Демографическая ситуация в стране во многом зависит от состояния здоровья женщин, качества медицинской помощи им при подготовке к беременности, во время беременности и при родоразрешении с последующим контролем за развитием и здоровьем ребенка. Улучшение репродуктивного здоровья нации – одна из важнейших задач государства в области социальной политики.
Репродуктивное здоровье в большой степени зависит от уровня общего здоровья, образа жизни, характера питания и др. Всемирной организацией здравоохранения определены 7 ведущих факторов риска, вносящих основной вклад в преждевременную заболеваемость и смертность населения России, среди которых в первых рядах находятся: повышенное артериальное давление (35,5%), гиперхолестеринемия (23%), курение (17,1%), нездоровое питание, недостаточное употребление фруктов и овощей (12,9%), ожирение (12,5%), злоупотребление алкоголем (11,9%), низкая физическая активность (9%). На опыте многих стран (Финляндия, США, Великобритания, Новая Зеландия и др.) доказано, что модификация образа жизни и снижение уровня факторов риска, изменение характера питания могут замедлить развитие болезней, в частности системы кровообращения, как до, так и после появления клинических симптомов. Систематический анализ литературы показал, что прекращение курения снижает риск смерти и заболеваемости ишемической болезнью соответственно на 35 и 50%, снижение потребления алкоголя – на 25 и 15%, изменение хотя бы 2 факторов питания – на 45% и 15–40%. Комплекс мероприятий по обеспечению здорового питания и его профилактической роли сформулирован в Основах государственной политики Российской Федерации в обрасти здорового питания населения на период до 2020 г.
«Сегодня мы точно знаем: все, что мы делаем, все, что мы едим, пьем или курим, оказывает воздействие на экспрессию наших генов и генов будущих генераций». Это один из основных тезисов относительно нового научного направления – эпигеномики, стремительно развивающегося в настоящее время. Изменения условий окружающей среды, характера и образа питания, воздействия различных факторов – все это оказывает влияние на уровень здоровья и заболеваемости человека и в конечном итоге на изменение эпигенетических (или надгеномных) функциональных характеристик экспрессии генов у следующих поколений [1].
Исходя из этого, во всех развитых странах общепризнана необходимость проведения у женщин предгравидарной подготовки, стандартизированная в рекомендациях и включающая прекращение курения, употребления алкоголя, применение препаратов фолиевой кислоты, лечение ожирения, гипертонической болезни, диабета [2–4].
Значимость выполнения этих рекомендаций подтверждается данными статистики: в течение 3 месяцев до наступления беременности 25% женщин сообщили о курении, 46% – об употреблении алкоголя, у каждой четвертой выявлено ожирение, 10% женщин сообщили, что когда-либо им был поставлен диагноз гипертонической болезни, у 43–47% женщин беременность была незапланированной [5, 6].
Известно, что недостаточное и несбалансированное питание женщины до и во время беременности обладает не меньшим повреждающим действием на развивающийся плод, чем инфекционные и токсические агенты. Микронутриентная недостаточность у беременных женщин формирует «двойной риск» для плода и новорожденного. Дефицитные состояния с одной стороны способствуют патологическому течению беременности и родов и нарушению формирования плода, с другой стороны, являются непосредственной причиной низкой обеспеченности микроэлементами и витаминами плода и новорожденного, что одинаково отрицательно влияет на его здоровье. Рациональное и сбалансированное питание матери не теряет своей актуальности и в постнатальный период, обеспечивая полноценное грудное вскармливание и нормальное развитие ребенка на первом году жизни [7, 8].
На территории России существуют нормы потребления пищевых продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания [9].
При этом результаты социально-гигиенического мониторинга 2012 года в части сбалансированности и полноценности питания показали, что:
- в 24 субъектах Российской Федерации отклонение от рекомендуемых норм превышает 25%. Около 99% населения в той или иной степени испытывают дефицит белка, в рационе большинства людей отмечается избыток жиров;
- свыше 21% населения критически мало использует для питания рыбу и рыбопродукты. Норма потребления овощей и фруктов в целом по стране не достигается на 25%;
- вне детских дошкольных учреждений режим питания детей не соблюдается в каждой третьей семье;
- более 50% россиян в трудоспособном возрасте не соблюдают вообще (28%) или в неполной мере (28%) режим питания (из «Постановление Главного государственного санитарного врача РФ 2013 г.» № 31).
Многочисленные отечественные диссертационные работы, посвященные изучению влияния характера и образа питания на течение и исходы беременности, показали, что:
- Структура потребления пищевых продуктов у женщин РФ характеризуется дефицитом (30–50%) молока и молокопродуктов, яиц, мяса и мясопродуктов, рыбы и морепродуктов, овощей, фруктов, свежей зелени в рационе более чем у половины беременных (55–81%). Фактическое питание беременных отличается нерациональностью, избытком легкоусвояемых углеводов, животных жиров и общей калорийности рациона у 75–90% обследованных. Тревожна тенденция к исключению из рациона молочных продуктов, отмечавшаяся у 19,4% женщин.
- Анализ микронутриентной обеспеченности рационов питания выявил значительную поливитаминную и минеральную недостаточность. Полигиповитаминоз наблюдается у 86,7% беременных женщин. Дефицит витаминов (А, В, С, РР, Е) составляет от 30 до 69% рекомендуемой нормы. Недостаток минеральных веществ (кальция, фосфора, йода, магния, железа) составляет 20–55% от нормы. Низкое содержание в сыворотке крови фолиевой кислоты у беременных выявляется более чем в 60% [10–13].
- Дефицит микронутриентов у детей формируется анте- и постнатально. Установлено, что низкое содержание в рационе беременных железа, магния, кальция, витамина С, селена, иода, рабофлавина, тиамина статистически значимо чаще сопровождается развитием анемий, гестоза, синдрома задержки внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксии плода, дефицит железа, магния, калия, клетчатки, витаминов Bj, В2, РР – патологией в родах. После рождения развитие дефицита микронутриентов связано с ранним искусственным вскармливанием, употреблением частично адаптированным детских молочных смесей, употреблением в возрасте 3–7 лет пищи, не соответствующей физиологическим возможностям пищеварительной системы.
- У 90% детей дошкольного возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей отмечается дефицит эссенциальных микроэлементов (цинка, железа, меди). Сочетание дефицита трех (цинк, медь, железо) или двух (цинк и медь; цинк и железо; железо и медь) микроэлементов отмечается у 48–50% обследованных. Уровень йодурии ниже нормы отмечен у 96% обследованных, эндемический зоб – у трети со значениями йодурии менее медианы (<58,1 мкг/л). Установлено, что с дефицитом МЭ связаны клинические симптомы основного заболевания, сочетанной и сопутствующей патологии. При этом наиболее существенные различия в уровне МЭ отмечаются при реактивном панкреатите, хроническом гастродуодените, дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, лактазной недостаточности, энтеробиозе, пищевой аллергии, увеличении объема щитовидной железы, патологии нервной системы (минимальной мозговой дисфункции), наличии астено-вегетативного синдрома [14–16].
- Установлено, что неполноценное питание и хронический стресс являются одними из ведущих факторов перинатального риска у женщин, ранней неонатальной адаптации и заболеваемости новорожденных, а целенаправленная прегравидарная подготовка и обоснованная терапия во время беременности снижают перинатальный риск заболеваемости детей в 3,6 раза. Доказано, что микронутриентный дефицит у матери влияет на антропометрические показатели и уровень психомоторного развития ребенка в первом полугодии жизни. В настоящее время с определенностью показана приоритетная роль дефицита йода, железа и цинка в развитии поражений нервной системы, формировании интеллектуальной недостаточности и хронических заболеваний у детей [17, 18].
Проведенный систематический анализ имеющихся данных доказательной и фундаментальной медицины [19, 20], данные отечественных исследователей по изучению взаимосвязи пороков развития плода и обеспеченности витаминами показал, что дефицит витаминов А, Е, D, С, В, фолиевой кислоты опасен и способствует возникновению патологии беременности и пороков развития плода, что доказывает фундаментальную необходимость использования фолатсодержащих мультивитаминных препаратов для микронутриентной поддержки беременности.
Несомненное влияние на состояние здоровья беременных и процесс гестации оказывает и то, в каком возрасте наступает беременность. По данным статистики более 30% женщин вступают в первый брак в возрасте старше 25 лет. К этому возрасту, несомненно, накапливаются хронические заболевания, возрастает объем медикаментозной терапии, оказывают свое воздействие вредные привычки. «За последние четыре года потребление алкоголя на душу населения в России снизилось с 18 до 13,5 литров, причем в целом россияне пьют не больше, чем европейцы или американцы», – считает главный нарколог Российской Федерации Евгений Брюн. Но в России употребляют алкогольные напитки 33% юношей, 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин. Около 20% женщин продолжают прием алкоголя при беременности. Относительно курения цифры также достаточно тревожны – в настоящее время курят 83% мужчин и 30% женщин [21].
Как известно, с 1950-х годов началось изучение и применение фолиевой кислоты с целью предотвращения мегалобластной анемии во время беременности. В 1990-х годах прошлого столетия крупные рандомизированные исследования показали, что применение фолиевой кислоты перед и во время зачатия может предотвратить дефекты развития нервной трубки у плода и новорожденного. Впоследствии было показано, что дотация фолиевой кислотой может значительно снизить риск развития и других врожденных пороков (врожденные пороки сердца, челюстно-лицевые аномалии, врожденные пороки развития мочевыделительной системы, редукционные пороки конечностей) [22–30].
С 2000-х ежедневный прием 400 мг фолиевой кислоты взрослым населением был одобрен ВОЗ и FAO (Food and Agriculture Organization) и рекомендован в большинстве развитых стран (Германия, Австрия, Швейцария, США, Канада, Австралия, Новая Зеландия). В некоторых странах (Нидерланды, Ирландия, Франция) рекомендованной дозой являлись 300 мг/сут, в Великобритании – 200 мг/сут (табл. 1) [31].
Только в Европе и США вопросами адекватной микронутриентной поддержки пристально занимаются многие известные организации: Association of German Gynecologists, German Federal Institute for Risk Assessment, German Federal Center for Health Education, Cochrane Library, German Nutrition Society, World Health Organization и ряд других. Согласно последним европейским исследованиям и рекомендациям, ежедневное употребление взрослым населением 400 мкг фолиевой кислоты приводит к значительному снижению уровня гомоцистеина и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения. Согласно этим же рекомендациям в преконцепционный период и в течение I триместра беременности всем женщинам рекомендован прием 400 мг фолиевой кислоты с целью профилактики развития пороков нервной трубки с последующим приемом во время всей беременности не менее 550 мкг/сут фолиевой кислоты. Для кормящих рекомендованная ежедневная доза фолиевой кислоты составляет 450 мг/сут [32].
Кроме того, многочисленные современные международные исследования показали, что во время беременности повышается потребность и в других эссенциальных микронутриентах (рис. 1), что определяет необходимость применения именно поливитаминоминеральных фолатсодержащих препаратов.
В различных странах приняты различные адекватные уровни потребления витаминов и минералов (табл. 2). С 2004 года Росздравнадзором введены в действие «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ», уточненные в 2008 году [33].
По данным ГУ НИИ питания РАМН в настоящее время в РФ практически нет беременных женщин, адекватно обеспеченных всеми витаминами, при этом полигиповитаминозы определяются у 70–80% женщин вне зависимости от сезона года. Помимо недостатка витаминов, особое значение в настоящее время уделяется дефициту магния, кальция, иода, железа, цинка, селена [11].
Именно витамины, минералы и микроэлементы, являясь кофакторами всех энзимных процессов, способствуют изменению размеров и функциональной активности органов и систем матери во время беременности, нормальному формированию плаценты и развитию плода [34–37]. Снижение содержания фолатов в организме матери ассоциировано с осложнениями беременности, такими как преэклампсия, пороки развития плода, антенатальная гибель плода, спонтанные аборты, задержка развития плода, преждевременные роды [38, 39].
Общеизвестна связь низкого уровня фолиевой кислоты с высоким уровнем гомоцистеина вне и особенно во время беременности, что определяет высокую частоту сосудистых и гемокоагуляционных осложнений, что, в свою очередь, приводит к нарушению плацентации, гипоплазии плаценты, синдрому задержки роста плода, недоношенности, преэклампсии [40]. Важно с практической точки зрения то, что последними исследованиями показано, что фолиевая кислота в терапевтических дозах значительно ослабляет LPS-индуцированную экспрессию фактора некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкина (IL)-1β и IL-6 в плацентах, в сыворотке крови матери и околоплодных водах, что приводит к уменьшению выраженности системного воспалительного ответа, лежащего в основе большинства акушерских осложнений [41, 42].
В настоящее время известно, что фолиевая кислота оказывает прямое воздействие на стадии нейруляции эмбриона и входит в карбоновый метаболизм, который имеет два основных направления: производство пиримидинов и пуринов для репликации ДНК при делении клеток и донация метильных групп для макромолекул при синтезе ДНК, белков, липидов, то есть пролиферации клеток. Правильная клеточная мультипликация играет ключевую роль в закрытии и формировании нервной трубки, которая закрывается на 17–18-й день после оплодотворения [43]. Понимание этого особенно важно в связи с тем, что, по данным отечественных и международных исследований, только половина беременностей являются запланированными [44].
Фолиевая кислота играет важную роль на всех этапах развития плода и плаценты, поскольку участвует в метилировании ДНК, процесса, способствующего синтезу ДНК, белков, липидов. Исключительно важная функция метилирования ДНК в прокариотах – это контроль точности репликации, в контроле распознавания, уничтожении чужого генетического материала. Так как метилирование ДНК является обратимой модификацией и не находится в прямой зависимости от последовательности ДНК, этот процесс принято считать эпигенетическим механизмом регуляции транскрипции и экспрессии генов. В настоящее время нарушениям метилирования ДНК придают важное значение в процессах канцерогенеза, болезнях импритинга (болезнь Гиршпрунга, псориаз, синдром Ангельмана, синдром Вильямса, синдром «кошачьего крика», синдром Прадера–Вилли, синдром Корнелии де Ланге, синдром Турета, поликистоз почек, spina bifida, врожденная эпилепсия) [45–48]. Доказана также четкая связь нарушений метилирования в генезе аутизма, частота выявления которого у детей неуклонно растет (табл. 3). Однако необходимо помнить, что к нарушениям процессов метилирования приводят также и дефицит других микронутриентов: метионина, магния, кальция, цинка, витаминов В6, В12, холина, инозитола и др. [49–53].
Очевидность необходимости поступления в организм всех витаминов в физиологических дозах следует из фундаментальных основ биохимии и физиологии человека. О синергидных эффектах разных витаминов известно уже более 60 лет. Данные сотен тысяч фундаментальных исследований по витаминам (более 310 тыс. публикаций в базе данных MEDLINE) полностью подтверждаются данными эпидемиологии и доказательной медицины. Например, норвежское исследование 280 127 одноплодных беременностей (1999–2004 гг.) показало, что мультивитаминная поддержка, включающая фолиевую кислоту, намного более эффективно предупреждает отслойку плаценты, чем применение только фолиевой кислоты. Прием только фолиевой кислоты снижал риск отслойки плаценты на 19%, в то время как снижение риска при приеме мультивитаминных препаратов с фолиевой кислотой составило 28% [54].
Проведенные лабораторией Cochrane в течение 2011–2013 гг. систематические метаанализы показали, что периконцепциональный прием фолатсодержащих мультивитаминов имеет выраженный защитный эффект и значительно снижает частоту пороков нервной трубки [55], число плодов с синдромом задержки развития и/или гипотрофии [56, 57]. Более того, большое количество других систематических обзоров указывают на то, что дети матерей, получавших во время беременности фолатсодержащие поливитаминоминеральные комплексы, значительно лучше развиваются, имеют нормальную массу тела, окружность головы, психоэмоциональное и ментальное развитие [58–62].
Среди витаминно-минеральных препаратов, представленных на российском рынке, препарат элевит пронаталь имеет наибольшую доказательную базу по профилактике патологии беременности. Этот мультивитаминный препарат содержит витамины в оптимальном для беременных количестве, соответствующем физиологическим потребностям. Безопасность и эффективность препарата подтверждается 15-летним опытом применения более чем у 1 млн беременных в странах Европы [30]. Опыт применение препарата элевит пронаталь в России также подтверждает эти данные [63–65].
Таким образом, доказанная возможность, необходимость и эффективность профилактического применения поливитаминоминералофолатсодержащих препаратов определяет тактику акушеров-гинекологов. Необходима большая просветительская работа медицинского персонала среди подростков и женщин с целью заблаговременной коррекции микронутриентного дефицита. Особенно это актуально в связи с особенностями сексуального поведения и возможностью незапланированной беременности, длительным приемом контрацептивов, распространенностью воспалительных заболеваний урогенитального тракта и др. Рекомендации по приему поливитаминоминералофолатсодержащих препаратов с увеличенной дозой фолатов (не менее 2 месяцев до планируемой беременности) должны включаться в алгоритм стандартного консультирования с целью предотвращения значительного числа акушерских и перинатальных осложнений и формирования основы для развития здоровых поколений.
