Стратегическим направлением работы службы охраны материнства и детства в обеспечении демографической безопасности страны следует считать снижение неонатальной и младенческой смертности и детской инвалидности [1]. В Российской Федерации первое место в структуре перинатальных потерь занимают дыхательные нарушения различного типа (48,9–19,9%), второе – пороки развития (21,5–13,3%), третье инфекционные процессы (5,3%). Внутриутробные инфекции составляют 65,6% в структуре причин перинатальной смертности. При этом мертворождаемость от инфекций достигает 16% [2]. По данным зарубежной литературы, внутриутробное инфицирование новорожденных составляет 27–36%, из которых более 60% детей рождаются преждевременно. Запоздалая диагностика и, как следствие, неадекватная антимикробная терапия, а также отсутствие программ профилактики неонатальных инфекций, часто приводят к дальнейшему распространению инфекции у новорожденных и/или к развитию генерализованных форм [3–5].
К инфекционным заболеваниям новорожденных, которые приводят к длительной госпитализации, чрезмерным затратам ресурсов здравоохранения и к инвалидизации и летальным исходам, относятся пневмония, менингит, энтероколит и сепсис. С конца XX в. и до настоящего времени большинство отечественных и зарубежных ученых отмечают, что основным возбудителем внутриутробной инфекции является стрептококк группы В (СГВ, S. agalactiae). По данным метаанализа Оксфордской академии (2017), 18% всех беременных женщин являются носителями СГВ и 60–75% из них имеют данный микроорганизм в родовых путях к моменту родоразрешения [6].
S. agalactiae является представителем микробиоты кишечника и мочеполовой системы, и в подавляющем большинстве случаев такое носительство носит бессимптомный характер. В 50–60% случаев новорожденные инфицируются S. agalactiae во время родов от матери, причем при естественных родах инфицированность максимальная и составляет более 65% [7].
Эволюция программы профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В, в акушерстве и неонатологии. Мнение профессиональных сообществ
Внедрение управленческих мер для профилактики неонатальных СГВ-инфекций, берет начало с 1996 г., когда Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) совместно с Американской академией педиатрии (AAP) и Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG), впервые опубликовали клинические рекомендации по данной теме [8].
В клинических рекомендациях впервые были определены необходимость взятия вагино-ректального мазка у пациентки для проведения диагностики на носительство СГВ и следующие факторы риска внутриутробного инфицирования плода:
- преждевременные роды (<37 недель);
- лихорадка в родах выше 38°С;
- излитие околоплодных вод более 18 ч;
- в анамнезе – рождение ребенка с СГВ-инфекцией;
- выявление СГВ-бактериурии в течение настоящей беременности.
Диагностика СГВ-носительства проводилась только для пациенток, у которых установлен один или несколько факторов риска, и им при выявлении носительства рекомендована антибиотикопрофилактика в родах [8].
В 2002 г. клинические рекомендации были обновлены [9] с учетом данных многоцентрового ретроспективного когортного исследования, проведенного CDC. В данном исследовании отмечено, что эффективность скрининга беременных женщин выше на 50%, по сравнению с риск-ориентированным подходом и селективной диагностикой в родах [10].
В 2010 г. клинические рекомендации вновь были пересмотрены, и в них были включены алгоритмы тактики врача акушера-гинеколога по ведению пациенток с преждевременными родами и/или с преждевременным разрывом плодных оболочек и алгоритмы тактики врача-неонатолога для вторичной профилактики раннего неонатального сепсиса, вызванного стрептококком группы В. Также в диагностику СГВ-носительства включены молекулярно-генетические исследования с применением тестов амплификации нуклеиновых кислот и мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) для быстрой диагностики в родах [11].
В 2017 г. представители CDC, AAP, ACOG и других международных организаций пересмотрели рекомендации по профилактике СГВ 2010 г. AAP пересмотрели рекомендации по уходу за новорожденными, а ACOG представили современные данные по акушерской тактике при ведении пациенток с СГВ-носительством. В данных клинических рекомендациях были представлены вопросы эпидемиологии, микробиологии, патогенеза заболевания и стратегии лечения ранней и поздней неонатальной СГВ-инфекции. Акушерский протокол ведения беременных, родильниц и рожениц имеется в резолюции комитета ACOG № 782 «Профилактика стрептококковых заболеваний с ранним началом у новорожденных» [12]. Этот клинический отчет одобрен АCOG в июле 2019 г., и его следует рассматривать как клиническое руководство ACOG.
Программа профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В: международный опыт
В мировой практике существуют различные скрининговые программы по профилактике СГВ-инфекции в акушерстве и неонатологии. Распространенность СГВ-носительства среди беременных в США и Канаде достигает 30% случаев, в странах Европы – до 20%, странах Азии – до 12% случаев [13]. Уровень материнской колонизации СГВ в Китае колеблется от 3,7 до 14,5% [14]. Следует отметить, что в странах Азии не распространены скрининговые программы по выявлению данного микроорганизма. Во-первых, это связанно с низкой распространенностью носительства в популяции; во-вторых, штаммы, которые превалируют в азиатских странах, в меньшей степени вызывают генерализованные неонатальные инфекции; чаще всего носительство у матери и новорожденного проходит бессимптомно [15].
В США, Канаде, Германии, Италии всем беременным женщинам предлагается тестирование на носительство СГВ на 36–37-й неделях беременности путем взятия вагинально-ректального мазка на селективную питательную среду, за исключением случаев, когда антибактериальная терапия была показана для бактериурии СГВ, или известно из анамнеза об инфицировании ребенка стрептококком группы В при предыдущих беременностях [12, 16]. При стрептококковой бактериурии с уровнем колонизации бактерией 105 или больше бактерий в 1 мл мочи, независимо от наличия клинической или лабораторной картины мочевой инфекции, требуется обязательная антибактериальная терапия. Женщинам с положительным результатом на СГВ-носительство при запланированной операции путем кесарева сечения и с целыми плодными оболочками не требуется проведение антибиотикопрофилактики [17]. Особого внимания и оценки рисков требуют женщины с преждевременными родами, которые поступают в родовое отделение без результата лабораторного скрининга, так как это происходит, как правило, ранее сроков проведения скрининга. Таким женщинам, независимо от СГВ-статуса, проводится антибиотикопрофилактика в родах, и она соответствует по наименованию препарата, дозам и кратности той схеме, которая проводится при СГВ-носительстве; но обязательно в шкалу рисков для такой женщины необходимо внести результат микробиологического исследования околоплодных вод или последа, а также анализ отделяемого зева и мекония у ее новорожденного ребенка, с целью исключения СГВ-инфекции и определения статуса матери по данному микроорганизму [18]. В ряде клиник практикуется применение «быстрых» тестов в родах на СГВ. Это могут быть иммунохроматографические тесты или тесты на основе мультиплексной ПЦР, с применением которых результат анализа можно получить в течение 30–60 минут. Преимущества таких методов велики, хотя стоимость теста выше, по сравнению с классической культуральной диагностикой [12].
Во Франции также существует программа скрининга на определение стрептококка группы В в промежутке между 34 и 38 неделями беременности. Отличием французских рекомендаций является взятие не вагино-ректального мазка, а мазка отделяемого из влагалища [19].
В Великобритании нет единого обследования всех беременных женщин на СГВ-носительство. Тестирование проводится при наличии симптоматического СГВ-носительства или при наличии в анамнезе у данной женщины инфицирования новорожденного при предыдущих родах. Культуральное исследование вагино-ректального мазка проходит также на сроке 35–37 недель беременности. Важным замечанием в рекомендациях Великобритании является особенности тестирования при многоплодной беременности, которое следует проводить на 32–34-й неделях гестации. Необходимо отметить, что в Великобритании ежегодно в среднем у 33% беременных женщин без факторов риска и, соответственно, без прохождения скрининга в итоге рождается СГВ-положительный новорожденный ребенок [13].
Национальная стратегия в Нидерландах (Голландская стратегия) основана на выявлении факторов риска неонатальной СГВ-инфекции. Антибиотикопрофилактика назначается в случае наличия в анамнезе у женщины СГВ-инфекции у предыдущего ребенка, СГВ-бактериурии во время беременности или лихорадки у матери более 38◦С. Вагино-ректальный мазок берется у женщины при высокой вероятности наступления преждевременных родов или при разрыве плодных оболочек более 18 ч до родоразрешения. В этих случаях, а также при положительном результате теста на стрептококк, проводится введение антибиотиков во время родов [20]. В таблице 1 представлены основные критерии по стратегиям профилактики СГВ-инфекции, основанные на выявлении факторов риска, программе скрининга и смешанной стратегии (Голландская стратегия).
Важным аспектом в профилактике акушерских и неонатальных инфекций, связанных с Streptococcus agalactiaе, является приверженность рекомендациям по скринингу. Так, во Франции в 89–96% случаев ведение беременности и родов соответствует клиническим рекомендациям, а в Германии этот показатель равен 23%. Также важным этапом в профилактике стрептококковой инфекции у новорожденных является антибиотикопрофилактика роженицы. Роженицам с СГВ-носительством в 11% случаев в Германии и в 36% – в Италии не была проведена антибиотикопрофилактика в родах. Среди этой группы пациенток распространенность передачи СГВ новорожденному выше, чем в общей популяции. Некорректное соблюдение клинических рекомендаций и протоколов ведения беременности и родов увеличивает финансовые затраты, так как финансируются и проведенный скрининг, и лечение генерализованных неонатальных инфекций, возникших вследствие неправильного соблюдения протокола [16].
Пути создания эффективной системы профилактики инфекций, вызванных стрептококком группы В, в акушерстве и неонатологии в Российской Федерации: проблемы и перспективы
Несмотря на то что научные исследования о важности выявления СГВ у беременной женщины активно проводились на территории Российской Федерации еще с 90-х гг. XX в. [4], нормативно-правовая документация, регламентирующая порядки обследования родильниц и рожениц, появилась совсем недавно.
В Национальном руководстве «Акушерство» (2019) [21] и в учебном пособии «Стрептококк группы В у беременных и новорожденных» (2018) [3] представлена информация о ведении беременности и родов у пациенток с СГВ-носительством с целью снижения передачи бактерии от матери к новорожденному. Сама тактика отбора когорты пациенток, которым необходим скрининг на СГВ, основана на определении одного и более факторов риска, утвержденных CDC [8].
В 2016 г. группа авторов из ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России», ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» совместно с ассоциацией специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» подготовили проект Клинических рекомендаций специалистов лабораторной диагностики «Микробиологическая диагностика инфекций, вызванных стрептококком группы B у беременных и новорожденных» [22]. В документе были представлены все разделы и главы, соответствующие написанию клинических рекомендаций; но, несмотря на то, что документ прошел этапы обсуждения и правок со стороны профессионального сообщества, он не был принят в окончательном варианте и не вступил в силу, так как клинические рекомендации могут быть написаны и представлены для утверждения только профессиональными сообществами клинических специальностей, в данном случае акушеров-гинекологов или неонатологов. Данный документ был представлен профессиональным сообществом по лабораторной диагностике.
26 февраля 2019 г. Департаментом здравоохранения города Москвы был принят приказ № 130 «Об утверждении Регламента работы при подозрении на внутриутробную инфекцию и постановке диагноза внутриутробная инфекция у новорожденного» (далее, Приказ ДЗМ № 130) [23], согласно которому «всем беременным на сроке гестации 34–36 недель необходимо проведение посева отделяемого из влагалища на выявление СГВ, с указанием результата исследования в обменной карте, для принятия решения об антибиотикопрофилактике в родах врачом родильного отделения».
Начиная с 2020 г. Российским обществом акушеров-гинекологов был разработан ряд профильных клинических рекомендаций, которые регламентировали процессы ведения беременности и родов с указанием мер профилактики СГВ-инфекции в акушерстве.
В 2020 г. были выпущены клинические рекомендации «Нормальная беременность» [24], в которых указано: «рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35–37 недель беременности». В комментариях к данной рекомендации указано: «обследование на носительство стрептококка группы В и последующая терапия во время беременности приводит к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах». При этом рекомендуемые антимикробные препараты, дозы и пути введения в рекомендациях не указаны.
В клинических рекомендациях «Многоплодная беременность» от 2021 г. [25] указано, что лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [24]. В клинических рекомендациях также указано, что осложнением многоплодной беременности являются преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 недель гестации, при тройне – в 33–34, при четверне – в 31–32 [25]. Анализируя международный опыт проведения тестирования на определение СГВ-носительства при многоплодной беременности, особые указания отражаются во французских клинических рекомендациях, в соответствии с которым целесообразно проведение данного обследования всем женщинам при многоплодной беременности за 5 недель до вероятного родоразрешения [19].
В клинических рекомендациях «Преждевременные роды» [18] указано: «При угрожающих, начавшихся преждевременных родах и при преждевременном разрыве плодных оболочек рекомендовано определение антигена стрептококка группы В в отделяемом цервикального канала или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (оптимально – в вагино-ректальном посеве) для своевременной диагностики и профилактики септических осложнений». Сроки получения результата при применении «быстрых» методов диагностики и тактика акушера-гинеколога в клинических рекомендациях не указаны [18].
В клинических рекомендациях «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» (2021) указано о рекомендации «определения антигена (дезоксирибонуклеиновая кислота-ДНК) стрептококка группы В в отделяемом цервикального канала методом ПЦР или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (оптимально в вагино-ректальном посеве), если не было проведено ранее в 35–37 недель беременности» [26]. Несмотря на то, что в комментариях указано о необходимости проведения антибиотикопрофилактики в родах, в клинических рекомендациях также указано о необходимости введения антимикробного препарата перед кесаревым сечением. Таким образом, все пациентки при родоразрешении путем операции кесарева сечении получают антибактериальную терапию в родах, в то время как в зарубежных клинических рекомендациях в последние годы указывается на нецелесообразность проведения антибиотикопрофилактики при плановом оперативном родоразрешении [12, 13, 16].
В клинических рекомендациях 2021 г. «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)» рекомендована антибактериальная профилактика в 1-м и 2 -м периоде родов. Антибактериальную терапию следует проводить при целом плодном пузыре, а также при преждевременном излитии вод до начала родовой деятельности [27].
Важным аспектом является обязательное наличие полученного результата микробиологического исследования в амбулаторной обменной карте и внесение (наличие) данной информации в стационарную историю болезни при поступлении роженицы в приемное отделение медицинской организации родовспоможения. Информация должна быть в доступной форме для определения дальнейшей тактики ведения роженицы в родах с учетом положительного или отрицательного результата исследования. Также весьма важным аспектом является комплаентность врача к правильной тактике назначения антибактериального препарата с учетом выбора антибиотика в соответствии с аллергологическим статусом пациентки, дозы, кратности ведения в зависимости от длительности родов.
Еще одним важным нормативно-правовым документом является Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» [28]. В данном приказе нет упоминания о скрининге на СГВ-носительство, но в приложении № 2 (образец «Индивидуальной медицинской карты беременной и родильницы») и в приложении № 3 (образец «Обменной карты беременной, роженицы и родильницы»), включающих «Лист обследования», имеется пункт для указания результата и даты сдачи мазка на определение СГВ в отделяемом цервикального канала или ректо-вагинальном отделяемом (в 35–37 недель беременности).
В таблице 2 представлены основные разделы профилактики СГВ-инфекции в акушерстве и неонатологии согласно действующим нормативно-правовым документам Российской Федерации.
Проводя анализ отечественной нормативно-правовой документации, регламентирующей профилактику СГВ-инфекций, следует обратить внимание на ряд проблемных аспектов. В отечественных регламентирующих документах, представленных в таблице 2, указаны разные методы лабораторного обследования. Чаще упоминается взятие мазка из цервикального канала, хотя в зарубежных клинических рекомендациях и международной литературе не рекомендуется взятие мазка из данного локуса. Также в представленных документах указан метод исследования, который не существует и его технически невозможно выполнить – это определение антигена при микробиологическом (культуральном) исследовании. Гены микроорганизмов можно определить с помощью молекулярно-генетических и иммунохромотографических и иммунологических тестов. Данная ошибка методологическая, не согласована со специалистами лабораторной диагностики и возникла в связи с установленным форматом написания клинических рекомендаций. В клинических рекомендациях необходимо указывать лабораторные методы исследования в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 804н от 13.10.2017 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями 24.09.2020) [29]. В данной редакции приказа был представлен лишь один код услуги, а именно A26.20.021 «Определение антигена (ДНК) стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала методом ПЦР». В связи с этим невозможно было рекомендовать взятие других биологических материалов при иных лабораторных исследованиях. В 2020 г. была пересмотрена номенклатура медицинских услуг и расширен перечень кодов услуг по данной тематике. В соответствии с приказом Минздрава России от 24 сентября 2020 г. № 1010н «О внесении изменений в раздел II «Номенклатура медицинских услуг», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н в номенклатуру добавлены коды: A26.20.049 «Определение ДНК стрептококка группы B (S. agalactiae) во влагалищном мазке и ректальном мазке методом ПЦР», A26.20.050 «Бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала на стрептококк группы B (S. agalactiae)» и A26.20.051 «Бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы B (S. agalactiae)» [30]. Данное дополнение не отражено в действующих клинических рекомендациях и будет актуализировано в их новой версии.
Современное технологическое оснащение лабораторий позволяет выполнить исследование на определение СГВ с помощью микробиологического (культурального) исследования или при использовании молекулярного-биологических тестов, в том числе ПЦР [31]. Также доступны быстрые тесты: иммунохроматографические тесты и мультиплексная ПЦР. Важной организационной задачей является отсутствие нормативной документации для медицинских микробиологов, регламентирующей проведение идентификации S. agalactiae. При проведении лабораторного исследования в рамках программы скрининга, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, необходимо учитывать чувствительность и специфичность теста, финансовые затраты на данный метод исследования. Следовательно, необходимо определить, каким лабораторным методом необходимо проводить исследование на определение СГВ при проведении амбулаторного скрининга и какие методы более актуальны и обоснованы для обследования новорожденных или рожениц с неизвестным СГВ-статусом.
Важным этапом при профилактике СГВ-инфекций является информированность пациентов об их СГВ-статусе. Просветительскую беседу необходимо провести после получения положительного лабораторного результата, подготовить пациентку к антибиотикопрофилактике в родах для эмоционального спокойствия и готовности к данной процедуре. Важно помнить и про поздние неонатальные инфекции, вызванные СГВ, которые могут появиться в течение трех месяцев после рождения ребенка, когда мать и ребенок уже выписаны и находятся дома. При понимании риска развития СГВ-инфекций и информировании родителей повышается возможность ранней медицинской помощи новорожденному, уже выписанному из стационара [32].
Следующим важным этапом и риском некачественного исполнения программы скрининга является информированность беременной женщины на всех этапах наблюдения. Пациентки за период беременности проходят через различных специалистов и различные медицинские организации. Здесь важным аспектом является организация процесса и процедур информационного обмена.
Врач акушер-гинеколог амбулаторного звена через обменную карту передает информацию врачу, который принимает роды в стационарных условиях. Необходимо оперировать электронной медицинской картой, но на сегодня форматы передачи подобной медицинской информации не до конца стандартизованы, и часто электронная обменная карта невозможна для загрузки в медицинскую информационную систему стационара. В свою очередь врач акушер-гинеколог должен проинформировать врача-неонатолога, которому необходимо знать о СГВ-статусе матери и о проведенной терапии в родах. В конечном итоге, информация о СГВ-носительстве новорожденного должна быть указана в выписке, в т.ч. в виде электронного документа, доступного в личном кабинете здоровья пациента Единой государственной системы в здравоохранении, чтобы участковый педиатр знал о СГВ-носительстве у ребенка (так как поздние неонатальные инфекции, вызванные данным микроорганизмом, могут проявиться в течение первых трех месяцев жизни). Однако, учитывая данную сложную цепочку текущей неавтоматизированной и не регламентированной по форматам передачи информации, между электронными (бумажными) медицинскими картами (истории болезни в стационаре) и бумажной документацией (обменной карты) в амбулаторно-поликлиническом звене медицинской организации системы родовспоможения (женские консультации, консультативно-диагностические отделения, частные амбулаторные центры, а также поликлиники детские), существует высокая вероятность потери информации на одном из перечисленных этапах. Неотрегулированным этапом в программе профилактики СГВ-инфекций также является передача информации от врачей акушеров-гинекологов врачам-неонатологам, так как нет общепринятой формы передачи информации о состоянии здоровья матери (наличие хронических заболеваний, инфекционного статуса, аллергоанамнез) в медицинскую стационарную карту новорожденного. На практике врачи-неонатологи самостоятельно изучают обменные карты и истории болезни матерей или в устной беседе получают от акушеров-гинекологов информацию, которая не фиксируется в документациях.
Заключение
Программа профилактики инфекций, вызванных СГВ, в акушерстве и неонатологии нуждается в стандартизации нормативно-правовой документации и устранении системных ошибок. В рамках программы скрининга на СГВ-носительство основной задачей врачей акушеров-гинекологов является назначение и взятие анализа на стрептококк у беременной женщины на 35–37-й неделе беременности и при получении положительного результата – проведение антибиотикопрофилактики в родах. Но, несмотря на простоту и прозрачность данного алгоритма, существует множество «подводных камней». Действующие регламентирующие документы частично и неструктурированно освещают тактику врача акушера-гинеколога при ведении пациенток с СГВ-носительством, а врачи медицинские микробиологи и вовсе не снабжены руководствами по проведению лабораторной диагностики носительства СГВ. Проведенный нами анализ международного опыта и отечественной нормативно-правовой документации был учтен при написании обновленных версий клинических рекомендаций и подготовке практических рекомендаций для специалистов лабораторной диагностики.
Учитывая сложившуюся ситуацию, для эффективной и результативной борьбы с СГВ-инфекциями в акушерстве и неонатологии необходимо разработать клинические рекомендации, в которых будут подробно указаны все этапы и нюансы профилактики инфекций, вызванных СГВ, для снижения неонатальной заболеваемости, инвалидизации и смертности, повышения демографических показателей.
