп (гризеофульвин, калия йодид, аморолфин и циклопирокс)), по особенностям спектра активности (Candida albicans, non-albicans и др.), фармакокинетике (фунгистатическое и фунгицидное действие) и клиническому применению (при локальных, дермато- и системных микозах) [10].
Клотримазол 2% (Эспрама ГмбХ, Германия) эффективен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных, плесневых грибов и простейших. Клотримазол не оказывает влияние на лактобацилы [11].
Короткие курсы (1–3 дня) с использованием системных и местных антимикотиков достаточно эффективны при лечении неосложненных форм ВВК [12] (табл. 2).
Препараты группы азолов более эффективны при местном применении. Лечение с использованием азолов приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению у 90% пациенток после завершения полного курса терапии [12].
Клотримазол является противогрибковым средством широкого спектра действия для местного применения. Антимикотический эффект активного действующего вещества клотримазола (производное имидазола) связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующий лизис клетки [9].
При применении клотримазола интравагинально абсорбция составляет 3–10% введенной дозы. В печени метаболизируется до неактивных метаболитов, выводимых из организма почками и через кишечник [9].
Согласно инструкции по медицинскому применению, имеется единственное ограничение в применении клотримазола у беременных – препарат противопоказан в I триместре беременности. Однако, по данным R. Rotem (2018), не было обнаружено никакой связи между приемом в первом триместре клотримазола и основными или специфическими пороками развития [13]. Местные антимикотики азолового ряда достаточно эффективны у данной категории пациенток при ВВК, в том числе его рецидивирующей форме [12].
Для лечения пациенток с ВВК, вызываемого non-albicans штаммами Candida, в качестве терапии рекомендуют длительные курсы терапии 7–14 дней азолами или полиеновыми препаратами [12].
В современной терапии ВВК местное лечение вагинальными формами клотримазола можно считать стандартом де-факто. Этому способствуют и предпочтения врачей и пациентов, и значительный опыт применения, подкрепленный многими исследованиями [12].
ВВК является воспалительным процессом, поражающим наружные женские половые органы и/или влагалище. Отсутствие болевых рецепторов в стенках влагалища позволяет протекать воспалительному процессу без ярких клинических проявлений, а при локализации процесса на вульве, богатой болевыми рецепторами, протекает с яркими клиническими признаками, обусловленными внедрением в поверхностный слой эпителиальных клеток дрожжеподобных грибов pода Candida и раздражением этих рецепторов.
При анализе рекомендаций по лечению ВВК обращает на себя внимание возможность широкого применения местных противогрибковых препаратов в мазевой лекарственной форме в качестве терапии первой линии. Это обусловлено тем, что именно эта форма позволяет создать высокую концентрацию активного вещества на пораженных тканях и обеспечить быстрое купирование клинических симптомов.
Клотримазол 2% вагинальный крем 20 г в алюминиевой тубе выпускается в комплекте с 3 одноразовыми гигиеническими аппликаторами для введения в комплекте. Используется один раз в сутки вечером перед сном с помощью одноразового заполненного аппликатора (примерно 5 г) как можно глубже во влагалище, в положении лежа на спине, со слегка согнутыми ногами.
Подтверждение клинико-микробиологической излеченности ВВК должно проводиться не ранее 14 дней после окончания лечения (отсутствие клинических признаков и отсутствие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов в отделяемом влагалища при микроскопическом исследовании и/или снижение концентрации дрожжеподобных грибов при бактериологическом исследовании менее чем 104 КОЕ/мл) [6].
Заключение
Проведенный анализ литературных данных позволяет рекомендовать применение Клотримазол 2% вагинального крема в качестве эффективного средства при вульвовагинальном кандидозе.
