В многочисленных рандомизированных исследованиях было доказано, что главным диагностическим критерием оценки степени тяжести преэклампсии и предиктором эклампсии является уровень
артериального давления (АД), особенно диастолического. Тем не менее известны случаи эклампсии, развившейся при нормальных цифрах АД [3]. Таким образом, поиск дополнительных критериев нарушения функции головного мозга, приводящих к развитию эклампсии, продолжается.
Ауторегуляция имеет принципиальное значение для адекватного кровоснабжения головного
мозга и характеризуется способностью мозговых сосудов сохранять относительно стабильной объемную скорость мозгового кровотока при изменении перфузионного давления (разница между
системным АД и внутричерепным давлением) в широких пределах (от 50 до 170 мм рт. ст.). При
выходе перфузионного давления за эти пределы происходит «срыв» ауторегуляции и мозговой
кровоток начинает линейно следовать за изменениями давления. При нарушении ауторегуляции
мозгового кровотока эти колебания вызывают гипоксию и отек головного мозга [6, 7, 14, 19].
У больных артериальной гипертензией (АГ) верхняя граница перфузионного давления, при котором сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока, смещается в сторону более высокого давления, которое может достигать 175– 180 мм рт. ст. Авторы предполагают, что это происходит за счет структурной адаптации сосудов к АГ путем утолщения их стенок и сужения просвета с ограничением способности сосудов к расширению [5]. Если при внезапном повышении АД компенсаторного сужения артерий не происходит, то говорят о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока. Этот механизм лежит в основе патогенеза острой гипертонической энцефалопатии [3, 18].
Глаз рассматривается как часть головного мозга, поэтому состояние сосудов глазного дна отражает состояние системы микроциркуляции, тяжесть микроциркуляторных нарушений. Ангиопатия сетчатки глаза характеризуется спазмом артериол и расширением венул. При тяжелой преэклампсии возникает отек диска зрительного нерва (ретинопатия), отек зрительного нерва и сетчатки (нейроретинопатия), отек сетчатки по ходу сосудов (ангиоретинопатия). Тяжелое течение преэклапсии отличается отеком сетчатки и возникновением мелкоточечных кровоизлияний на глазном дне. При очень тяжелых (критических) формах преэклампсии могут возникать амавроз, ретинит (спазм артериол с кровоизлиянием в глазном дне), а также отслойка сетчатки.
Ишемия сетчатки, как и гиперперфузия центральной артерии сетчатки, признается в качестве
одного из факторов, которые могут способствовать развитию зрительных нарушений у женщин с беременностью, осложненной преэклампсией на фоне повышения АД. По данным Е.Т. Михайленко
и соавт., при обследовании офтальмологом у 5 беременных с преэклампсией обнаружены аномальные световые рефлексы, у 4 – сужение артерий сетчатки, полнокровие вен, их извитость, у 1 – дегенерация сетчатки и у 1 – миопия. В контрольной группе световые аномальные рефлексы отмечены у 2 женщин, сужение артерий и полнокровие вен сетчатки – у 3, дегенерация сетчатки – у 1 и миопия – у 2 женщин [4].
Изучение состояния сосудов сетчатки уже давно стало традиционным методом исследования при хронической АГ. Тем не менее прогресс современных методов техники визуализации вносит свой ощутимый вклад и в эту область диагностики.
Первые попытки применения ультразвукового допплеровского метода для изучения кровотока по сосудам глаза были предприняты S. Satomura и соавт. [23]. Для этой цели они использовали частотный дискриминатор, который фиксировал кровоток, но не определял его направление. Получение информации о гемодинамике внутриглазных сосудов стало возможным только через 11 лет с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), проводимой в непрерывном волновом режиме. В последующие два десятилетия УЗДГ в офтальмологии прочно завоевала большую популярность благодаря своей высокой эффективности и неинвазивности [7, 8, 12, 13,
17, 19, 26].
Для проведения исследования используются датчики с рабочей частотой 7,5–13,0 МГц,
электронного линейного и микроконвексного действия. Исследование выполняют через нижнее или закрытое верхнее веко (транскутанный, транспальпебральный метод сканирования). Для органа зрения наибольшую роль играют гемодинамически значимые изменения кровотока по глазной артерии, верхней глазной вене, центральной артерии и вене сетчатки, задним коротким цилиарным артериям (см. рисунок). С учетом спектральных характеристик кровотока, артерии глаза и орбиты относятся к сосудам условно периферического типа. Кровоток в них моно- или бифазный, среднерезистентный, с острыми систолическими пиками, но с диастолической составляющей, никогда не опускающейся в норме ниже изолинии. Венозный спектр кровотока в верхней глазничной вене (ВГВ) и центральной вене сетчатки (ЦВС)) иногда приближен к линейной форме, а чаще – бифазный за счет колебаний, связанных с сердечным циклом. Спектр допплеровского сдвига частот в ЦВС обычно регистрируют совместно с артериальным кровотоком в центральной артерии сетчатки (ЦАС), но ниже изолинии. Максимальная скорость достаточно вариабельна: в среднем от 4 до 8 см/с в ЦВС и от 4 до 14 см/с в ВГВ.
Рисунок. Глазная артерия и ее ветви.
Уже достаточно давно V. Serra-Serra и соавт. сообщили, что мозговая гемодинамика матери
зависит от антигипертензивной терапии. Изучая изменения скорости кровотока в артерии сетчатки у беременных с АГ, получавших метилдопу, авторы зарегистрировали снижение скорости кровотока. Это может указывать на то, что имеет место расширение сосудов мозга. В ходе этого исследования было отмечено значительное повышение пиковой скорости и средней скорости кровотока в артерии сетчатки после терапии метилдопой у всех пациенток. Различия в калибре сосудов и конечное расположение сосудов могут объяснить повышение скорости кровотока у беременных женщин после приема метилдопы [24].
Многочисленные публикации посвящены допплерографическим исследованиям сосудов глаза у беременных женщин при различной патологии [11, 14–16, 20, 21, 24, 26]. Представляет интерес исследование, проведенное T. Hata и соавт. по изучению глазной гемодинамики у беременных на фоне сахарного диабета. В данном исследовании авторы проводили оценку показателей пульсационного индекса (ПИ) в глазной артерии у беременных с диабетом I типа и анализировали отличия данных показателей от показателей у беременных без сахарного диабета при условии
нормальных показателей АД у беременных обеих групп.
Исследование проводили с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерометрии после 16 нед беременности. Частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД) и значения ПИ в глазной артерии были рассчитаны в каждой группе. Показатели ПИ (1,94±0,45) у нормотензивных беременных с диабетом I типа были значительно ниже, чем показатели ПИ (2,73±0,32) у нормотензивных беременных без сахарного диабета (p<0,0001). Не существовало никакого существенного различия между ЧСС и САД у беременных двух групп. Однако значения ПИ в глазной артерии были ниже у беременных с сахарным диабетом I типа, что было расценено как вазодилатация орбитальных сосудов, указывающая на орбитальную гиперперфузию
[15]. Эти результаты показывают, что существующая вазодилатация у беременных с сахарным
диабетом I типа, вероятно, связана с пассивным перерастяжением артериол внутренних органов
и вазогенным отеком.
Таким образом, эндотелиальная дисфункция может предшествовать появлению ранней диабетической микроангиопатии при диабете I типа у беременных без осложнений. Снижение показателей ПИ в глазной артерии может представлять фазу компенсации, которая существует до развития клинически идентифицированной диабетической ангиопатии у беременных с сахарным диабетом I типа. Если проводить аналогию с эндотелиозом, являющимся ключевым звеном в патогенезе преэклампсии, то становится понятным интерес исследователей и практикующих врачей к изучению изменений в сосудистом бассейне при нормально протекающей беременности и беременности, осложненной преэклампсией и эклампсией.
T. Hata и соавт. сравнили также показатели ПИ в глазной артерии у беременных с нормальными показателями АД и у женщин, беременность которых протекала на фоне хронической АГ. Глазная артерия была изучена с помощью ЦДК и импульсно-волновой допплерометрии у 17 нормотензивных небеременных, 29 нормотензивных беременных, 9 пациенток с умеренной преэклампсией, 6 – с тяжелой преэклампсией, 6 – с транзиторной АГ и 9 – с хронической АГ. Численные значения САД и ПИ
в глазной артерии были вычислены в каждой группе. В результате были получены следующие данные: показатели ПИ (1,17±0,08) при тяжелой преэклампсии были самыми низкими среди групп (p<0,05), тогда как численные значения ПИ (2,92±0,59) у нормотензивных беременных были самыми высокими среди групп (p<0,05). Численные значения ПИ (1,47±0,30) при умеренной преэклампсии были значительно ниже, чем численные значения ПИ (1,89±0,27) при транзиторной АГ (p<0,05). Не было статистически достоверных различий показателей ПИ между умеренной преэклампсией и хронической АГ (1,69±0,49) или между транзиторной и хронической АГ. Численные значения ПИ были обратно пропорционально связаны со средним АД (R2=0,645, p<0,0001).
На основании полученных результатов были сделаны выводы, что низкие значения ПИ являются показателем орбитальной сосудистой вазодилатации указывают на орбитальную гиперперфузию или гиперемию. Было высказано предположение, что изменения численных значений ПИ в глазной артерии могут указывать на аналогичные изменения в других сосудах головного мозга [14]. Мы полагаем, что эти выводы, по-видимому, чрезмерно категоричны, так как группы были малочисленны и недостаточно рандомизированы.
Изучить показатели гемодинамики в прямом синусе и базальных венах Розенталя дает возможность транскраниальная допплерография (ТКДГ), недостатком которой является невозможность визуализации стенок и определение размеров указанных сосудов. Основным гемодинамическим
признаком доброкачественной внутричерепной гипертензии при ТКДГ считается повышение
максимальной скорости и усиление псевдопульсации кровотока в церебральных венах и синусах (венах Розенталя >15 см/сек, вене Галена >20 см/сек и прямом синусе >30 см/сек). Предполагается, что при хронически текущих процессах в полости черепа венозное кровообращение страдает значительнее. Отмечается, что, несмотря на доступность ТКДГ и возможности его широкого применения, допплерометрические параметры лишь частично отражают картину нарушения венозного кровообращения. Показанием к проведению ТКДГ считают также необходимость «изучения характеристик кровотока в сосудах орбиты» [11]. Отмечено, что изменение физиологического направления кровотока по верхней глазничной вене на ретроградное, усиление венозного сигнала выявляются на стороне «очага» поражения мозга при нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, которые сопровождаются повышением внутричерепного давления. Одним из механизмов компенсации при затруднении оттока в случае дисциркуляторной энцефалопатии I–II степеней считают ускорение кровотока по базальным венам Розенталя (до 33 см/сек) [1]. В поздних стадиях хронической цереброваскулярной недостаточности возможности компенсации исчерпываются, что выражается в снижении ИП и отсутствии нарастания скорости. Отмечается снижение скорости кровотока в прямом синусе и венах Розенталя, что считают признаками внутричерепной гипертензии [2].
M.A. Belfort и соавт. изучали влияние АД на индексы периферического сосудистого сопротивления в орбитальных сосудах и средней мозговой артерии у пациенток с нормальной беременностью и беременных с преэклампсией. Показатели индекса резистентности (ИР) у пациенток с нормальной беременностью уменьшались с увеличением среднего АД во всех трех исследованных сосудах (глазной артерии – r=0,33, центральной артерии сетчатки – r=0,43, средней мозговой артерии – r=0,30). У беременных с преэклампсией c увеличением среднего АД увеличивались и показатели ИР в орбитальных сосудах и снижалиcь в средней мозговой артерии (глазной артерии – r=0,54, центральной артерии сетчатки – r=0,65, средней мозговой артерии – r=0,25). Коэффициенты корреляции у беременных с преэклампсией значительно отличались от тех, которые были у пациенток с нормальной беременностью для глазной артерии и центральной артерии сетчатки (p=0,001), но не отличались для средней мозговой артерии (p=0,8). Групповой анализ показателей у пациенток с нормальной беременностью не показал различий между коэффициентами корреляции исследуемых сосудов. У беременных с преэклампсией значения ИР в глазной артерии (p=0,02) и центральной артерии сетчатки (p=0,005) значительно отличались от значений ИР в средней мозговой артерии, но не отличались друг от друга. Беременные с преэклампсией, которые предъявляли жалобы на головную боль, имели другие коэффициенты корреляции в средней мозговой артерии, чем те пациентки, у которых не было приступов головной боли (r=0,34 против r=0,23, p<0,001). Коэффициент корреляции для средней мозговой артерии у беременных с преэклампсией без головной боли существенно не отличался от коэффициентов корреляции для центральной артерии сетчатки и глазной артерии в общей группе с преэклампсией.
В результате проведенных M.A. Belfort и соавт. исследований было установлено, что повышение
АД у беременных с преэклампсией оказывает влияние на изменение численных значений ИР
в глазной артерии и центральной артерии сетчатки. При условии нормально протекающей беременности этих изменений не выявили. Однако у беременных с преэклампсией показатели ИР
в средней мозговой артерии не зависели от увеличения CАД у пациенток с головной болью.
У беременных с преэклампсией, но без приступов головной боли, изменения численных значений ИР отсутствовали в глазной артерии и центральной артерии сетчатки, но присутствовали в средней мозговой артерии. Это может указывать на сбой ауторегуляции в средней мозговой артерии при наличии головной боли, а последняя в свою очередь является одним из симптомов, свидетельствующих об увеличении степени тяжести преэклампсии и одновременно предвестником развития эклампсии. Кроме того, патологические изменения показателей ИР в глазной артерии и центральной артерии сетчатки могут объясняться спазмом в сосудах малого калибра, признаки которого отсутствуют в средней мозговой артерии у беременных с преэклампсией, имеющих приступы головной боли [10].
Бразильские исследователи A.S. Barbosa и соавт. изучали связи между ИР в глазной артерии и некоторыми клиническими проявлениями преэклампсии, такими как головная боль и ухудшение зрения. Анализировали основные клинические и лабораторные показатели у 112 больных тяжелой формой преэклампсии и значения ИР в глазной артерии. Среди 112 пациенток с тяжелой преэклампсией у 46 (41%) имелись клинические проявления энцефалопатии, обусловленной реперфузионным синдромом. Данные пациентки имели низкие показатели ПИ глазной артерии (p<0,0001), повышенное САД при поступлении (p<0,0001), высокое САД после первого триместра (p<0,0001) и повышенние уровня лактатдегидрогеназы (p<0,0001) по сравнению с теми, кто не имел клинических проявлений преэклампсии. Значение ИР <0,56 в глазной артерии было связано с клиническими признаками преэклампсии. На основании этих исследований было установлено, что значение ИР в глазной артерии является актуальным биомаркером преэклампсии при тяжелом ее течении [9].
Японские исследоватетели M. Takata и соавт. оценивали влияние антигипертензивных препаратов на гемодинамику глаза у беременных женщин с преэклампсией. При помощи импульсно-
волновой допплерометрии изучали сосуды глаз у 10 здоровых беременных женщин и 10 женщин
с тяжелой формой преэклампсии с целью оценки влияния трансдермального изосорбида динитрата на скоростные показатели и индексы периферического сосудистого сопротивления в глазной артерии. Средние значения ПИ и ИР были значительно ниже, тогда как средняя конечно-диастолическая скорость, время усреднения значения максимальной скорости и соотношение индексов, которые количественно характеризовали изменения скорости потока в глазной артерии, были выше у женщин с преэклампсией. Трансдермальный изосорбид динитрата существенно сократил среднюю конечно-диастолическую скорость (p<0,05) и численные значения пикового соотношения (ПС) в глазной артерии (p<0,01), в то время как существенно не влиял на другие показатели. Препарат изменял орбитальную гемодинамику, показатели ПС были чувствительными для оценки гемодинамики орбиты при преэклампсии [25].
K. Orihashi и соавт. сообщили, что существует связь между максимальной скоростью кровотока в центральной артерии сетчатки и систолическим давлением во время сердечно-сосудистой операции. Скорость кровотока в артерии сетчатки обеспечивает дополнительный мониторинг внутричерепного кровотока во время сердечно-сосудистой операции [22]. Интересны результаты исследований кровотока в глазной артерии, проведенные у пациенток с нормально протекающей беременностью и беременных с хронической АГ. Oliveira C.A. и соавт. провели корреляционный анализ показателей допплерометрии в глазной артерии и гестационного возраста у здоровых беременных при одноплодной беременности (n=249) в сроки 20–40 нед беременности. Значения допплерометрических показателей ПИ, ИР и ПС были изучены в обоих глазах. Отмечено существенное уменьшение показателей ПИ и ИР с увеличением срока беременности. Не было выявлено значимой разницы между ПС и сроком беременности. Сделан вывод о возможности проведения одностороннего анализа этих показателей (правого или левого глаза) [21].
Y. Ohno и соавт. изучали допплерометрические параметры в глазной артерии у беременных, среди которых 118 имели нормальное АД, 20 беременных с преэклампсией не имели глазной симптоматики и 11 беременных c преэклампсией и глазной симптоматикой в виде светобоязни, нарушения полей зрения, отека сетчатки. Полученные результаты свидетельствовали о том, что ПС в глазной артерии отрицательно коррелирует со сроком беременности, что может быть вызвано уменьшением сосудистого сопротивления во время беременности. Отек сетчатки встречается у некоторых беременных с преэклампсией. Тяжелый отек сетчатки может привести к отслоению сетчатки. Светобоязнь у беременных с преэклампсией обусловлена отеком сетчатки. Увеличение проницаемости сосудов сетчатки считается основным механизмом отека сетчатки. Однако корреляция между инициированием отека сетчатки и изменениями орбитального кровообращения остается неясной. Численные значения ИР (0,71±0,17) в глазной артерии у беременных с преэклампсией, имевших светобоязнь, были самыми низкими среди трех групп (p<0,01), а у нормотензивных беременных – самыми высокими (1,41±0,21, p<0,01). Средняя скорость кровотока в глазной артерии у нормотензивных беременных (0,19±0,05 м/сек) была самой высокой среди групп (р<0,01) и существенно не отличалась от беременных с преэклампсией, не имевших визуальных признаков (0,27±0,03 м/сек) и беременных с преэклампсией, имевших светобоязнь (0,30±0,02 м/сек). Исследователи сделали выводы, что у беременных с преэклампсией, особенно при наличии светобоязни, наблюдается вазодилатация глазных сосудов или гиперперфузия глаз, в некоторых случаях их сочетание [20].
Кроме того, у беременных, перенесших преэклампсию, даже в отдаленном послеродовом периоде возможно развитие острой или хронической сосудистой патологии глаза. Сосудистые расстройства орбиты, зрительного нерва являются одной из весьма тяжелых проблем офтальмологии, поскольку нередко приводят к инвалидности, а подчас и к слепоте. Нарушения гемодинамики орбиты являются одним из ведущих факторов в патогенезе большинства этих осложнений.
В заключение следует подчеркнуть: наше время – это время постоянного прогресса ультразвуковых методик и появления приборов экспертного класса, позволяющих с высокой степенью достоверности изучать гемодинамические показатели в сосудах глаза. Возрастающий интерес исследователей к проблеме преэклампсии представляется актуальным и перспективным направлением дальнейшего изучения глазной артерии и ее ветвей, а также венозных сосудов с помощью методов ультразвукового дуплексного сканирования. Развитие перманентных наработок в данной сфере поможет в определении стадийности процесса, прогнозировании его течения и оценки терапевтического воздействия лекарственных средств. Не менее актуальным является ультразвуковое дуплексное исследование в процессе мониторинга пациенток после родоразрешения, а также в отдаленном послеродовом периоде.
