Кандидозный вульвовагинит (КВВ) представляет собой чрезвычайно распространенную инфекцию нижних отделов женских половых путей, вызываемую в основном полиморфным оппортунистическим грибком Candida albicans. Присутствуя в нормальной микробиоте влагалища женщины, C. albicans обычно бессимптомно колонизирует его просвет. Тем не менее симптоматическая инфекция может возникнуть в результате сильного воспаления слизистой оболочки, вызванного прежде всего разрастанием мицелия грибов во влагалище с последующей эпителиальной инвазией и продуцированием эффекторов вирулентности. Общие симптомы заболевания включают зуд, жжение, боль и покраснение. Часто они сопровождаются выделениями из влагалища, состоящими из отслоившегося эпителия, иммунных клеток, элементов дрожжевых грибов и вагинальной жидкости.
КВВ является наиболее распространенной кандидозной инфекцией человека, поражающей примерно 75% всех женщин хотя бы раз в жизни [1]. Более того, рецидивирующий КВВ (РКВВ, определяемый как >3 эпизодов в год) поражает почти 8% женщин во всем мире [2]. В отличие от других видов кандидоза, КВВ страдают практически здоровые женщины детородного возраста, что, наряду с широкой распространенностью, усиливает социальную значимость данного заболевания.
Согласно российским клиническим рекомендациям, для терапии неосложненного КВВ должны применяться препараты группы азолов (клотримазол, миконазол) интравагинально [3]. Азолы являются наиболее распространенным классом противогрибковых препаратов, используемых для лечения вагинального кандидоза из-за их хорошей биодоступности, противогрибковой эффективности и относительной безопасности.
Все противогрибковые препараты азольного ряда препятствуют биосинтезу эргостерола, который является основным компонентом цитоплазматической мембраны грибов. Азолы, включая клотримазол, ингибируют зависимое от микросомального цитохрома Р450 (CYP450) деметилирование 14α-ланостерола, которое является жизненно важным этапом биосинтеза эргостерола грибами. Возникающее в результате истощение эргостерола и его замена аберрантными видами стеролов нарушает нормальную проницаемость и текучесть мембраны. Последующие эффекты включают снижение активности ферментов, которые участвуют в синтезе клеточной стенки, повышенную проницаемость клеточной стенки и утечку содержимого клетки. Более того, поскольку эргостерол непосредственно стимулирует рост грибковых клеток гормоноподобным образом, торможение его синтеза приводит к ингибированию роста грибов в зависимости от дозы и времени [4]. Клотримазол обычно считается фунгистатическим, а не фунгицидным препаратом, хотя, как и в случае многих противомикробных препаратов, это различие не является абсолютным, поскольку он проявляет фунгицидное действие при более высоких концентрациях.
Эффективность терапии КВВ различными азолами сравнима, поэтому выбор терапии должен осуществляться на основании таких дополнительных критериев, как переносимость, удобство для пациента и т.д. Из всех препаратов азольного ряда, которые могут применяться для терапии КВВ, клотримазол имеет наилучшую переносимость [5]. Многочисленные исследования in vitro и клинические исследования показывают, что имидазолы имеют одинаковую эффективность в ингибировании и уничтожении дрожжевых патогенов, однако отдельные препараты имидазола для местного применения неидентичны с точки зрения местных побочных эффектов, т. е. жжения и раздражения. Так, тиоконазол, бутоконазол и миконазол для локального применения чаще связаны с местными побочными эффектами [6].
Препараты группы азолов хорошо изучены, однако, учитывая проблему потери чувствительности и возникновения устойчивости патогенов, ученые продолжают исследования по оценке эффективности применяемых препаратов. Так, в 2022 г. Fan L.Y. et al. оценили чувствительность 1200 штаммов возбудителей КВВ к пяти наиболее распространенным противогрибковым препаратам, включая клотримазол. Чувствительность к клотримазолу оказалась выше, чем к флуконазолу и итраконазолу. Резистентность к клотримазолу была сравнима с остальными исследованными препаратами [7].
Клотримазол для терапии КВВ доступен в виде вагинальных таблеток и в виде крема для интравагинального и наружного применения. При использовании клотримазола в виде 2% крема интравагинально абсорбция составляет 3–10% введенной дозы. Высокие концентрации в вагинальном секрете и низкие концентрации в крови сохраняются в течение 48–72 ч [8]. В странах ЕС и США доступны кремы с содержанием 1, 2 и 10% клотримазола, в России – 1 и 2%, при этом исследования демонстрируют сравнимую эффективность кремов, содержащих 2 и 10% клотримазола и вагинальных таблеток 500 мг [9].
При сравнительной оценке эффективности терапии клотримазолом в виде крема 2% и вагинальных таблеток 100 мг наибольшая эффективность (100%) подтверждается при применении крема 2% в течение 6 дней, однако даже после 3 дней терапии при помощи крема 2% у 85% пациенток отмечались нормализация лабораторных показателей и уменьшение клинических признаков воспаления [10].
В терапии КВВ, как и во всех сферах практической медицины, постоянно осуществляется поиск новых терапевтических возможностей, однако большинство авторов сходятся в том, что лечение клотримазолом в силу своей эффективности и безопасности не требует поиска альтернатив. Периодически предпринимаемые попытки сравнительных исследований фармакотерапии КВВ при помощи фитопрепаратов показывают существенно более высокую эффективность терапии клотримазолом [11, 12]. Более того, у данного вида лечения существуют перспективы дальнейшего развития. Так, например, клотримазол используют в сочетании с инновационными способами доставки, такими, как, например, напечатанное на 3D-принтере вагинальное кольцо, однако клиническая эффективность подобных решений нуждается в дальнейших исследованиях [13].
Существуют препараты для местного применения при КВВ, содержащие местные анестетики и антисептики для облегчения зуда и жжения, но многие женщины жалуются, что они вызывают неприятные ощущения во время применения и не имеют ожидаемого эффекта. Ряд авторов подчеркивают также, что применение комбинации клотримазола с топическими кортикостероидами во многих случаях неоправданно и часто приводит к усилению проявлений грибковой инфекции [14].
Таким образом, комбинированная местная терапия с использованием различных препаратов, по всей видимости, может иметь ряд недостатков по сравнению с монотерапией клотримазолом в виде 2% крема. Мы предлагаем клиническое наблюдение, которое демонстрирует эффективность монотерапии клотримазолом.
Клиническое наблюдение
Пациентка Р., 36 лет, обратилась в отделение эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с жалобами на обильные творожистые выделения из половых путей, дискомфорт во влагалище, жжение и зуд в области вульвы. Отмечает обострение вульвовагинита 2 раза в течение последнего года.
При осмотре: отечность и гиперемия слизистой влагалища и вульвы, обильные творожистые выделения, беловатый налет на слизистых, легко снимаемый тампоном (рисунок). Отмечается кровоточивость при взятии мазка.
По данным проведенного обследования:
1. рН вагинальной жидкости – 4,5;
2. микроскопическое исследование мазка из влагалища, окрашенного по Граму: лейкоциты – 30–35 в п/зр., клетки поверхностного и промежуточного эпителия, флора представлена лактобациллами, дрожжевыми клетками, фрагментами псевдомицелия с бластоспорами;
3. по данным ПЦР-диагностики (Фемофлор комплекс): общая бактериальная масса – 10×7, Lactobacillus spp. – 10×5, Candida spp. – 10×7,3. ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) – не обнаружено. ВПЧ (21 тип) – не обнаружено;
4. цитологическое исследование мазка с шейки матки – NILM, воспаление, элементы дрожжевых грибов.
Диагноз: Кандидозный вульвовагинит.
N77.1 Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
Лечение
С целью лечения КВВ данной пациентке была назначена монотерапия 2% кремом «Клотримазол» по 5 г 1 раз в день 6 дней. Через 14 дней после окончания лечения рекомендовано микроскопическое исследование мазка из влагалища с окраской по Граму.
На время лечения рекомендованы использование средств барьерной контрацепции, соблюдение правил личной и интимной гигиены.
Контроль излеченности
Через 3 недели пациентка обратилась для повторной консультации после окончания лечения. Жалобы на момент осмотра не предъявляет.
При осмотре: pH вагинальной жидкости – 4,5. Слизистая вульвы и влагалища розового цвета, не гиперемирована. Выделения светлые, умеренные.
По данным микроскопического исследования мазка из влагалища с окраской по Граму: лейкоциты – 5–10 в п/зр., клетки поверхностного и промежуточного эпителия, микрофлора представлена грамположительными палочками морфотипа лактобацилл.
При повторной консультации через 3 месяца: жалобы отсутствуют. Во время осмотра патологии со стороны влагалища и вульвы не обнаружено.
Заключение
Таким образом, топическое применение клотримазола в виде 2% крема показало свою эффективность и безопасность, кроме того не отмечалось рецидива КВВ в течение 3 месяцев. По нашему мнению, данную терапию можно рекомендовать пациенткам с рецидивирующим КВВ.
