Delivery of a pregnant woman with placenta accreta and uterine scar after cesarean section with the formation of placental hernia. A clinical case

В настоящее время особое внимание уделяется проблеме приращения плаценты, которое является одним из самых серьезных осложнений патологии плацентации, часто ассоциируется с тяжелыми акушерскими кровотечениями и необходимостью гистерэктомии [1–4]. За последнее десятилетие подход к лечению пациенток с врастанием плаценты изменился: старая догма, требующая удаления матки, уступила место более консервативному органосохраняющему подходу [1, 5, 6]. Однако актуальными остаются вопросы объема оперативного вмешательства при предлежании placenta accreta. К сожалению, несмотря на раннюю и точную пренатальную диагностику, гистерэктомия является наиболее распространенной операцией при приращении предлежащей плаценты [7].

Анатомические и функциональные особенности нижнего сегмента послеродовой матки определяют недостаточную эффективность традиционных методов контроля послеродового кровотечения из этого отдела матки. Так, перевязка ветвей восходящей маточной и внутренней подвздошных артерий не может существенно ограничить приток крови к нижнему сегменту из-за богатой сети анастомозов в подбрюшинном пространстве таза [8]. Актуальность простого, доступного рядовому акушеру интраоперационного метода ограничения кровопотери при кесаревом сечении по поводу предлежания плаценты, безусловно, определена.

Одними из основных факторов, предрасполагающих к приращению плаценты, являются ее локализация в нижних отделах матки и наличие рубца после операции кесарева сечения. По мнению Tanaka M. et al. (2016), приращение плаценты чаще всего связано с предлежанием плаценты у женщин с несколькими кесаревыми сечениями в анамнезе [9]. С 2008 г. в Российской Федерации применяется управляемая баллонная тампонада. С 2014 г. используется вагинальный модуль, что позволяет провести органосохраняющую операцию при приращении плаценты [10, 11, 12]. Риск инфильтрации ворсинами всей толщи миометрия повышается при наличии в анамнезе нескольких абдоминальных родоразрешений [9, 13], причем ситуация может осложниться вовлечением в патологический процесс задней стенки мочевого пузыря.

Повторные беременности после оперативного родоразрешения с проведением метропластики, связанной с приращением плаценты, сопряжены с высоким риском неблагоприятных исходов как со стороны матери, так и со стороны плода.

Число публикаций, посвященных ведению беременности и родоразрешению женщин, имеющих рубец на матке после повторных операций кесарева сечения и метропластики, достаточно невелико [8].

В данной статье представлено клиническое наблюдение пациентки с рубцом на матке после 4 операций кесарева сечения и 2 метропластик.

Клиническое наблюдение

Беременная К., 28 лет, госпитализирована в плановом порядке в областной перинатальный центр. Данная беременность 5-я, предстоят 5-е роды.

В 2015 и 2016 гг., учитывая острую гипоксию плода, пациентка была родоразрешена оперативно путем операции кесарева сечения. В 2017 г. третья беременность на сроке 21 неделя осложнилась полным предлежанием плаценты с приращением плаценты, несостоятельностью рубца на матке после операции кесарева сечения с формированием плацентарной грыжи и антенатально погибшим плодом. В связи с чем была родоразрешена в экстренном порядке. До выполнения лапаротомии был установлен вагинальный модуль, заполненный 180 мл раствора фурацилина. Выполнена лапаротомия. При вскрытии обнаружена плацентарная грыжа диаметром 20 см. Выполнен высокий поперечный разрез на матке. Извлечен мертвый плод массой 350 г. Матка выведена в рану. Со стороны задней стенки матки произведена перевязка восходящей ветви маточной артерии с обеих сторон. На зажим взята круглая связка матки, произведено вскрытие переднего листка широкой маточной связки и отсепарована задняя стенка мочевого пузыря от передней стенки матки. Выполнен подход к нижнему краю плацентарной грыжи, на уровне которого произведена перевязка нисходящей ветви маточной артерии с наложением гемостатического сборочного шва, выполнено иссечение грыжевого мешка. Кровотечения нет. Учитывая, что задняя стенка матки истончена, «парусит», на нее наложен гемостатический сборочный шов, что привело к ее сокращению. В последующем произведено восстановление стенки матки отдельными викриловыми швами с установкой маточного баллона Жуковского через гистеротомический разрез с использованием осевой трубки. Кровопотеря составила 1200 мл. Выписана на 9-е сутки.

Через 6 месяцев в 2018 г. наступила четвертая беременность. Течение данной беременности осложнилось неполным предлежанием плаценты, в связи с чем в 16 недель установлен акушерский пессарий. В 24 недели произошла «миграция» плаценты по данным ультразвукового исследования. В 28 недель край плаценты был расположен на 5 см выше внутреннего зева, рубец на матке состоятельный.

Далее беременность протекала без осложнений. В 36 недель госпитализирована в перинатальный центр для планового родоразрешения. Из нижнесрединного чревосечения, кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом извлечен живой мальчик массой 3068 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. При осмотре область рубца на матке состоятельная (рис. 1).

Во время операции выполнены последовательно профилактические кровоостанавливающие мероприятия: билатеральная перевязка маточных сосудов, наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, управляемая баллонная тампонада полости матки, что позволило привести объем кровопотери к 550 мл. Послеоперационный период протекал правильно, выписана из перинатального центра на 7-е сутки.

Через год, в 2019 г., наступила пятая беременность. Течение данной беременности осложнилось неполным предлежанием плаценты, в связи с чем проводилось вагинальное введение микронизированного прогестерона по 200 мг в сутки до 34 недель. В 39 недель родоразрешена в плановом порядке операцией кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по Гусакову. До проведения лапаротомии установлен вагинальный модуль. Извлечен живой доношенный мальчик 3200 г/52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. После извлечения плода вагинальный катетер заполнен 180 мл раствора фурацилина. Во время операции выявлены несостоятельный рубец на матке (рис. 2), участок врастания плаценты более 5 см по задней стенке матки.

Выполнены последовательно лечебные мероприятия: билатеральная перевязка нисходящей ветви маточной артерии, наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, косой разрез на матке, произведено иссечение участка placenta increta с прорастанием в миометрий на 2/3 толщины по задней стенке (рис. 3).

Матка ушита отдельными восьмиобразными викриловыми швами (рис. 4).

Вскрыт передний листок широкой маточной связки, произведено иссечение неполноценного рубца на матке и ушивание отдельными восьмиобразными швами. Через гистеротомический разрез с использованием проводника через осевую трубку установлен маточный баллон Жуковского и заполнен раствором фурацилина. С целью дополнительного гемостатического и противоспаечного действия в области швов на матке использован материал Серджисель. Общая кровопотеря во время операции составила 1020 мл, реинфузия крови аппаратом Sell-saver 250 мл.

Послеоперационный период протекал правильно, пациентка выписана из перинатального центра на 8-е сутки.

Обсуждение

Нами представлено клиническое наблюдение родоразрешения беременной с placenta accreta и рубцом на матке после операции кесарева сечения с формированием плацентарной грыжи.

Врастание плаценты является одной из ведущих причин массивных акушерских кровотечений [2, 14]; вопросы органосохраняющих операций являются актуальными в настоящее время [15–17].

На данный момент используются различные методики остановки кровотечения [11, 12, 18]. Разработанная в Российской Федерации двухбаллонная тампонада Жуковского позволяет применять отдельно вагинальный и маточный модуль во время оперативного родоразрешения беременных с предлежанием плаценты. При этом вначале производится заполнение вагинально установленного модуля; после извлечения плода, иссечения участка вросшей плаценты, хирургического баллона, гемостаза выполняется установка маточного баллона, что окончательно останавливает кровотечение [8]. Разработанная методика позволяет провести повторное кесарево сечение с использованием двухбаллонной тампонады Жуковского.

Заключение

Использование комбинированных методов (билатеральная перевязка нисходящей ветви маточной артерии, наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, управляемая баллонная тампонада маточным и вагинальным баллонными катетерами Жуковского) при родоразрешении беременных с предлежанием плаценты позволяет выполнить органосохраняющие операции и уменьшить объем кровопотери.

Таким образом, двухбаллонная тампонада Жуковского является доступным методом лечения акушерских кровотечений и должна использоваться в комплексе с хирургическими методами.