Грудное вскармливание (ГВ) является единственной формой питания младенцев, которое было сформировано в ходе биологической эволюции человечества. В связи с этим его можно отнести к уникальному физиологически адекватному кормлению новорожденного и грудного ребенка [1]. Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд ООН рекомендуют раннее начало ГВ в течение первого часа после родов для успешного старта исключительно естественного вскармливания. Однако кесарево сечение (КС) является одним из значимых фактором риска нарушения нормального процесса формирования лактации [2].
Установлено, что в целом женщины, родившие оперативным путем, согласно эпидемиологическим данным, с меньшей вероятностью будут кормить грудью. Старт ГВ в течение первого часа после родов считается важным предиктором последующего успешного продолжения естественного вскармливания [3]. Однако последствия хирургического вмешательства нередко приводят к отложенному началу ГВ [4].
Этому способствуют трудности на различных этапах становления естественного вскармливания после КС. Отмечено, что оперативное родоразрешение ассоциируется с множеством факторов, которые отдаляют время первого прикладывания, контакта с матерью, что замедляет процессы становления лактации и позитивного настроя на ГВ.
Доказано, что дети, рожденные посредством КС, с меньшей вероятностью имеют контакт «кожа-к-коже» сразу после рождения и не имеют возможности прикладываться к груди матери в течение первых 24 ч после родов [4]. Контакт «кожа-к-коже» играет ключевую роль в процессе естественного вскармливания, так как он ассоциирован с успешным началом, поддержанием и оптимальной продолжительностью ГВ [5].
Задержки с началом кормления, возникающие при проведении КС, влияют на все этапы его успешного становления. В частности, они формируются в связи с длительным пребыванием матери в палате интенсивной терапии, раздельным пребыванием матери и ребенка, снижением способности к сосанию груди, уменьшением восприимчивости новорожденного и недостаточным количеством молока, а также с ранним введением докорма адаптированной смесью. Все эти факторы являются предикторами сокращения продолжительности ГВ [6].
Физиология формирования грудного вскармливания после кесарева сечения
Родоразрешение путем КС – это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки [7]. Глобальная частота данного вида вмешательства растет и превысила рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения диапазон в 5–15% [8].
В современном мире наблюдается рост числа КС. В период с 1990 по 2014 гг. средняя частота выросла на 12,4% (с 6,7% до 19,1%) со среднегодовым темпом роста на 4,4% [7]. В некоторых странах распространенность КС достигает 40% [9]. В Российской Федерации частота КС в 2017 г. составила 29,2%, в 2018 г. – 30,1% [7]. По данным проведенного исследования, глобально одной из причин роста числа КС является материнский запрос. Самый высокий показатель зарегистрирован в странах Ближнего Востока и Восточной Азии [9].
Родоразрешение путем операции КС имеет показания, целью которых является сохранение жизни матери и плода; однако этот вид вмешательства ассоциирован с увеличением материнской и младенческой заболеваемости и смертности [10], а также риском осложнений при последующих родах и ГВ [8].
Физиологическое становление ГВ включает несколько последовательных стадий: маммогенез, первую и вторую стадии лактогенеза и галактопоэз. Каждая из этих стадий имеет многоступенчатую гормональную регуляцию. Лактогенез и галактопоэз являются частью процесса завершения дифференцировки тканей молочной железы. Таким образом, продукция молока необходима, как ребенку, так и самой женщине [11].
Молочная железа во время беременности подвергается структурно-функциональным изменениям. В частности, в I триместре формируется дольчато-ячеистая структура. Далее в середине II триместра стартует первая стадия лактогенеза, когда эпителиоциты альвеол трансформируются в лактоциты и начинается продукция молозива [11]. Вторая стадия лактогенеза, определяемая, как начало обильной выработки молока, обычно начинается через 36–72 ч после родов. Это происходит в результате снижения уровня прогестерона после отделения плаценты, которая, по сути, опосредует успешность ГВ [12].
На становление лактационной функции у женщин влияют многочисленные факторы – от сформированной доминанты лактации до особенностей течения беременности и родов. Cordero L. et al. показали, что различные экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности, патологические роды, проведение КС могут способствовать ее угнетению [13].
Литературные источники свидетельствуют, что при оперативном вмешательстве отсутствует физиологический стресс матери и ребенка, что обуславливает последующее нарушение механизмов адаптации. Немаловажную роль в этом процессе играет изменение гормональной регуляции. Высокий уровень кортизола в ответ на боль после хирургической операции способствует торможению окситоцинового рефлекса и наступлению второй стадии лактогенеза.
Кроме того, угнетению окситоцинового рефлекса способствует и медикаментозная терапия, например, эпидуральная анестезия, отсутствие раннего прикладывания новорожденного и регулярного сосания и/или сцеживания в послеродовом периоде, а также снижение сосательного рефлекса у новорожденных после КС [11].
В случае рождения больного или глубоконедоношенного ребенка, несмотря на необходимость, ГВ бывает невозможным, так как у младенца отсутствует сосательный рефлекс. При возможности энтерального питания абсолютным приоритетом является сцеженное (нативное) молоко. Для сцеживания могут использоваться стационарные и индивидуальные молокоотсосы, которые должны быть эффективно обеззаражены после каждого использования [12].
Общее количество клеток в грудном молоке не зависит от способа сцеживания, срока гестации или количества плодов (80 000 клеток в 1 мл). Основными популяциями клеток молока являются эпителиальные клетки и лейкоциты; виментин-положительные стромальные клетки являются минорной популяцией. С точки зрения сохранности клеточного компонента допустимо хранение сцеженного грудного молока при комнатной температуре в течение первых 4 ч, при охлаждении до +4°С – в течение 24 ч; при этом двойное сцеживание имеет некоторое преимущество перед одинарным [14].
В силу того, что содержание многих элементов в грудном молоке поддерживается за счет организма кормящей матери, прием витаминно-минеральных комплексов в пренатальном и постнатальном периоде устраняет множественный дефицит микронутриентов в рационе матери, улучшает статус кормящей женщины, оптимизирует микронутриентный состав грудного молока [15].
Нормальное взаимодействие матери и ребенка по принципу обратной связи в послеродовом периоде является ключевым в период становления лактации. В проведенном исследовании установлено, что давление, которому подвергается молочная железа в момент акта сосания, непосредственно влияет на формирование продукции молока. Наиболее эффективным является давление 150 мм рт. ст., которое сопоставимо с тем, что формируется в исходе физиологических вагинальных родов. Данный показатель у новорожденных после оперативного родоразрешения обычно ниже [16].
Кроме того, обращают на себя внимание особенности акта сосания. В проведенной работе было применено ультразвуковое исследование ротовой полости в момент кормления грудью. Оценивались такие параметры, как диаметр и положение соска, а также движение языка. Младенцы, рожденные посредствам КС, демонстрировали большее количество движений передней частью языка на 3-й день по сравнению с новорожденными после естественных родов. Для контрольной группы было характерно равномерное количество движений на весь период сосания (p<0,001). В целом в основной группе наблюдались более высокая скорость сосания, особенно на 3-й день (p<0,001), позднее время до первого кормления грудью (p=0,01) и меньшее наполнение груди (p=0,03). Продолжительность ГВ и потребление молока были одинаковыми в группах [17].
Процесс лактации важен, как для новорожденного, так и для женщины с точки зрения физиологии, ведь ГВ после КС способствует сокращению матки благодаря стимуляции выработки окситоцина.
Среди матерей, перенесших КС, наблюдается более низкая распространенность ГВ. Оперативное родоразрешение является фактором риска нарушения физиологического формирования процесса лактации. Этому способствуют как непосредственно хирургическое вмешательство, так и применение различных лекарственных препаратов, а также особенности течения и организации послеродового периода [18].
Исключительно ГВ в родильном доме зачастую способствует исключительно ГВ и в дальнейшем в домашних условиях и зависит от доминанты лактации, сформированной еще в дородовом периоде, а также профессиональной поддержки, позволяющей преодолеть сложности в начале ГВ [19].
Проблема приверженности грудному вскармливанию после кесарева сечения
Помимо нарушения физиологических процессов формирования лактации, у женщин после КС также существует проблема приверженности ГВ. Метаанализ, включавший 29 919 женщин, продемонстрировал, что данное оперативное вмешательство ассоциировано со значительно меньшими шансами (на 79%) своевременного начала ГВ, по сравнению с родами через естественные родовые пути (ОШ=0,21; 95% ДИ 0,16–0,28) [20]. Что еще более важно, в случае, если родильница начала ГВ после КС, сохраняется повышенный риск последующей неспособности поддерживать его в послеродовом периоде (ОШ=1,369; 95% ДИ 1,128–1,662), а также продолжать естественное или смешанное вскармливание через 3 месяца (ОШ=1,715; 95% ДИ 1,265–2,325) и через 6 месяцев (ОШ=1,462; 95% ДИ 1,174–1,820) после родов [21].
Снижение распространенности ГВ отмечается не только в раннем послеродовом периоде, но и в первые 4 месяца жизни новорожденных, родившихся при помощи КС. В результате проведенного систематического обзора было выбрано 27 исследований для включения в метаанализ. По данным организованной в Китае работы, в раннем послеродовом периоде вероятность исключительно ГВ после КС была на 47% (объединенное ОШ=0,53; 95% ДИ 0,41–0,68) ниже, чем после естественного родоразрешения. В дальнейшем было проведено динамическое наблюдение за пациентами. Через 4 месяца после родов вероятность ГВ была также ниже (объединенное ОШ=0,61, 95% ДИ 0,53–0,71) среди женщин после оперативного родоразрешения [22].
Схожие данные были получены в английском исследовании, в котором период наблюдения за женщинами достигал 6 месяцев. В ходе работы установлено, что частота раннего ГВ (в госпитале или при выписке из больницы), как и в предыдущей работе, была ниже после КС, по сравнению с естественными родами (объединенное ОШ=0,57; 95% ДИ 0,50–0,64; p<0,00001). Кроме того, отмечено еще более значимое снижение при плановом КС относительно экстренного (ОШ при плановом=0,83; 95% ДИ 0,80–0,86; p<0,00001; ОШ при экстренном=1,00; 95% ДИ 0,97–1,04; p=0,86). Однако среди женщин, которые все же начали ГВ, способ родоразрешения не оказал существенного влияния на его распространенность в возрасте 6 месяцев (ОШ=0,95; 95% ДИ 0,89–1,01; p=0,08) [23].
В другой американской работе со схожим дизайном изучали группы женщин, которым было неоднократно выполнено КС. В результате выявлено, что пациентки, перенесшие плановое повторное вмешательство, с меньшей вероятностью начинали ГВ, чем при естественных родах. Более того, женщины, перенесшие экстренное КС на фоне неудачной попытки родоразрешения через естественные пути, также с большей вероятностью кормили грудью, чем при плановой операции. Это свидетельствует о том, что выбор метода родоразрешения тоже оказывает влияние на решение пациентки кормить грудью [24].
Однако данный настрой может быть нивелирован при применении различных техник по мотивации и стимуляции к лактации, а также недостаточной информационной поддержке женщины в послеродовом периоде [25]. В проведенном проспективном исследовании было установлено, что максимальное число женщин, которые изначально не планировали кормить ребенка грудью, находились в группе родивших путем планового КС. Из них 7,4% не собирались этого делать изначально, а 4,3% сразу отказались от ГВ. Для сравнения: среди женщин, родивших естественным путем, данные показатели составили 3,4 и 1,8% соответственно. В группе пациенток после экстренного КС – 2,7 и 2,5% соответственно. Важно, что в последней группе женщины имели более высокий процент трудностей с ГВ (41%) против планового КС (33%) или естественных родов (29%) [6].
Стоит подчеркнуть, что именно женщины, родившие с помощью планового КС, с большей вероятностью (ОШ=1,61; 95% ДИ 1,14–2,26; p=0,014) прекращали ГВ до 12 недель после родов, по сравнению с теми, кто рожал естественным путем. Данная разница оставалась статистически значимой, даже при учете таких сопутствующих факторов, как уровень дохода, образование и количество детей. Кроме того, на показатели не повлияли преждевременные роды, физическое и психическое здоровье матери, этническая принадлежность и различные трудности, ассоциированные с ГВ [6].
Также важно, что после проведенного КС женщины более склонны к низкой самооценке своей способности кормить грудью. В проведенном исследовании отмечена статистически значимая разница между способами родоразрешения с точки зрения самоэффективности и успешности ГВ (p<0,001). Наиболее высокие показатели наблюдались после естественных родов. Чтобы повысить успешность ГВ матерей, которые рожают посредством КС под общей или спинномозговой анестезией, в период лактации необходимо постоянно поддерживать и укреплять представление о самоэффективности ГВ [26].
Более того, снижение распространенности естественного вскармливания после КС в первые 6 недель после родов ассоциировано с повышенным риском развития послеродовой депрессии [27]. Установлено, что у женщин после оперативных родов, которые прекратили ГВ, наблюдается максимально выраженный риск, по сравнению с пациентками после естественных родов, которые продолжали ГВ (относительный риск=4,92, p<0,0001) [27].
Таким образом, нарушение приверженности ГВ является актуальной среди женщин, перенесших КС. Наиболее значимо данная проблема отмечается в первые 4 месяца послеродового периода, особенно при плановом оперативном родоразрешении. На решение о продолжении лактации влияет, как недостаточная информационная поддержка женщины, так и неуверенность женщины в своих возможностях осуществления эффективного ГВ.
Стимуляция поддержания лактации после кесарева сечения
По сравнению с естественными родами КС способствует отсроченному началу ГВ и сокращению продолжительности исключительно естественного вскармливания. Более того, плановое оперативное родоразрешение считается наиболее важным фактором, влияющим на лактацию. В связи с этим важно начинать процесс организации ГВ для поддержки матерей, перенесших КС, еще в дородовом периоде [28].
Кроме того, в настоящее время существует такой термин, как «самоэффективность ГВ». Под ним подразумевается уверенность матери в способности кормить грудью своего ребенка. Это является одним из основных этапов успешного налаживания процесса лактации.
В первую очередь для достижения поставленных задач необходимо стимулировать контакт «кожа-к- коже» матери и ребенка как можно быстрее после родов. Под данным термином подразумевается помещение обнаженного младенца на обнаженную грудь матери после родоразрешения. Результаты различных исследований демонстрируют, что вышеуказанная манипуляция после КС способствует более раннему началу ГВ, сокращению времени до первого кормления грудью, уменьшению количества докорма молочной смесью в больнице, а также повышению привязанности и чувства удовлетворенности матери. Кроме того, отмечено положительное влияние на младенца в виде поддержания температуры тела новорожденного и снижения его уровня стресса [29].
Основная гипотеза патогенеза эффекта от контакта «кожа-к-коже» заключается в его влиянии на тонус парасимпатической нервной системы, снижении выраженности болевого синдрома. Эти данные были объективно подтверждены с использованием такого инструмента, как индекс анальгезии/ноцицепции (Analgesia Nociception Index). Медиана значений болевого синдрома была ниже после контакта «кожа-к-коже» [30].
Вторым по значимости влияния на процессы лактации является прикладывание младенца к груди матери в течение первого часа после родов. Такой подход значительно повышает шансы сохранения лактации в последующем [31].
Для оценки эффективности ГВ предложено много шкал, среди которых наиболее эффективной считается шкала LATCH. В данной аббревиатуре: L – способность младенца приложиться к груди; A – наличие слышимого глотания младенца у груди; T – тип соска матери; C – чувство комфорта матери; H – положение младенца у груди и потребность в дополнительной помощи для его прикладывания. Количество баллов варьирует от 0 до 10 (от 0 до 2 баллов по каждому критерию). Оценка проводится посредством наблюдения специалистом по ГВ или медицинским работником за процессом кормления ребенка грудью непосредственно у постели матери. Она может варьировать от одного кормления к другому и обычно выше у женщин с предшествующим опытом ГВ [32].
Отмечено, что в послеродовом периоде матери после естественных родов имеют более высокий балл по сравнению с теми, кому было выполнено КС. Важно, что тенденция к менее эффективному кормлению наблюдается у женщин после первого, второго и третьего прикладывания к груди во второй группе. В связи с этим, им более важна своевременная помощь и поддержка [33].
Восприимчивость женщины к боли после оперативного родоразрешения также оказывает влияние на решение матери кормить грудью. Женщины с низким болевым порогом чувствительности часто принимают решение о подавлении лактации в послеродовом периоде, что диктует необходимость поиска путей снижения боли. Применение лекарственной терапии для уменьшения болевого синдрома зачастую ограничено беспокойством женщины причинить вред здоровью ребенка медикаментозными препаратами.
В качестве безопасного варианта снижения болевого синдрома после КС может быть предложено использование кинезиотерапии/тейпирования. В проведенном исследовании у женщин было выполнено кинезиотейпирование груди и прямых мышц живота через 8 ч после оперативного родоразрешения. В исследуемой группе, по сравнению с контрольной была значительно снижена выраженность болевого синдрома (χ2=67 225; P=0,001), а также повышена самоэффективность ГВ (F=221,940; P=0,001) и уровень послеродового комфорта (χ2=36,432; P=0,001) [34].
Кроме этого, безопасным и эффективным в раннем послеродовом периоде считается применение различных массажных методик груди [35]. В Китае было проведено исследование для изучения данного эффекта у женщин после КС. В первой исследуемой группе массаж груди выполнялся в первые 2 ч после родов, во второй – через 12 ч, а в третьей – через 24 ч. Группу контроля составляли родильницы после КС, которым не проводилось дополнительных вмешательств. В результате была выявлена статистически значимая разница лучшего становления лактации в исследуемых, по сравнению с контрольной группой (р=0,021, р=0,008). Также дополнительно были исследованы уровни пролактина у этих женщин. В исследуемых группах он был достоверно выше через 2, 12, 24, 48 и 72 ч после КС (р=0,007) [36].
Таким образом, важным фактором поддержки исключительно ГВ и стимулирования раннего прикладывания к груди является поддержка со стороны медицинского персонала [37]. Для профилактики искусственного вскармливания необходимо начинать просвещение женщин в вопросах лактации в дородовом периоде. С целью успешной организации процесса ГВ важно проведение контакта «кожа-к-коже» сразу после родов, а также прикладывание младенца к груди в течение первого часа жизни. В дальнейшем необходимо продолжать мониторинг процесса кормления для коррекции потенциальных трудностей, возникающих у женщин после КС. Для снижения болевого синдрома возможно применение различных немедикаментозных методов, таких как тейпирование и массаж. Активное вовлечение матери в уход за ребенком с самого рождения, а также возможность видеть своего ребенка постоянно также косвенно помогают уменьшить стресс и повысить лактацию [12].
Позы для кормления после кесарева сечения
Выбор позы для кормления после КС может представлять определенные трудности. Это связано с болезненностью послеоперационной раны, наличием внутривенного катетера, чувством слабости и так далее. В настоящее время нет позиций, которые имели бы абсолютное противопоказание после проведения КС. Однако из-за перечисленных факторов на начальном этапе возможны трудности с использованием классических поз в положении сидя, в частности, в позе «колыбельки». Поэтому важно подобрать максимально удобную позицию как для матери, так и для ребенка [38].
В частности, можно рекомендовать положение лежа на боку. Данная техника исключает давление на послеоперационную рану. Кроме того, возможно использование различных подушек и других вспомогательных средств для комфортного размещения матери.
Также возможно кормление в положении полусидя. При размещении ребенка диагонально исключается его давление на шов, а масса новорожденного распределена равномерно по телу матери, что облегчает процесс его фиксации.
Еще один вариант – это кормление грудью из-под руки. Он позволяет хорошо контролировать положение новорожденного даже одной рукой. Это особенно важно при наличии внутривенного катетера. В этом положении также возможно применение различных фиксирующих подушек под спину или верхние конечности матери [38].
В целом применение этих поз возможно на начальном этапе в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем, по мере восстановления, женщина может выбрать иные положения, которые считает комфортными для себя.
Заключение
За последние сто лет продолжалась эволюция роли КС в акушерстве. КС остается наиболее распространенной операцией, выполняемой женщинам детородного возраста в мире. Эта жизнеспасающая технология, однако, имеет выраженное негативное влияние на последующее вскармливание новорожденного ребенка. В связи с этим, крайне важно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты искусственного вскармливания среди матерей после оперативного родоразрешения.
К сожалению, не всегда возможно повлиять на некоторые факторы, ассоциированные с осложнениями хирургического вмешательства. Однако существует много аспектов нарушения успешного формирования ГВ, которые возможно нивелировать. В первую очередь, к ним можно отнести повышение информированности и осведомленности женщин по данному вопросу в дородовом периоде. В последующем это приведет к повышению приверженности. Таким образом, на момент родов, мать изначально будет позитивно настроена на ГВ.
Кроме того, важно проведение контакта «кожа к коже» в послеродовом периоде с последующим прикладыванием младенца к груди в течение первого часа жизни. Весь период нахождения в родильном доме, а также при патронаже новорожденного по месту жительства необходимо продолжать мониторинг процесса кормления. В ходе данной манипуляции стоит проводить коррекцию возникающих трудностей у женщин после КС. Также важное значение имеет снижение болевого синдрома при кормлении. Для эффективного воздействия на него возможно применение различных немедикаментозных методов, таких как тейпирование и массаж. Кроме того, возможен индивидуальный подбор поз для кормления ребенка.
