Хроническая венозная недостаточность(ХВН) в настоящее время остается чрезвычайно распространенной и актуальной проблемой. Так, среди взрослого населения распространенность варикоза составляет 14%, а телеангиоэктазий – 59% [5]. По данным британских исследователей, у мужчин частота варикоза составляет от 2 до 56%, у женщин – 1–60% [6]. Установлено, что ХВН осложняет течение беременности у 30–56% беременных с частотой тромботических осложнений 0,99–10%, причем у 50–96% из них ХВН впервые возникает во время беременности [4].
Тромбоз глубоких вен при беременности возникает в 5–6 раз чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и его частота составляет 0,13–0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61–1,5 на 1000 пациенток в послеродовом периоде. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)возникают в 10–15 раз чаще при оперативном родоразрешении [7] и являются одной из ведущих проблем в акушерско-гинекологической практике. Смертность от этих осложнений колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 тыс. родов, а в структуре материнской смертности занимает 2,8–9,2% [2].
Основой лечебной программы ХВН во время беременности являются консервативные средства: эластическая компрессия, применение местных топических форм и фармакотерапия (флеботоники и флебопротекторы, антиагреганты и антикоагулянты). Компрессионная терапия является обязательным компонентом любой схемы лечения ХВН и наиболее эффективным методом ее профилактики. Антитромбоэмболическое действие медицинского компрессионного трикотажа обусловлено ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови, а также предотвращением повреждения кровеносных сосудов при их чрезмерном растяжении [3]. Из средств компрессионной терапии в настоящее время применяют компрессионный трикотаж (колготы, чулки) и эластичные бинты.
Мы провели сравнительное исследование эффективности и безопасности применения вышеуказанных средств компрессионной терапии у беременных с ХВН.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 75 пациенток с ХВН II–IV клинических классов по СЕАР со сроком беременности 25 нед. Критерием исключения из исследования являлось наличие других сосудистых, а также кожных заболеваний нижних конечностей.
Для проведения исследования пациентки разделены на две группы методом случайного отбора по схеме 4:1. Первую (основную) группу составили 60 пациенток, которым проводили компрессионную терапию во время беременности с помощью колгот для беременных VENOTEKS clinic 2 (артикул 206). Ношение компрессионного трикотажа II класса компрессии было рекомендовано в режиме утро-вечер. В конце III триместра (перед родами) пациенткам выдавали противоэмболический компрессионный трикотаж – чулки VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM (артикул 401) для использования в родах и послеродовом периоде. Применение противоэмболического трикотажа было рекомендовано в круглосуточном режиме на период от ближайшего дородового периода и до выписки из послеродового отделения родильного дома. Вторая (контрольная) группа состояла из 15 пациенток, применявших эластические бинты средней степени растяжимости во время всего периода наблюдения.
Применялись следующие методы обследования: анамнестические, клинические (жалобы, данные объективного обследования, субъективные данные по «Дневникам пациентов»), лабораторные (исследование системы гемостаза) и инструментальные (ультразвуковое ангиосканирование с допплерографией и цветовым картированием кровотока периферических вен правой и левой нижних конечностей и нижней полой вены). В исследовании применялась классификация ХВН по шкале СЕАР.
В процессе исследования пациентки обследовались во время четырех визитов: первый визит на сроке беременности 25 нед; второй – на сроке беременности 32–33 нед; третий – в конце III триместра беременности; четвертый – на 5–7-й день послеродового периода.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компъютере Windows ХР с использованием пакета программ Statistica 5.5. Применяли следующие статисти ческие методы с учетом общепринятых рекомендаций: среднее арифметическое, стандартное отклонение,t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп, критерии Манна-Уитни (U-критерий) и Вилкоксона. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Прежде всего, мы провели оценку сопоставимости групп пациенток по средним показателям (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток обеих групп.
Данные, представленные в табл. 1, показывают отсутствие различий между группами наблюдения по основным параметрам сравнения.
Средний срок родоразрешения в первой группе составил 38,2±2,2 нед (от 32 до 40,5); во второй группе – 38,4±1,3 нед (от 36,5 до 41). Через естественные родовые пути родоразрешены 35 (58,3%) и 4 (26,7%) женщины, а у 18 (41,7%) и 11 (73,3%) беременных первой и второй групп соответственно произведено кесарево сечение.
Средняя масса и длина детей в первой группе – 3129,4±695,3 г и 49,4±4,2 см, во второй группе – 2990,0±741,4 г и 49,2±2,7 см. Оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах составила 7,8±1,0 и 8,4±1,1 баллов и 7,9±0,7 и 8,5±0,7 баллов в первой и второй группах соответственно.
Выраженность субъективной симптоматики отмечалась пациентками в «Дневниках» и на каждом визите фиксировалась в Индивидуальных регистрационных картах наблюдения по следующей шкале клинической оценки: 0 – «отсутствие симптома», 1 – «слабо выражен», 2 – «умеренно выражен», 3 – «значительно выражен». Оценивались следующие симптомы, характерные для ХВН: боль, тяжесть и судороги в икроножных мышцах, парестезии, зуд и жжение, отек, утомляемость нижних конечностей. На рис. 1 и 2 приведены средние значения симптомов на каждом из визитов для основной и контрольной групп.
Рисунок 1. Динамика субъективной симптоматики в основной группе.
Рисунок 2. Динамика субъективной симптоматики в контрольной группе.
Компрессионный трикотаж VENOTEKS оказывал положительное влияние в отношении субъективной оценки пациентками динамики симптомов ХВН. Отмечен достоверный регресс всех жалоб при использовании компрессионного трикотажа при последующих визитах по сравнению с исходным уровнем и каждым из предыдущих визитов (p<0,05, критерий Вилкоксона). Применение эластического бинтования также привело к достоверному (р<0,05, критерий Вилкоксона) снижению выраженности таких симптомов, как тяжесть и судороги, но исключительно после родоразрешения. При этом во время беременности отмечено нарастание отеков и утомляемости (p>0,05). В отношении остальных симптомов при использовании эластичных бинтов значимых изменений не получено. Необходимо отметить, что при включении в исследование выраженность субъективной симптоматики по всем категориям в основной группе была несколько выше, чем в контрольной, а на момент окончания исследования – значительно ниже по всем симптомам, за исключением зуда.
Статистически достоверных изменений окружностей голени и бедра у беременных в процессе наблюдения не получено ни в одной из групп (р>0,05), что является хорошим показателем, характеризующим эффективность компрессионной терапии. Но при расчете процентного прироста средних длин окружностей как по голени, так и по бедру становится видно, что показатели при применении эластического бинтования выше, чем в группе компрессионного трикотажа (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение изменений окружности нижних конечностей.
В соответствии с протоколом исследования, на каждом визите у пациенток определяли состояние венозной системы нижних конечностей по классификации СЕАР. При первичном обследовании пациенток основной группы II клинический класс отмечен у 13 (21,7%) беременных, III – у 46 (76,7%), IV – у 1 (1,7%) пациентки,страдающей варикозной болезнью вен нижних конечностей в течение 8 лет. В контрольной группе пациентки распределились следующим образом: II класс – у 7 (46,7%) и III класс – у 8 (53,3%) женщин. На завершающем этапе при оценке по СЕАР установлено, что в основной группе 40 родильниц имели прежний класс, из них:26 (43,3%) – III, 13 (21,7%) – II и 1 (1,7%) – IV,а у 20 (33,3%) пациенток отмечено снижение клинического класса (р<0,05, U-критерий) с III до II. В контрольной группе изменения выявлены у одной пациентки в виде повышения клинического класса со II до III.
При включении в исследование и в конце III триместра оценивали влияние компрессионной терапии на состояние системного гемостаза. Определяли уровни фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономера, длительность активированного частичного тромбопластинового времени, агрегации тромбоцитов, индуцированной аденозиндифосфатом и коллагеном.По данным коагулограммы и агрегатограммы, не установлено статистически достоверных различий (p>0,05, t-критерий) между началом исследования и III триместром, а также между группами пациенток. При этом полученные показатели не выходили за границы нормы для соответствующих сроков беременности.
При проведении ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветовым картированием кровотока периферических вен правой и левой нижних конечностей и нижней полой вены получены результаты, представленные в табл. 3.
Таблица 3. Динамика средних показателей скорости кровотока и диаметра вен нижних конечностей.
Вышеприведенные данные показывают закономерное увеличение скорости кровотока в магистральных сосудах венозной системы нижних конечностей, однако статистически значимых различий между группами получено не было (р>0,05, t-критерий). Также нет статистически достоверных различий между группами в изменении диаметра большой подкожной вены бедра (p>0,05, t-критерий) [4].
Помимо получения сравнительных данных клинического, лабораторного и инструментального обследований в рамках исследования проводилась оценка субъективной удовлетворенности врачей и пациенток эффективностью компрессионной терапии. Также пациентки характеризовали изделия по удобству надевания и комфорту ношения. Оценку проводили по 3-балльной шкале, средние значения баллов представлены на рис. 3.
Отмечена более высокая оценка эффективности и комплаентности в отношении компрессионного трикотажа по сравнению с эластичным бинтованием (р<0,05, U-критерий).
Важно отметить, что ни в одном из наблюдений не было отмечено тромботических и тромбоэмболических осложнений, а также нежелательных явлений и побочных реакций.
Таким образом, можно утверждать, что компрессионные изделия VENOTEKS являются безопасными средствами терапии ХВН и профилактики тромботических осложнений во время беременности и послеродовом периоде. Компрессионные колготы II класса компрессии эффективно устраняют такие субъективные симптомы ХВН у беременных, как боль, тяжесть и судороги в икроножных мышцах, парестезии, зуд и жжение, отек, утомляемость нижних конечностей по сравнению с эластическим бинтованием ног. Противоэмболический трикотаж в силу эффективности и удобства применения является оптимальным средством профилактики тромбоэмболических осложнений. Как пациентками, так и врачом отмечена высокая эффективность терапии компрессионными изделиями VENOTEKS. Применение компрессионного трикотажа не оказывает влияния на систему гемостаза, не приводит к отрицательным изменениям со стороны гемодинамики вен нижних конечностей. Подтверждена более выраженная комплаентность пациенток в отношении применения компрессионных изделий VENOTEKS по сравнению с эластичными бинтами, в частности отмечено более удобное надевание и ношение компрессионного трикотажа. При ношении компрессионных изделий не установлено ни одного случая тромботических и тромбоэмболических осложнений во время II–III триместров беременности и послеродовом периоде как после естественного родоразрешения, так и после операции кесарева сечения.
Рекомендации
Согласно полученным результатам, всем беременным с ХВН рекомендуется следующий объем обследования: общеклиническое обследование, включая объективную оценку состояния венозной системы, оценку системы гемостаза во II и III тримеcтрах, а также оценку гемодинамики вен нижних конечностей во II триместре и в послеродовом периоде. По показаниям объем исследований может быть расширен.
На основании вышеизложенных результатов комплексного обследования каждой беременной необходим подбор индивидуальной терапии. Основу профилактики и консервативного лечения ХВН во время беременности должна составлять компрессионная терапия. В качестве эффективного, безопасного и удобного в применении средства беременным с клиническим классом ХВН II можно рекомендовать компрессионный трикотаж: колготы VENOTEKS clinic 2 со II триместра беременности для устранения симптомов ХВН и профилактики прогрессирования венозной недостаточности; противоэмболические чулки VENOTEKS в родах и послеродовом периоде независимо от метода родоразрешения с целью профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений.
Также с учетом высокой частоты манифестации ХВН во время беременности рационально назначать компрессионную терапию I класса всем беременным без признаков ХВН.Компрессионный трикотаж, а также другие методы терапии при ХВН III–IV клинических классов необходимо использовать с учетом рекомендаций сосудистого хирурга.
