Число прерываний беременности в России неуклонно сокращается и в 2010 году был достигнут среднеевропейский показатель 2008 года – 28 на 1000 женщин фертильного возраста; однако нежелательная беременность продолжает оставаться частым событием в жизни россиянок: в 2011 году было прервано по желанию женщины 735 145 беременностей (или 41,5% всех зарегистрированных беременностей) [1].
Всего в том же году было прервано 56% беременностей, что определяет актуальность ее профилактики.
Подходы, рекомендуемые в русскоязычной литературе, отличаются от принятых в мире. Так, широко распространенным мнением является необходимость проведения «гормональной реабилитации» после аборта, основанием для которой служит развитие «гипоталамического стресса» – состояния «перевозбуждения гипоталамо-гипофизарной системы», сопровождающееся «повышенным выбросом гонадотропных гормонов» [2].
Для «гормональной реабилитации» рекомендуют применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение 1 месяца после медикаментозного аборта, 3 месяцев – после вакуумной аспирации и 6 месяцев – после кюретажа (в последнем случае более продолжительный период использования КОК обосновывается травмой эндо- и миометрия и необходимостью его восстановления) [3]. Подобный подход не имеет доказательной базы, не может рассматриваться как рациональный и требует пересмотра.
Целью настоящего обзора стал поиск исследований и рекомендаций, основанных на доказательствах, по наиболее оптимальному выбору контрацепции с высоким уровнем эффективности и приверженности и сроков ее начала после аборта, а также продолжительности использования.
Был проведен анализ ресурсов, опубликованных в базах данных Cochrane collaboration, PubMed, Medline, на сайтах Всемирной организации здравоохранения, Королевского и Американского обществ акушеров-гинекологов (RCOG, Великобритания, ACOG, США), Национальной федерации абортов (NAF, США), Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) и Института Гуттмахера (США). Уровень доказательности рекомендаций приводится в соответствии с классификацией Королевского общества акушеров и гинекологов (RCOG, 2011), которые основываются на научных исследованиях высокой степени доказательности (уровень А), надежных экспериментальных или наблюдательных исследованиях (уровень В), ограниченных данных, опирающихся на мнения специалистов и имеющих одобрение авторитетных экспертов (уровень С) или выводах, основанных на клиническом опыте многопрофильной группы специалистов (уровень D или GPP, Good Practice Point – хороший практический опыт) [4].
Среди обязательных вопросов, которые необходимо обсудить с женщиной во время консультирования перед абортом, являются вопросы выбора контрацепции и сроков начала их использования (уровень В) [5].
В основе выбора лежат: планируемая длительность применения контрацепции в зависимости от репродуктивных планов, возможность постоянного контроля со стороны пользователя (регулярность приема), медицинские критерии приемлемости (противопоказания), необходимость начальных и перманентных финансовых вложений. Начало использования выбранного метода контрацепции определяется сроками восстановления овуляции и возобновления половой жизни после аборта [4, 6].
В мировой литературе в качестве «первой линии» контрацепции для большинства женщин, в особенности после аборта, рекомендуется пролонгированная обратимая контрацепция – Long-Acting Reversible Contraception (LARC), или методы внутрисемейного контроля над рождаемостью, которые обеспечивают эффективную контрацепцию в течение длительного периода времени без вмешательства пользователя – внутриматочные средства (ВМС), имплантаты, инъекционные средства и влагалищное кольцо (уровень В) [6–14].
Среди женщин, прибегающих к прерыванию непланируемой беременности, в России, как и во всем мире, преобладают повторнобеременные (91,3% в 2011 г.), в том числе ранее перенесшие аборт (согласно результатам Программы CHOICE, таких женщин в исследованной когорте было 39,9%) [1, 15]. Большинство из них – это женщины замужние, в возрасте старше 25 лет, имеющие 1–2 детей, для которых является актуальным соблюдение интергенеративного интервала (3–5 лет) или которые уже реализовали свои репродуктивные планы, то есть нуждаются в длительной эффективной контрацепции при отсутствии необходимости в постоянном соблюдении правил и режима использования, что может быть обеспечено использованием LARC-методов.
Чрезвычайно тревожным является то, что доля первобеременных среди подростков, которым производится аборт, составляет лишь немногим более половины (50,6% среди 15–19-летних), а это означает, что у 49,4% девушек беременность прерывается повторно. Среди 15–17-летних повторнобеременные составили 30,6%, и даже среди раннего подросткового контингента (до 14 лет) 7,2% (в 2008 – 5,7%) девочек прерывали уже повторную беременность. Особенно неблагоприятна ситуация в Южном федеральном округе, где доля повторнобеременных среди прерывающих беременность достигла в 2011 г. 64,3% у девушек 15–19 лет, и в Дальневосточном федеральном округе – 12,3% у 14-летних [1].
Учитывая, что разрыв между началом половой жизни у современных подростков и возрастом первых родов составляет 6–10 лет, долгосрочные методы контрацепции и для этой категории молодых женщин являются также предпочтительными [9]. Возраст сам по себе или количество предшествующих беременностей не должны ограничивать выбор противозачаточных средств, в том числе внутриматочными методами (уровень C) [4–5, 7, 9]. Имеются исследования с участием 7486 женщин [16], показавшие, что среди участниц, которые использовали таблетки, пластырь или кольцо, те, кто был моложе 21 года, имели риск нежелательной беременности вдвое выше, чем среди более старших участниц, так как они чаще допускали погрешности в приеме препаратов (разница между «идеальным» и «типичным» использованием). Вместе с тем, у молодых или нерожавших женщин среди тех, кто желает использовать пролонгированные методы контрацепции, необходимо сопоставить пользу и риск применения ВМС, учитывая имеющиеся данные о неудачах и осложнениях, которые могут возникнуть (прежде всего риск развития инфекций органов малого таза), что отражено в инструкциях по применению ВМС.
В исследовании, проведенном в Сент-Луисе (США) с участием 9256 пациенток, было показано, что в когорте женщин, выбравших долгосрочные методы контрацепции, частота абортов сократилась более чем в 2 раза по сравнению с региональным и национальным уровнем у женщин всех возрастов, а среди подростков показатель абортов снизился до 6,3 по сравнению с 34,3 на 1000 женщин данного возраста соответственно (р<0,001; уровень А) [17].
Однако применение LARC в России низкое – для ВМС всего 12,4% с тенденцией к уменьшению в динамике за последние 15 лет (рис. 1), для имплантатов статистические данные отсутствуют, но, по-видимому, очень мало (в мире – всего 3,4%) [6] .
Вместе с тем количество пользователей этими методами контрацепции могло бы быть значительно больше, учитывая их преимущества перед другими современными методами, такие как независимость от полового акта, мотивации пользователей, соблюдения ежедневного режима приема, необходимости частых посещений врача и дополнительного финансирования для приобретения; они имеют самую высокую эффективность, продолжительность использования и удовлетворенность пользователей; обратимы, с быстрым периодом восстановления фертильности после удаления (уровень В) [4, 11, 18].
Должный уровень консультирования позволяет увеличить количество пользователей LАRC в 4 раза [19].
Согласно медицинским критериям приемлемости Всемирной организации здравоохранения (2009) [20] и адаптированной версии для России (2012) [21] для использования LARC-методов имеется незначительное число противопоказаний, и почти все женщины имеют возможность применять имплантаты или ВМС (уровень В). При качественном консультировании женщины в 67% случаев (95% ДИ 65,3–69,0) выбирают именно эти методы [22]. Низкий уровень использования LARC обусловлен, по мнению ряда исследователей, недостаточным уровнем подготовки специалистов, оказывающих услуги по планированию семьи, ограниченной осведомленностью пациентов и высокими начальными затратами [7]. Последнее обстоятельство может служить препятствием для многих женщин из-за низкой платежеспособности (по данным института социологии РАН [23] 59% населения России относятся к категории «бедных» и еще 33% – к среднему классу; у последних среднемесячный доход составляет от 14 363 рублей в месяц (2011), то есть за контрацептив длительного действия они должны отдать половину месячного заработка, а подростки вообще не имеют самостоятельных доходов. Зарубежные исследователи называют малообеспеченность одним из основных факторов риска наступления нежелательной беременности и ее прерывания [17, 22]. По данным отчета Росстата (2011) 41% россиянок назвали высокую стоимость одним из недостатков современных контрацептивов. В связи с этим становится более актуальным вопрос о выборе наиболее приемлемого по стоимости контрацептива и его рентабельность.
Фармакоэкономические расчеты показывают, что в долгосрочной перспективе медь-содержащие ВМС оказываются более экономически выгодными, чем левоноргестрел (ЛНГ)-содержащие ВМС и имплантаты, и в особенности чем КОК и презервативы (табл. 1).
Как видно из приведенных расчетов, наиболее рентабельными являются медь-содержащие ВМС при использовании сроком от 3 до 10 лет (ВМС T-Сu 380А), при этом начальные инвестиции являются минимальными [4]. Имплантат является экономически более эффективным, чем ЛНГ-ВМС до 3 лет использования. Специальное исследование среди почти 10 000 женщин, направленное на изучение финансовых барьеров, показало, что при бесплатном предоставлении контрацептивов 2/3 женщин выбирают именно LARC, причем 56% выбрали ВМС, а 11% – имплантат [22]. Модель ВМС T-Сu 380А содержит максимальное количество меди и за счет этого имеет наиболее продолжительный срок использования – 10 лет. Стоимость лицензионной модели ВМС T-Сu 380А на российском рынке делает ее самой рентабельной из всех современных методов контрацепции как за счет низкой стоимости начальных инвестиций, так и за счет последующего обслуживания.
Клиническая эффективность LARC является самой высокой из всех методов контрацепции, предлагаемых на сегодняшний день, которая сопоставима со стерилизацией (индекс Перля менее 0,5) и не зависит от пользователя (рис. 2) [24]. Из медь-содержащих ВМС T-Сu 380А отличается наибольшей эффективностью (индекс Перля – 0,3; для сравнения: Nova-T – 3,3; TCu-200 – 2,3; Multiload Cu-375 – 1,4) [25] и сопоставима с ЛНГ-содержащей ВМС (индекс Перля – 0,2) [4, 11, 24].
Несомненно, важным обстоятельством в выборе метода контрацепции является приверженность пациентов и процент отказов от метода. Максимальная приверженность отмечается для имплантатов (84%) и ЛНГ-ВМС (80%). Для ВМС T-Сu 380А продолжительность использования более года составляет 78% по сравнению с 67% при использовании КОК, чисто прогестиновых контрацептивов или кольца [4]. По данным американских исследователей эта разница еще более очевидна – 86 против 55% соответственно [26]. Для подростков продолжительность использования ВМС в течение года несколько ниже, но тоже достаточно высока – 72% (в возрасте до 20 лет), тогда как приверженность к КОК и пластырю составляет лишь 30% (в возрасте 15–24 лет) [9, 27]. По данным исследования В.Е. Радзинского, приверженность к КОК (при бесплатном предоставлении упаковок регулона) у женщин после аборта составляет не более 3 месяцев [28].
Овуляция является объективным критерием отсутствия нарушений функции в репродуктивной системе женщины. Она может произойти уже на 8–10-й день после искусственного аборта при отсутствии разницы между медикаментозным и хирургическим абортом. Среднее время овуляции составляет 20,6±5,1 (диапазон 8–36) дня после приема мифепристона. Наступление ее не зависит от возраста, срока гестации, индекса массы тела или наличия/отсутствия человеческого хорионического гонадотропина в крови [29]. 83% женщин имеют овуляцию уже в течение первого цикла после аборта [9, 11, 30–34]. Около половины женщин, перенесших прерывание беременности, возобновляют половую жизнь к концу второй недели после аборта [34]. Эти обстоятельства определяют необходимость раннего начала использования контрацепции (уровень А).
Преимущества немедленного введения ВМС сразу после окончания манипуляции при хирургическом аборте были продемонстрированы в ряде работ [6, 16, 19, 35–37] при отсутствии риска осложнений по сравнению с отсроченным введением (уровень А).
Так, P.H. Bednarek и соавт. показали, что частота использования ВМС при отсроченном введении была на 28,7% ниже из-за неявки женщин, а продолжали пользоваться этим методом через 6 месяцев после введения 92,3% женщин при немедленном введении против 76,6% — при отсроченном [38]. Эти же авторы подчеркивают, что согласно ранее опубликованным данным, от 25 до 68% женщин, заявивших о желании ввести ВМС после аборта, при отсроченной процедуре не возвращаются для выполнения этой манипуляции, при этом они выбирают впоследствии менее эффективные методы (31,9% – презерватив) или не используют контрацепцию (25,2%). Математическое моделирование показало, что переход от отсроченного введения ВМС к немедленному после аборта позволит предотвратить более 70 000 нежелательных беременностей ежегодно [7].
Исследования частоты осложнений после немедленного введения ВМС после аборта [14] приводят низкие показатели: перфорация встречается редко – менее одного случая на 1000 введений; кумулятивная частота экспульсий колеблется от 1,8 до 12,6%, наступление беременности – от 0,6 до 2,1%, а показатель продолжения использования метода в течение года увеличивается с 54 до 90% по сравнению с контролем. Нетто-коэффициент прекращения использования вследствие воспалительных заболеваний органов таза был низким, в пределах от 0,0 до 0,8 на 100 женщин в год [14]. Метаанализ, опубликованный в базе Кокрейна, показал, что результаты использования ЛНГ-ВМС или ВМС T-Cu 380A при немедленном и отсроченном введении были практически одинаковыми (ОР 1,18, 95% ДИ 1,08–1,28). Отмечается, что частота экспульсий была несколько выше при немедленном введении по сравнению с отсроченным и была выше при увеличении гестационного срока, при котором беременность прерывалась. ВМС с меньшим содержанием меди (Nova-T, T-Cu 220C, Copper-7) и петля Lippes показали существенно худшие результаты [11].
Если вопрос о сроках введения ВМС после хирургического прерывания беременности можно считать решенным – ее следует вводить сразу после выполнения аборта, то сроки введения ВМС после медикаментозного аборта до недавнего времени дискутировались. Однако на основании серии исследований, опубликованных в 2010–2012 гг. решение было принято также в пользу раннего введения (уровень В) [4]. Необходимость раннего введения ВМС продиктована более высоким риском повторной нежелательной беременности у женщин, выбравших отсроченное введение (во время очередной менструации), что подчеркивается многими авторами, так же как и при хирургическом аборте. Так, 41% женщин в период между абортом и моментом введения ВМС имели незащищенный половой акт [34], а более 20% не явились для введения ВМС, как было запланировано. В сравнительном исследовании N. Shimoni и соавт. [39] в группе 1 ВМС была введена на 7-е сутки после приема мифепристона у 97% женщин, а во второй – через 4–6 недель – только у 76% (р<0,001). При этом у участниц второй группы в 4 случаях наступила беременность из числа тех, кто не вернулся для введения ВМС (р=0,09) уже в первом цикле после прерывания беременности. В другом исследовании было показано, что риск повторного аборта у женщин, которым была введена ВМС сразу после аборта, в 3 раза ниже (на 1000 женщин-лет), чем в контрольной группе – 0,37 (95% ДИ, 0,26–0,52) [40]. Самый низкий риск повторного аборта также был продемонстрирован в когорте 1269 женщин Северной Европы на протяжении 49 месяцев [41]. Частота осложнений в группах не различалась, а случаев инфекций и перфораций – не было зарегистрировано [39] (табл. 2).
По рекомендации экспертов ВОЗ [6] ВМС следует вводить сразу после окончания манипуляции при хирургическом аборте и в любой день в цикле прерывания беременности медикаментозным методом, если имеется уверенность, что беременность прервалась (чаще – во время контрольного визита между 9 и 14 днем после приема мифепристона). В случае выбора пациенткой гормонального средства их начинают использовать в день приема мифепристона.
Поиск информации для обоснования необходимости «гормональной реабилитации» после аборта дал следующие результаты. Рандомизированные клинические исследования, посвященные изучению состояния эндометрия и уровней гонадотропных и стероидных гормонов после аборта, отсутствуют. Имеются отдельные клинические исследования, суть которых сводится к следующему. На 2-е сутки после прерывания беременности концентрация эстрадиола и прогестерона резко снижается. Увеличение эстрадиола в плазме крови наблюдается с 7-го дня после аборта на фоне восстановления функции гипофиза (в течение 4–9 дней после аборта), о чем судили по повышению концентрации ФСГ плазмы, уровень которого соответствовал фолликулярной фазе обычного менструального цикла. В то же время наблюдалось кратковременное повышение уровня прогестерона. На этом фоне наблюдался устойчивый рост эстрадиола до среднего преовуляторного пика (257±37 пг/мл) в среднем через 21,0±1,3 дня после прерывания беременности. За пиком эстрадиола следовали пики ФСГ и ЛГ с последующей овуляцией.
В середине цикла под влиянием пика ЛГ (между 16–29-ми сутками) происходило повышение концентрации прогестерона, уровень которого, однако, был немного ниже, чем в обычном цикле [30–31, 42].
В сравнительном исследовании в группах женщин после аборта без использования КОК и после приема КОК овуляция наблюдалась у 34 и 55% женщин через 3 недели после аборта или отмены КОК соответственно. В целом 85% пациенток в первом цикле после аборта имели овуляцию, аналогично в группе пациенток после отмены КОК [32]. Полное исчезновение β-субъединицы хорионического гонадотропина произошло в среднем в течение 37,5±6,4 дня (2 мМЕ/мл). Пики ЛГ и ФСГ были отмечены, даже если в сыворотке его уровень был выше, чем 35 мМЕ/мл. На основе определения сывороточного уровня прогестерона (более 3 нг/мл) 75% пациенток имели овуляцию уже через 21 день после аборта. R.P. Marrs [43], B. Osotimehin и соавт. [33] отмечали более высокий уровень прогестерона (6 нг/мл), и у 82% пациенток в течение первых 22 дней после прерывания беременности была констатирована овуляция.
В работе A.S. Blazar [44] было показано, что концентрации гормонов у женщин после вакуумной аспирации мало отличались от обычных циклов, однако имели место краткосрочные всплески секреции прогестерона у 67% пациентов до овуляции и несколько преувеличенный уровень ФСГ во время ранней фолликулиновой фазы. А.Р. Аванесян и соавт. [45] изучали уровень гонадотропных и яичниковых гормонов в следующем после медикаментозного аборта менструальном цикле у женщин с овуляцией, наступившей в цикле прерывания (85,5%). Гормональные показатели у пациенток с овуляторным циклом исследуемой группы достоверно не отличались от аналогичных показателей пациенток контрольной группы (фертильные женщины).
Сравнительное исследование биоптатов эндометрия в трех группах J.V. Reyniak и соавт. [46] у женщин без контрацепции, у использующих КОК и ВМС в период от 1 до 36 дней после аборта, показали, что эндометрий регенерирует в обычные сроки во всех группах. Самые ранние свидетельства овуляции в первой группе были на 9-й день, а треть женщин имели овуляцию до первой менструации. Неполная децидуальная инволюция наблюдалась в первые дни после аборта в группе без контрацепции у 45% с тенденцией к полному регрессу к концу наблюдения, в отличие от женщин, получавших КОК, где таких женщин было 75%, и эти изменения сохранялись длительное время без регресса. В этой группе в нескольких случаях наблюдалось кистозное расширение желез. Ограниченная воспалительная реакция (неинфекционного характера) наблюдалась у 26 и 68% женщин соответственно. Аналогичные явления наблюдались и у женщин после введения ВМС, с несколько большей частотой реактивной воспалительной реакции на наличие инородного тела в матке (85%).
Таким образом, не было найдено достаточных данных, свидетельствующих о серьезных изменениях в репродуктивной системе после аборта, требующих дополнительных вмешательств с целью «реабилитации», и необходимость в использовании контрацепции определяется только целью предотвращения повторной нежелательной беременности и целесообразностью ее раннего применения и продолжительности на основе информированного выбора с учетом экономических возможностей пациентки.
Эксперты в области репродуктивного здоровья, в том числе представители Совета по народонаселению ООН и Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO), на встрече в г. Белладжио (Италия) в 2012 г. особо подчеркнули необходимость расширения доступа к LARC для снижения неудовлетворенных потребностей в высокоэффективных методах контрацепции и улучшения репродуктивного здоровья [8]. Они отметили: «Мы считаем, что женщины достаточно умны, чтобы сделать осознанный выбор контрацепции, который наилучшим образом отвечает их потребностям, если доступ предоставляется, правильная информация доступна, и качество медицинской помощи обеспечивается». Большее внимание, по мнению экспертов, должно быть сосредоточено на послеабортном и послеродовом предоставлении LARC как одном из самых простых способов увеличить доступ для наиболее нуждающихся [8, 47].
