В акушерской практике нередко возникает необходимость подготовки шейки матки к родам, связанная чаще всего с такими осложнениями беременности, как перенашивание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод в доношенном сроке беременности, длительнотекущая преэклампсия умеренной степени, не поддающаяся терапии, явления изосенсибилизации по резус-фактору или системе ABO с учетом клинико-лабораторных данных, предполагаемые крупные размеры плода, а также соматические (хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, хронические заболевания легких, антифофолипидный синдром, сахарный диабет) и онкологические заболевания матери, требующие досрочного родоразрешения [1, 2].
В настоящее время существует ряд механических методов подготовки шейки матки к родам, таких как пальцевое отслоение оболочек плодного пузыря, амниотомия, интрацервикальное введение натуральных осмотических расширителей – ламинарий, синтетических осмотических расширителей – DILAPAN-S, катетера Фолея, а также ряд фармакологических методов, таких как интравагинальное или интрацервикальное введение просагландина (ПГ) Е2 – динопростона, интравагинальное введение или пероральный прием ПГЕ1 – мизопростола, пероральный прием антигестагена мифепристона или применение окситоцина [3].
Несомненными преимуществами механических методов подготовки шейки матки к родам являются сопоставимая с фармакологическими методами эффективность, низкий риск гиперстимуляции матки, дистресс-синдрома плода, побочных эффектов, а также отсутствие доказательной базы в отношении высокого риска развития инфекционных осложнений [4].
Введение катетера Фолея в канал шейки матки является одним из наиболее часто используемых механических методов. Впервые этот метод был описан для индукции родов в 1967 году [5] и является наиболее экономичным по сравнению с другими механическими методами [6].
Одним из современных осмотических расширителей является синтетический осмотический расширитель DILAPAN-S, который обладает рядом преимуществ перед другими механическими методами, таких как инертность синтетического материала, в связи с чем имеет место минимальная частота аллергических реакций на данный расширитель и наиболее быстрая скорость достижения эффекта. Механизм действия DILAPAN-S заключается в механическом давлении на шейку матки, которое происходит за счет увеличения в объеме за счет поглощения жидкости из цервикального канала, дегидратации клеток и размягчения тканей шейки матки, а также высвобождения эндогенных ПГ при реорганизации коллагена в структуре тканей шейки матки [7].
Эффективность подготовки шейки матки к родам наиболее целесообразно оценивать по следующим параметрам: готовность шейки матки по шкале Бишопа, время от начала подготовки шейки матки до начала регулярной родовой деятельности, частота кесарева сечения и вагинальных родов, частота вагинальных родов, произошедших в течение 24 часов от начала преиндукции [8].
Наиболее широко используемым фармакологическим методом в настоящее время является применение антигестагена мифепристона. Это обусловлено возможностью его использования при любой степени зрелости шейки матки [1, 2]. Эффективность мифепристона в созревании шейки матки, по мнению ряда авторов, достигает 83% [9], при этом большинство женщин вступают в роды самопроизвольно. Применение мифепристона значительно сокращает время от начала подготовки шейки матки к родам до развития родовой деятельности [10].
Цель исследования: дать сравнительную оценку эффективности комбинированного метода подготовки шейки матки к родам совместным использованием мифепристона 200 мг и осмотическим расширителем DILAPAN-S и других наиболее распространенных методов подготовки шейки матки к родам, таких как использование DILAPAN-S и катетера Фолея, а также интрацервикальное введение ПГЕ2.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 158 беременных женщин, у которых имелись показания для подготовки шейки матки к родам в период с 2015 по 2016 г. Критериями включения в исследование были: одноплодная беременность, головное предлежание плода, срок гестации 37 недель и более, неготовность мягких родовых путей с оценкой по шкале Бишопа от 0 до 5 баллов и наличие таких показаний, как тенденция к перенашиванию, соматические заболевания, осложняющие течение беременности (хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек, хронические заболевания легких, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет) и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения, а также длительнотекущая преэклампсия умеренной степени, не поддающаяся терапии, явления изосенсибилизации по резус-фактору или системе ABO с учетом клинико-лабораторных данных, предполагаемые крупные размеры плода. Критериями исключения из исследования были противопоказания для родов через естественные родовые пути, хориоамнионит, нарушения состояния плода и матери, не позволяющие отсрочить родоразрешение, а также состояния, при которых противопоказано применение тех или иных методов подготовки шейки матки. Стандартное обследование перед началом подготовки шейки матки к родам включало в себя исследование крови на RW, ВИЧ, вирусные гепатиты B и C, анализ мазка на степень чистоты влагалищного секрета (микроскопия окрашенных по Граму мазков), определение группы крови и резус-фактора у беременных женщин, клинический анализ крови, кардиотокография, ультразвуковое исследование плода.
В 1-ю группу вошли 28 пациенток, которым подготовка шейки матки к родам осуществлялась комбинированным методом: пациентки получали двукратно мифепристон в дозе 200 мг с интервалом 24 ч, одновременно с приемом второй дозы пациентке вводились в цервикальный канал 4 расширителя DILAPAN-S размерами 4×65 мм с последующим извлечением расширителей через 12 ч или с началом родовой деятельности. Во 2-ю группу включено 30 пациенток, подготовка шейки матки которым осуществлялась только посредством введения в цервикальный канал 4 расширителей DILAPAN-S размерами 4×65 мм. В 3-ю группу были включены 50 пациенток, подготовка шейки матки которым осуществлялась посредством введения в цервикальный канал баллона (катетера Фолея). В 4-ю группу были включены 50 пациенток, подготовка шейки матки которым осуществлялась посредством интрацервикального введения геля, содержащего ПГЕ2 в дозировке 0,5 мг динопростона, двукратно с интервалом 6 ч.
Критериями эффективности методов индукции родовой деятельности являлись: оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа (зрелыми считались шейки матки с оценкой по шкале Бишопа 8–12 баллов, табл. 1), наличие условий для проведения амниотомии, а также самопроизвольное начало родовой деятельности.
Также в рамках исследования анализировали частоту кесарева сечения, необходимость проведения последующей дополнительной индукции родов при наличии зрелой шейки матки и отсутствии регулярной родовой деятельности (амниотомия, стимуляция родовой деятельности препаратами окситоцина), продолжительность родов, состояние новорожденных при рождении. Состояние плода при рождении оценивали по шкале Апгар (табл. 2).
Для количественных переменных были рассчитаны средние значения, стандартное отклонение среднего; качественные переменные были описаны относительными и абсолютными частотами (%). Для сравнения количественных признаков в группах был использован U-критерий Манна–Уитни. Коррекция уровня значимости выполнялась по методу FDR. Для межгрупповых сравнений по качественным признакам был использован точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст пациенток 1-й группы составил 28±3,41 года, 2-й группы – 30±3,8 года, 3-й группы – 29,7±3,4 года, 4-й группы – 30±3,0 года. Первородящие пациентки в 1-й группе составили 26 человек (92,9%), повторнородящие – 2 человека (7,1%), во 2-й группе – 24 (80%) и 6 человек (20%) соответственно, в 3-й группе – 42 (84%) и 8 человек (16%) соответственно, в 4-й группе – 41 (82%) и 9 человек (18%) соответственно. Пациентки были сопоставимы по возрасту и паритету.
Показаниями для подготовки шейки матки к родам послужила тенденция к перенашиванию у 177 пациенток, из них у 21 пациентки (75%) 1-й группы, 15 пациенток (50%) 2-й группы, 40 пациенток (80%) 3-й группы, 41 пациентки (82%) 4-й группы; макросомия плода у 12 пациенток – у 3 пациенток (10,7%) 1-й группы, 3 пациенток (10%) 2-й группы, 3 пациенток (6%) 3-й группы, 3 пациенток (6%) 4-й группы; сахарный диабет, включая гестационный сахарный диабет у 13 пациенток – 3 пациенток (10,7%) 1-й группы, 7 пациенток (23,4%) 2-й группы, у 2 пациенток (4%) 3-й группы и у 1 пациентки (2%) 4-й группы; преэклампсия, включая гестационную артериальную гипертензию у 7 пациенток – у 3 пациенток (10%) 2-й группы, у2 пациенток (4%) 3-й группы и у 2 пациенток (4%) 4-й группы; резус-иммунизация у 2 пациенток – у 1 пациентки (3,3%) 2-й группы и 1 пациентки (2%) 3-й группы; холестаз у 3 пациенток – у 1 пациентки (2%) 3-й группы и 2 пациенток (4%) 4-й группы; рак молочной железы – у 1 пациентки (3,3%) 2-й группы, по сочетанным показаниям у 3 пациенток – у 1 пациентки (3,6%) 1-й группы, у 1 пациентки (2%) 3-й группы и 1 пациентки (2%) 4-й группы (табл. 3).
Средние значения оценки готовности шейки матки к родам по шкале Бишопа у пациенток 1-й группы составили 2,8±0,82 балла до начала подготовки шейки матки к родам и 11,4±1,4 балла после подготовки шейки матки, во 2-й группе – 2,9,±1,2 и 10,0±1,5 балла, в 3-й группе – 3,0±1,0 и 9,5±1,75, балла, в 4-й группе – 3±1 и 9,8±1,2 балла соответственно. Увеличение количества баллов по Бишопу составило +8,6±1,52 балла в 1-й группе, +7,1±1,54 балла во 2-й группе, +6,46±1,45 балла в 3-й группе, +6,7±1,0 балла в 4-й группе. Статистически значимые различия обнаружены между 1-й группой и всеми другими группами (табл. 4, рис. 1).
Во 2-й группе дополнительная индукция после извлечения расширителей потребовалась 7 пациенткам путем амниотомии и 1 пациентке дополнительно раствором окситоцина 5 ЕД внутривенно капельно; в 3-й группе дополнительное введение динопростона потребовалось 2 пациенткам, амниотомия была осуществлена в 33 случаях, дополнительная стимуляция родов окситоцином была выполнена 5 пациенткам. В 4-й группе дополнительная индукция потребовалась 37 пациенткам путем амниотомии и 5 пациенткам – раствором окситоцина 5 ЕД внутривенно капельно.
Доля вагинальных родов в 1-й группе составила 92,3%, во 2-й группе – 73,3%, в 3-й группе – 72%, в 4-й группе – 68%. Частота родоразрешений путем операции кесарева сечения составила 7,1% в 1-й группе, 26,7% во 2-й группе, 28% в 3-й группе и 32% в 4-й группе (табл. 5, рис. 2). Операция вакуум-экстракции плода была осуществлена в 1 случае в 1-й группе и в 1 случае во 2-й группе.
Средняя продолжительность родоразрешения через естественные родовые пути составила в 1-й группе 413±217 мин, во 2-й группе 464±149 мин, в 3-й группе 548±116 мин, в 4-й группе 460±114 мин. Значимые различия обнаружены в группах 1–3, 2–3 и 3–4.
Средняя оценка по шкале Апгар составила в 1-й группе 8,2±0,53 балла, во 2-й группе – 8,2±1,0 балла, в 3-й группе – 8,2±0,5 балла, в 4-й группе – 8,3±0,42 балла. Средний вес новорожденных в 1-й группе составил 3277±460 г, во 2-й группе – 3547±387 г, в 3-й группе – 3542±319 г, в 4-й группе – 3546±315 г. Статистически значимых различий значений по шкале Апгар не выявлено, однако значимо различался вес новорожденных в группах 1–2, 1–3 и 1–4.
Заключение
Комбинированный метод подготовки шейки матки к родам путем введения 4 расширителей DILAPAN-S в сочетании с приемом 2 таблеток (200 мг) мифепристона является более эффективным в сравнении с подготовкой шейки матки механическим методами путем введения расширителей DILAPAN-S или катетера Фолея, а также в сравнении с медикаментозным методом подготовки шейки матки путем интрацервикального введения динопростона.
В пользу применения комбинированного метода подготовки шейки матки свидетельствуют не только отличительно лучшие показатели «готовности шейки матки», но и клинически видимые аспекты проблемы неготовности родовых путей. Так, реже используются дополнительные методы стимуляции родовой деятельности, значимо ниже процент оперативных родоразрешений при равных удовлетворительных показателях состояния плода после родов. Показаниями для оперативных родов в группе комбинированного использования методов подготовки шейки матки служат явные клинические признаки несоответствия плода и костного таза матери и отсутствуют показания, обусловленные состоянием плода, вызванные гиперстимуляцией или снижением активности родовой деятельности. Снижается время до родоразрешения в группах самопроизвольных родов без увеличения частоты быстрых и стремительных родов.
Учитывая положительные характеристики указанного метода подготовки шейки матки, планируется дальнейшее изучение клинических данных и возможности отразить степень «зрелости» шейки, а также ее структурные изменения методом эластографии.
