Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой разновидность патологических изменений, выступающих с поверхности эндометрия, которые состоят из эндометриальных желез и фиброзной стромы эндометрия, содержащей кровеносные сосуды [1].
Выявляемость ПЭ во время гистероскопии составляет от 6% у пациенток с бесплодием и отсутствием иных жалоб до 27% у пациенток с наличием жалоб [2]. Частота рецидивов ПЭ после хирургического лечения, по данным литературы, составляет от 13 до 43% [3–5].
Наиболее частыми клиническими проявлениями ПЭ являются аномальные маточные кровотечения, которые наблюдаются более чем в половине случаев [6], а также бесплодие. Доля ПЭ в структуре бесплодия достигает 1/3, а полипэктомия увеличивает вероятность наступления беременности [7].
Этиология ПЭ точно не известна. Ранее считалось, что ПЭ является воспалительным заболеванием или проявлением хронического эндометрита (ХЭ) вследствие реактивной пролиферации эндометрия при длительной механической стимуляции или воздействия биологических факторов воспаления [8]. Однако недавние исследования показали, что возникновение ПЭ может быть связано со многими факторами, такими как дисбаланс экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, длительная устойчивая стимуляция высоким уровнем эстрогена, аномальный апоптоз и пролиферация клеток, мутация генов, воспаление, окислительный стресс клеток эндометрия и т.д. [9].
Одним из возможных факторов развития ПЭ является нарушение микробиоты полости матки. Женский репродуктивный тракт содержит многовариативные микробные сообщества во влагалище и цервикальном канале. Состав их микробной колонизации давно известен, в то время как верхние отделы репродуктивного тракта остаются недостаточно изученными.
Микробиота полости матки в норме
До XXI в. полость матки считалась стерильной из-за ограниченных возможностей технологий обнаружения микроорганизмов, хотя первые данные о колонизации полости матки бактериями были опубликованы еще в 1967 г. у пациенток после гистерэктомии [10].
В 2014 г. Mitchell C.M. et al. одними из первых исследовали образцы эндометрия матки после гистерэктомии при помощи метода секвенирования видоспецифического участка гена 16S рРНК. Микробная обсемененность полости матки была выявлена у 95% пациенток, и у 89% женщин обнаружен только один вид микроорганизмов. Наиболее распространенными видами оказались: Lactobacillus iners (у 45% женщин), Prevotella sp. (у 33%), Lactobacillus crispatus (у 33%), Lactobacillus jensenii (у 20%), Gardnerella vaginalis (у 19%), Atopobium vaginae (у 10%). Колонизация микроорганизмами полости матки при этом была значительно меньше, чем влагалища [11].
Таким образом, после создания технологии секвенирования следующего поколения гипотеза «стерильной матки» была опровергнута, и на сегодняшний день данные различных научных исследований свидетельствуют о том, что матка обладает собственной уникальной микробиотой [12–18]. При этом показано, что, по сравнению с микробиотой влагалища и шейки матки, в микробиоте эндометрия численность бактерий уменьшается, в то время как бактериальное разнообразие увеличивается [19–21]. Считается, что в полости матки примерно на 102–104 бактерий меньше, чем во влагалищной микробиоте. Следовательно, полость матки содержит небольшое количество бактериальных сообществ, также известных как микробиота с низкой биомассой [22].
Исследователями предложено разделять микробиоту эндометрия на микробиоту с доминированием бактерий Lactobacillus (≥90%) и на микробиоту с недостатком бактерий Lactobacillus (<90%) [23–25]. Следует отметить, что, по сравнению с влагалищем и шейкой матки, где также доминируют Lactobacillus, относительная численность Lactobacillus в эндометрии более низкая, и она обычно замещается или сосуществует с другими бактериями [25, 26]. Таким образом, микробиота эндометрия не является полным продолжением микробиоты влагалища и шейки матки и обладает своим собственным, уникальным микробным составом.
Существует корреляция между фазой менструального цикла и микробиологическим составом эндометрия [17, 27]. В исследовании Kadogami D. et al. (2020) описано, что по окончании менструации отмечено минимальное содержание Lactobacillus, включая трансформацию микробиоты с преобладанием L. crispatus в микробиоту с преобладанием L. iners; в то время как в преовуляторный период зарегистрировано наибольшее содержание Lactobacillus в микробиоте эндометрия [28].
Также было описано, что Sphingobium sp., Propionibacterium и Carnobacterium sp. преобладают в первую фазу менструального цикла, а Propionibacterium, Sphingobium sp., Comanonadaceae и Carnobacterium sp. – во вторую фазу менструального цикла. Существующая значительная разница в численности микроорганизмов эндометрия между секреторной и пролиферативной фазами менструального цикла может заключаться в наличии метаболических взаимосвязей между эндометрием и микробиотой слизистой полости матки, особенно в путях биосинтеза простагландинов и метаболизма L-триптофана [17].
В оригинальном исследовании Pelzer E.S. et al. (2018) описано, что у пациенток, страдающих нарушением менструального цикла, прием препаратов прогестерона приводил к уменьшению количества облигатных анаэробов в пролиферативном эндометрии, и увеличению факультативных анаэробов и L. сrispatus, при общем количественном снижение Lactobacillus sp. Данное заключение позволило авторам сделать вывод о том, что уровень прогестерона в крови влияет на эубиотическое равновесие эндометрия, способствуя балансу микробиоты полости матки [29].
Микробиота полости матки при внутриматочной патологии
Ряд исследований показал важность микробиоты матки для здоровья и болезней женской репродуктивной системы [14, 30]. В настоящее время проведен ряд исследований по изучению микробиоты полости матки при хронической доброкачественной внутриматочной патологии. Например, выявлено, что основными представителями микроорганизмов в эндометрии при гиперплазии эндометрия являются: Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria, Fusobacteria, Bacteroides, Escherichia coli и Bacteroides fragilis; при этом отмечается снижение численности Lactobacillus [31, 32]. При аденомиозе в эндометрии выявляются следующие рода микроорганизмов: Staphylococcus, Gardnerella, Streptococcus, Enterococcus, Actinomycetes, Corynebacterium, Clostridium, Prevotella, Propionibacterium [33]. Также встречаются данные о том, что вариабельность микробного состава зависит от стадии аденомиоза: при I стадии соотношение численности Lactobacillus, Clostridium и Campylobacter выше, а численность Gardnerella – ниже. При II стадии доля E. coli/Shigella, Megalococcus и Gastrostreptococcus также выше [14]. Повышение колонизации в полости матки кишечной палочки при аденомиозе приводит к появлению субклинического эндометрита, что в свою очередь отягощает течение эндометриоза, способствуя его прогрессированию [34].
Микробиота полости матки при полипах эндометрия
Согласно литературным данным, микробиологический состав полости матки изменяется при ПЭ. Микробиота эндометрия пациенток с ПЭ может включать анаэробные (наиболее распространенные – Bacteroides) и аэробные бактерии (такие как Proteobacteria, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis). Есть данные о том, что по сравнению со здоровыми женщинами, доля Lactobacillus, Bifidobacterium, Gardnerella, Streptococcus, Alteromonas и Prevotella у пациенток с ПЭ выше, а доля Pseudomonas, Enterobacter и Sphingomonas – ниже; т.е. изменение состава микробиоты полости матки в основном обусловлено увеличением частоты выявления вагинальных бактерий (таких как Lactobacillus) [35]. Так, Cicinelli Е. et al. в 2009 г. показали, что по сравнению с контрольной группой здоровых женщин частота выявления Lactobacillus в полости матки у пациенток с ПЭ была выше (38,6% и 6,2% соответственно) [20].
Lactobacillus и Bifidobacterium – бактерии, играющие важную роль в стимуляции пролиферации клеток и подавлении апоптоза путем активации рецептора эпидермального фактора роста [17]. Они также могут активировать НАДФH-оксидазу, катализируя выработку реактивных видов кислорода, и, как следствие, способствовать миграции и пролиферации клеток, что приводит к локальной гиперплазии эндометрия и образованию ПЭ [36].
Безусловно, на состав микробиоты полости матки у пациенток с ПЭ влияет наличие или отсутствие сопутствующего ХЭ. В исследовании Wang J. et al. (2021) в микробиоте матки при ХЭ были получены исключительно Ruminococcus и Clostridium [37]. В исследовании Qiu T. et al. (2021) описаны наиболее часто встречающиеся микроорганизмы в полости матки при внутриматочных синехиях – Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria и Lactobacillus [38]. Авторами отмечено, что данные микроорганизмы также характеры и для ПЭ.
Fang R.-L. et al. в 2016 г. изучили образцы эндометрия у пациенток в группе ПЭ и в группе ПЭ/ХЭ и обнаружили, что количество Lactobacillus, Gardnerella, Bifidobacterium, Streptococcus и Argyromonas в эндометрии у пациенток в группе ПЭ/ХЭ и в группе ПЭ оказалось значительно больше, в то время как количество Pseudomonas было значительно снижено. Кроме того, доля Enterobacteriaceae и Sphingolimus в эндометрии пациенток в группе ПЭ/ХЭ была снижена, а Prevotella – увеличена. Но при этом внутриматочная бактериальная микрофлора у пациенток в группе ПЭ/ХЭ была более разнообразной, чем в группе ПЭ и в контрольной группе [35]. Предполагается, что у пациенток с ПЭ с наличием ХЭ может наблюдаться увеличение количества вагинальных бактерий в полости матки, и существует разница в микробиоте матки между пациентками с ПЭ, ПЭ/ХЭ и здоровыми женщинами.
Несколько другие данные получены в исследовании Liang J. et al. (2023), согласно которому количество Lactobacillus в группе ХЭ было значительно выше, чем в контрольной группе, но не в группе ПЭ. Также Gardnerella и Atopobium, численность которых, согласно другим исследованиям, выше у пациенток с ХЭ и ПЭ, в данном исследовании была значительно ниже, чем в контрольной группе [22].
Заключение
Таким образом, в настоящее время выводы исследований о составе и распространенности микробиоты полости матки при ПЭ и ХЭ различны и необходимы дальнейшие исследования по ее изучению. Различия в данных в большей степени связаны со сложностью сбора материала из полости матки без контаминации из нижних отделов репродуктивного тракта. Но, несмотря на это, многие исследования указывают на то, что изменения в местной микроэкологии могут быть важным фактором возникновения заболеваний и неблагоприятных исходов беременности. Дальнейшее изучение микроэкологии эндометрия может предоставить новые возможности для дальнейшего совершенствования диагностики и стратегий лечения ХЭ и ПЭ.
