В настоящее время повсеместно среди населения земного шара регистрируется высокая частота избыточной массы тела и ожирения. ВОЗ характеризует ожирение как пандемию с более высокой распространенностью среди женщин, в том числе репродуктивного возраста. Каждая четвертая беременная женщина имеет высокий индекс массы тела (ИМТ). Рост частоты экстрагенитальной патологии у беременных в последние годы существенно влияет на показатели здоровья потомства и ухудшает демографическую ситуацию в России [2, 4, 14].
Беременность — особый этап в жизни женщины, который характеризуется разнообразными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями, представляя собой физиологическую модель метаболического синдрома: фетоплацентарный комплекс секретирует большое количество контринсулярных гормонов, способствуя усилению инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, которая нарастает параллельно увеличению массы тела беременной [8, 10].
Течение беременности при ожирении сопряжено с многократным повышением риска развития нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии, преэклампсии, невынашивания, преждевременных родов и макросомии плода. У рожениц с избыточной массой тела чаще отмечаются слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение и последующие послеоперационные осложнения, а у новорожденных более частыми являются нарушения эмбриогенеза, низкие оценки по шкале Апгар и макросомия. Дальнейшие осложнения, связанные с избыточной массой тела, заключаются в прогрессировании материнского ожирения и развитии ожирения у ребенка [2, 12].
Накоплены многочисленные научные данные, позволяющие предполагать, что осложнения беременности (преэклампсия, гестационный диабет, гестационная гипертензия, патологическая прибавка массы тела и др.) являются в дальнейшем пусковыми факторами развития метаболического синдрома у женщины [6, 14]. По современным представлениям, метаболический синдром определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [6, 11].
Эксперты ВОЗ рекомендуют изучение данных о распространенности компонентов метаболического синдрома и особенностях его развития в различных этнических группах.
За последние 10–15 лет на территории Сибири отмечается невосполнение жизненного потенциала населения. Показатель рождаемости снизился с 16,9 % (1984–1985 гг.) до 8,3–8,7% (1999– 2000 гг.), а продолжительность жизни уменьшилась за тот же период с 68,1 до 65,3 года [1, 3]. Экстремальные условия Крайнего Севера отражаются и на функционировании репродуктивной системы. У жительниц Крайнего Севера наблюдается высокая частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов, преэклампсии и заболеваний мочеполовой системы, перинатальной и младенческой смертности, врожденных пороков развития по сравнению с аналогичными показателями у женщин, проживающих в южных районах [7, 9]. В связи с активным развитием промышленности на Крайнем Севере ежегодно увеличивается доля приезжего населения, которое не адаптировано к местным климатическим условиям. Многодетность у коренных малочисленных народов Севера ранее являлась национальным признаком. Однако в семьях коренных жителей, изменивших традиционный образ жизни, формируется современный тип воспроизводства — рождение 1–2 детей [9].
Данные о распространенности ожирения, патологической прибавки массы тела и метаболических нарушений в период беременности в различных этнических группах в настоящее время изучены недостаточно и представлены в отечественных и зарубежных источниках литературы ограниченно [2, 13].
Материал и методы исследования
Проведена оценка распространенности ожирения, патологической прибавки массы тела и метаболического синдрома во время беременности у женщин Крайнего Севера за период 2006 — 2009 гг. В качестве модели для проведения исследований выбрана территория Ямало-Ненецкого автономного округа, Пуровский район с неблагоприятными условиями субарктического климатического пояса и местом наиболее компактного проживания малочисленных народов Крайнего Севера.
На основе добровольного информированного согласия в исследование сплошным методом включены беременные (n=521), вставшие на учет при сроке беременности до 12 нед. Группа «некоренные» представлена в 77% лицами славянской национальности (n=325), которые прибыли из регионов с умеренным климатом. Длительность их проживания на Крайнем Севере составила в среднем 17±9,2 года. В группу «коренные» (n=196) включены представительницы малочисленных северных народов (в 98,7% — ненецкой национальности), которые с рождения проживают в условиях Крайнего Севера. Средний возраст некоренных женщин составил 26,7±4,9 года, коренных — 25,7±6,4 года (р=0,005).
Проводилось динамическое наблюдение за течением беременности (в I– III триместрах). Комплексное обследование включало сбор жалоб, анамнеза, антропометрию, определение ИМТ, измерение артериального давления по стандартной методике, оценку углеводного обмена (пероральный глюкозотолерантный тест — ПГТТ) и липидного спектра — общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови, взятой утром из локтевой вены после 12-часового голодания. Для диагностики ожирения у беременных учитывали ИМТ в I триместре. Увеличение массы тела в период беременности считали патологическим в зависимости от предгестационного ИМТ: при исходном дефиците массы тела физиологическое увеличение массы тела в период беременности не должно превышать 18 кг, при нормальной массе тела — не более 16 кг, при избыточной массе тела — не более 11,5 кг и при ожирении — не более 7 кг.
Биохимические исследования проводили на полуавтоматическом анализаторе CLIMA MC-15 (Россия) по стандартным методикам (оксидазный метод и реактивы Глюкоза «ДСД», Россия) для определения глюкозы, ферментативный метод и наборы «Human» (Германия) — для липидограммы). Расчет концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) проведен по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = ОХС — (ТГ/2,2+ХС ЛПВП). Для диагностики нарушений углеводного обмена в период беременности у женщин в группе высокого и среднего риска проведен ПГТТ с нагрузкой 75 г глюкозы.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Stat Soft, 2001). В исследовании количественные признаки, имеющие параметрический характер распределения, представлены в виде среднего значения и среднего квадратического отклонения (М±s). Данные количественных признаков, имеющие непараметрический характер распределения, представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме и IQS — 25%; 75%). Бинарные признаки описаны в виде абсолютных и относительных частот. Для сравнения количественных и качественных признаков применяли тест Манна–Уитни, критерий Вилкоксона. Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера. Для всех приведенных анализов различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Для оценки распространенности нарушений питания у беременных, проживающих в условиях Крайнего Севера, проведен анализ ИМТ при сроке до 12 нед. Дефицит массы тела диагностирован у 7,1% коренных беременных против 2,2% у некоренных (р=0,006). Нормальная масса тела выявлена соответственно у 66 и 52,2% (р=0,002). Избыточная масса тела с одинаковой частотой наблюдалась как у некоренных (26,2%), так и у коренных (24,5%) беременных в раннем сроке (р=0,667). Беременность на фоне ожирения насту-пила соответственно у 18,5 и 3,4% женщин — р<0,0001 (рис. 1).
По данным ряда исследований, частота ожирения среди беременных в Российской Федерации составляет 15,5–26,9% [4, 5, 8]. Распространенность ожирения у беременных Крайнего Севера при сроке до 12 нед составила 13%. Ожирение чаще диагностировали у некоренных женщин.
Общая прибавка массы тела во время беременности была выше у некоренных женщин и составила 11,4 (8,0–15,0) кг, тогда как у коренных — 8,6 (6,4–10,7) кг (р=0,0007). Выявлена зависимость прибавки массы тела во время беременности от предгестационной массы тела (табл. 1).
У некоренных женщин установлена отрицательная взаимосвязь между предгестационным ИМТ и прибавкой массы тела во время беременности (r=-0,352, р<0,0001; рис. 2). У коренных женщин такой зависимости не установлено (р=0,174; рис. 3).
Патологическое увеличение массы тела во время беременности ассоциируется с развитием сахарного диабета, преэклампсии и макросомии плода. Показатели прибавки массы тела в период беременности различаются в зависимости от этнической принадлежности. Так, увеличение массы тела в пределах нормы наблюдалось лишь у 33–40% американских женщин [14]. У женщин с прибавкой массы тела в рекомендованных границах реже возникали осложнения беременности и родов [13, 14].
Анализ распространенности патологической прибавки массы тела (ППМТ) во время беременности у женщин Крайнего Севера проведен с использованием критериев Institute of Medicine США (1990). Частота ППМТ гестационной была выше у некоренных женщин (28%) в сравнении с коренными (4,5%; р<0,0001).
Проведен анализ частоты ППМТ у женщин с различным предгестационным ИМТ. У коренных и некоренных женщин с ИМТ <18,5 ППМТ не выявлено. У женщин с ИМТ 18,5–24,9 патологическое увеличение массы тела у некоренных встречалось чаще (20,8%), чем у коренных (1,5%) беременных (р<0,0001). Среди женщин с ИМТ 25–29,9 частота ППМТ составила 40% у некоренных и 13% у коренных беременных (р=0,001). У женщин с ИМТ ≥30 ППМТ выявлена у 36,6% некоренных и 16% коренных беременных (р=0,656; рис. 4). Таким образом, ППМТ чаще встречается у некоренных женщин с нормальной и избыточной предгестационной массой тела. ППМТ у женщин с предгестационным ожирением определяется с одинаковой частотой в различных этнических группах.
Для определения метаболических нарушений у беременных проведен анализ показателей артериального давления, содержания глюкозы и липидов сыворотки крови.
В структуре заболеваний беременных одно из ведущих мест занимает артериальная гипертензия, частота которой особенно высока у женщин с ожирением. Частота гипертензивных нарушений во время беременности колеблется от 6–8% в западных странах до 7–29% в разных регионах России [2, 15]. Уровень артериального давления (АД) отличался у женщин в группах исследования. Показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в начале беременности и перед родами у некоренных беременных были выше, чем у коренных (табл. 2). Гипертензия выявлена у 4,6% некоренных и у 2,5% коренных женщин (р=0,765).
У некоренных и коренных беременных не выявлено различий в уровнях содержания глюкозы и липидов в сыворотке крови. Динамика биохимических показателей также не отличалась у некоренных и коренных женщин и соответствовала физиологическим изменениям во время беременности.
Нарушения углеводного обмена в период беременности являются фактором риска развития метаболических нарушений и сахарного диабета 2-го типа у женщины в дальнейшем. По данным зарубежных авторов, частота диабета при этом составляет от 2,5 до 7% [12]. В нашем исследовании повышенный уровнь глюкозы в I триместре (≥5,6 ммоль/л) был отмечен у 1,2% некоренных и у 1,5% коренных беременных (р=0,773). Для выявления нарушений углеводного обмена беременным из групп риска (n=98) проведен ПГТТ. Положительный ПГТТ выявлен у 35 (6,6%) беременных, из них 31 некоренная и 4 коренные (р=0,0006; табл. 3).
Гипертриглицеридемия ≥1,7 ммоль/л в I триместре выявлена у 2,1% некоренных беременных и не диагностирована у коренных. Пониженный уровень ХС ЛПВП (≤1,29 ммоль/л) в I триместре установлен у 13,4% некоренных и у 18,5% коренных беременных (р=0,632).
Диагностику метаболического синдрома у беременных проводили до 12 нед беременности с использованием критериев Международной диабетической федерации [11]. Выявлено сочетание трех различных компонентов метаболического синдрома у 4 беременных: у 3 некоренных с ожирением и у 1 коренной с избыточной массой тела, что составило 0,8% от общего числа беременных.
Таким образом, у некоренных беременных, проживающих на Крайнем Севере, чаще встречаются ожирение, ППМТ, нарушения углеводного обмена в период беременности, чем у коренных жительниц. Метаболический синдром у беременных Крайнего Севера встречается крайне редко (менее 1%) и включает не более трех компонентов.
Для профилактики метаболических нарушений и репродуктивных потерь необходимо проводить мероприятия по снижению массы тела у женщин репродуктивного возраста до наступления беременности.
