Основным резервом активного деторождения являются молодые женщины 20–24 лет. Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА) и здравоохранения (ВОЗ) использует термин «молодежь» в отношении лиц в возрасте 15–24 года, при этом лица до 19 лет относятся к «подросткам». Но если исследованиям репродуктивного здоровья девушек-подростков уделяется большое внимание, то молодые женщины возрастной группы 20–24 лет рассматриваются в общей совокупности женщин фертильного возраста, что маскирует тенденции последних лет в этой возрастной категории.
Между тем исследования, проведенные в различных регионах Российской Федерации (РФ), свидетельствуют о том, что к 18 годам около 70% юношей и девушек имеют опыт сексуальной жизни [1, 2] и использования контрацептивов. Потребности молодежи меняются в связи с вступлением в брак, изменением репродуктивного и контрацептивного поведения, повышением требований к средствам контрацепции, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: определить методы контрацепции, предпочитаемые женщинами молодого возраста, их ожидания в отношении выбираемых гормональных средств предупреждения нежеланной беременности и пути повышения приверженности к ним.
Материал и методы исследования
Предпочитаемые методы контрацепции определялись на основании анализа результатов социологического исследования, выполненного компанией RI-VITA Research & Consulting в 2012 году, в ходе которого были проведены структурированные интервью «лицом-к-лицу» на основе вопросника с открытыми вопросами с 1007 женщинами 18–45 лет в 7 федеральных округах РФ среди жительниц 34 населенных пунктов страны. Выборка – случайная, стратифицированная по возрасту респондентов и по федеральным округам РФ.
Изучение ожиданий женщин при выборе метода контрацепции выполнено на основании сведений из анонимных анкет, полученных от 402 студенток г. Москвы.
Статистическая обработка результатов проводилась в программе Microsoft Excel 2002 с использованием модели нормального распределения. Статистически достоверными считались различия при р<0,05.
Для выявления путей повышения приверженности к выбранному методу гормональной контрацепции выполнен анализ ресурсов в базах данных Cochrane collaboration, PUBMED, MEDLINE, ВОЗ. Поиск русскоязычных работ осуществлялся в электронных базах данных свободного доступа и eLIBRARY.RU по ключевым словам.
Результаты исследования и их обсуждение
Социально-демографическая характеристика респондентов
Особенностью выборки респондентов, среди которых проводился опрос, является более высокий процент числа женщин молодого возраста (в 1,5 раза) по сравнению с популяцией женщин в целом (28 против 17,8% соответственно по данным Росстата). Соответственно женщин других возрастных групп было на 3–4% меньше, кроме старшей (40–45 лет), численность которой соответствовала статистическим данным возрастной стратификации женского населения (18%) в РФ. Незамужние женщины были в основном в молодом возрасте: 54% – от 18 до 24 лет и 23% – от 25 до 29 лет, как и женщины без детей – 51% в возрасте 18–24 лет и 25% – 25–29 лет. Брачный статус, детность и уровень образования соответствовали структуре женской популяции по данным статистического наблюдения.
Современные особенности брачного и репродуктивного поведения молодых женщин
Средний возраст российской невесты в первом браке уже в 2006 году приблизился к 24 годам. В возрастах до 25 лет зарегистрированные браки теперь не являются доминирующими – среди тех, кто проживает совместно с партнером, половина состоят в неформальных союзах [3]. По данным Всероссийской переписи населения 2010 года на 1000 женщин в возрасте 20–24 лет зарегистрировали брак лишь 391, что почти в 2 раза меньше, чем в возрасте 25–29 лет (639) [4].
Однако в течение года перед наступлением беременности доля незамужних женщин падает почти на 20% (с 87 до 68%). Вслед за этим следует лавинообразное заключение браков на первых семи месяцах беременности, что ведет к сокращению доли незамужних в этой возрастной группе на 30–40% во всех регионах. На момент рождения первенца не состоит в браке каждая четвертая девушка в возрасте 20–24 лет [5].
Сравнение возрастных коэффициентов рождаемости за 1990–2012 гг. показывает изменения в последние два десятилетия за счет перемещения ярко выраженного пика рождаемости в прошлые годы с возрастной группы 20–24 лет на 25–29 лет (106,6‰). У женщин 20–24 лет после почти двукратного снижения в 80–90-е годы она остается относительно стабильной на уровне около 90 рождений на 1000 женщин [6]. 24,7% детей (по данным за 2010 г.) рождены 20–24-летними женщинами вне брака.
Среди пациенток, которым были проведены аборты в 2012 году, удельный вес женщин в возрасте 20–24 лет составил 24,4% [7], при том, что их доля в возрастной структуре женщин фертильного возраста составляет всего 14,6%. Вместе с тем по сравнению с 2008 годом интенсивность абортов среди женщин этого возраста снизилась на 26% (для сравнения: на 23% – в группе 25–29 лет, на 19% – 30–34 лет, на 16% – 35–39 лет) [6].
Таким образом, наблюдается положительная тенденция сокращения количества абортов среди молодежи, причем более интенсивное, чем в старших возрастных группах. Тем не менее, меры по профилактике нежеланной беременности продолжают оставаться актуальными.
Контрацептивное поведение и предпочитаемые методы контрацепции среди молодых женщин
В результате анализа данных социологического исследования было выявлено, что респондентки в возрасте от 19 до 24 лет чаще, чем женщины более старшего возраста, используют мужские презервативы – 59% (против 45% суммарно во всех возрастных группах) и прерванный половой акт – 26% (против 23% соответственно), то есть методы, лежащие в зоне ответственности мужчин и отличающиеся недостаточной эффективностью (рисунок).
В то же время молодые женщины продемонстрировали и более высокую частоту использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК) – 33% (против 30% соответственно). Следует отметить, что столь высокая частота применения КОК не означает, однако, что этим методом женщины пользовались хотя бы на протяжении одного года – 38% из них отметили, что применяли 2 и более методов. В других исследованиях указывается максимальная продолжительность применения КОК – 6–7 месяцев [1], а на протяжении 1 года отказываются от них 68% женщин (что в 2 раза выше, чем в странах Европы) [8], то есть этот метод отличается низкой приверженностью.
В исследовании с участием 4167 женщин в возрасте 14–45 лет, в ходе которого сопоставляли частоту продолжения использования различных методов контрацепции, через 12 месяцев она была минимальной для КОК и составила лишь 55% [9]. Авторы отмечают высокую эффективность средств пролонгированного обратимого действия (имплантат, внутриматочная спираль (ВМС) и вагинальное кольцо) [10], но в тоже время некоторые молодые нерожавшие женщины опасаются физического вмешательства, присутствия «инородного тела», и такие средства становятся для них мало приемлемыми [11].
Действительно, ВМС с медью использовали только 6% (против 11% – в старших возрастных группах), ВМС с левоноргестрелом и другие гормональные рилизинг-системы не применяли.
То есть, структура используемых методов контрацепции среди молодых женщин пока отличается применением средств недостаточно эффективных, а уровень неудовлетворенной потребности в современных гормональных контрацептивах все еще остается высоким.
Потребности и ожидания молодых женщин в отношении выбираемых гормональных средств контрацепции
Согласно нашему исследованию в первую тройку основных ожиданий и требований молодежи к противозачаточным средствам относятся высокая эффективность (65%), безопасность для здоровья (отсутствие побочных эффектов, контроль менструального цикла) (53%) и простота использования метода (28%). Реже отмечаются доступная стоимость (13%) и легкость в приобретении (10%).
Эти данные практически не отличаются от результатов, полученных от респондентов в 8 странах зарубежными исследователями. Они указывают на значимость эффективности при низкой дозе гормонов для снижения побочных эффектов (85%), низкого уровня побочных эффектов (40%), возможность регуляции менструального цикла (58%) [8]. Важное значение для удовлетворенности женщин имеет и независимость используемого метода контрацепции от полового акта (OR=4,73; 95% ДИ: 1,6–13,6) [12]. Частота отказов от выбранного метода контрацепции колеблется от 30% в Германии до 81% в Бразилии, в России она составляет 68% [8]. При этом другие авторы отмечают, что 64,6% женщин прекратили прием КОК из-за побочных эффектов и 42% сделали это без предварительной консультации с врачом [13].
Простота использования, удобство и регулярность менструального кровотечения были названы определяющими факторами в выборе метода в крупном межгосударственном исследовании CHOICE, в котором приняли участие и женщины из России [11].
Таким образом, если пациентка предпочитает КОК, увеличить приверженность можно путем улучшения качества консультирования в отношении побочных эффектов и повышения мотивации с целью достижения неконтрацептивных эффектов, и прежде всего в отношении симптомов, связанных с менструальным циклом и объемом кровопотери.
Пути повышения приверженности молодежи к гормональным методам контрацепции
Качество консультирования. Важным является формирование навыков консультирования по выбору метода контрацепции у врачей. Процесс консультирования предполагает предоставление врачом информации и самостоятельный выбор метода пациенткой на основе ее потребностей и ожиданий [14, 15].
У женщин, получавших повторяющуюся структурированную информацию, частота прекращения использования выбранного метода через 12 месяцев оказывается ниже (ОР=0,27; 95% ДИ: 0,16–0,44), чем у женщин при стандартном консультировании [16].
Не следует предлагать («назначать») женщине метод контрацепции, который ей не подходит, потому что в этом случае приверженность будет ниже, а частота неудач – выше. Подчеркивается, что предпочтения врача не должны оказывать влияния на выбор метода контрацепции женщиной.
Выбор КОК с минимальным количеством побочных эффектов. Если пациентка выбрала КОК, то необходимо предоставить ей информацию об особенностях действия средств и подчеркнуть их преимущества в зависимости от обозначенных ею потребностей. Поскольку основной причиной отказа от КОК являются побочные эффекты, приведем результаты исследований, демонстрирующих возможности их снижения.
Низкая доза гормонов. Желание создать наиболее безопасный и хорошо переносимый препарат, сохранив при этом его контрацептивную надежность, было реализовано снижением дозы этинилэстрадиола (ЕЕ) до 20 мкг. Никаких различий не было обнаружено в контрацептивной эффективности КОК, содержащих 20 мкг ЕЕ (20ЕЕ) по сравнению с большей дозой [17]. Позднее были созданы КОК, содержащие эстрадиол, идентичный эндогенному естественному гормону (17ß-эстрадиол 1,5 мг (Е2) и эстрадиола валерат 1–3 мг (EV), которые преследуют ту же цель.
Высокая эффективность отмечена для всех низкодозированных препаратов с различными прогестагенами последнего поколения – индекс Перля для 20EE/дроспиренон (ДРСП) составил 0,81, 20ЕЕ/диеногест (ДГС) – 0,94 [18], что аналогично комбинации 20EE/левоноргестрел (ЛНГ) [19].
Современные прогестагены. Вместе с тем различия в переносимости препаратов обусловлены в основном прогестагенным компонентом, за счет их андрогенной и глюкокортикоидной активности. Очевидно, что для улучшения переносимости КОК целесообразно использовать прогестагены без андрогенного действия [20]. Благоприятными эффектами являются антиминералкортикоидный и антиандрогенный, которыми обладает ДРСП –производное спиронолактона. Подавление овуляции достигается при использовании ДРСП в суточной дозе 3 мг. Необходимость такой дозы объясняется отсутствием этинильного радикала в молекуле ДРСП и как следствие – более мягким воздействием на рецепторы прогестерона. Отсутствие этинильного радикала в молекуле ДРСП повышает его безопасность, так как исключает ингибирование цитохрома Р450 в печени, характерного для этинилированных прогестагенов. ДРСП обладает высокой биодоступностью, не требует активации в печени и не кумулирует в организме при многократном введении [20].
По сравнению со своим предшественником спиронолактоном, антиминералкортикоидная активность ДРСП приблизительно в восемь раз выше, и таким образом, указанный эффект 3 мг ДРСП равен 25 мг спиронолактона [21].
Режим применения. Кроме того, рядом исследований было продемонстрировано улучшение переносимости препаратов с удлиненным режимом – 24 дня с гормонами и интервал 4 дня – без гормонов. Возможные преимущества укороченной фазы плацебо включают более выраженное подавление фолликулогенеза, улучшение симптомов предменструального напряжения, которые часто проявляется в течение периода плацебо, и потенциального улучшения эффективности [22]. Данные также свидетельствуют о том, что КОК, дозированные в режиме 24/4, связаны с более короткой продолжительностью кровотечения отмены, чем 21/7 [22], и способствуют снижению частоты пропуска таблеток [23].
В настоящее время доступна только одна такая комбинация – 20 мкг ЕЕ и 3 мг ДРСП в режиме 24/4˜– в препаратах джес и димиа (20ЕЕ/ДРСП), обладающая большим «запасом прочности» в отношении надежности для низких доз ЕЕ с более коротким интервалом, свободным от гормонов [24].
Сравнение частоты побочных эффектов. Общие симптомы, относящиеся к приему КОК, содержащему ДРСП, встречаются редко и включают тошноту (3,4%), болезненность в молочных железах (1,2%), межменструальное кровотечение (1,2%). Ни одно серьезное неблагоприятное явление не было зарегистрировано. 85,6% пациентов были удовлетворены или очень удовлетворены приемом этого препарата [25]. В другом исследовании (по сравнению с группой плацебо) межменструальные кровотечения отмечены у 13% (против 3% при приеме плацебо), тошнота – у 5% (4%) и кожная сыпь – у 4% (2%) [26]. При сравнении с препаратом, содержащим натуральный 17ß-эстрадиол (E2/NOMAC), с тем же режимом дозирования (24/4) у последнего частота прорывных межменструальных кровотечений составляет до 20% [27].
В отечественных исследованиях среди пациенток, получавших 30ЕЕ/ДРСП (мидиана) и 20ЕЕ/ДРСП (димиа), отмечены ациклические кровянистые выделения (4 и 3,2% соответственно), прорывные кровотечения (0,3 и 4,5%), прибавка массы тела на 1–2 кг (9 и 2%), болезненность молочных желез (масталгия) (5,6 и 10%) [28–30].
Увеличение веса часто считается побочным эффектом КОК, и многие женщины и врачи считают, что такая связь существует. В обзоре, выполненном экспертами Кокрейновского сообщества [31], указывается, что от 25% до 2/3 женщин связывали прием КОК с увеличением массы тела. Тем не менее, не было установлено причинно-следственной связи между ними. Отмечены некоторые механизмы, которые могут предположительно привести к увеличению веса за счет факторов задержки жидкости (минералкортикоидное действие), повышения объема подкожного жира, особенно в груди и на бедрах (эстрогены), увеличения потребления продуктов питания через эффект воздействия на центр сытости и аппетита (анаболические свойства) или увеличения мышечной массы (андрогенный эффект), хотя, как отмечают авторы, это маловероятно.
В этом же обзоре приводятся данные 6 сравнительных исследований, касающихся прибавки массы тела в основном среди КОК, содержащих 30 мкг ЕЕ и выше, с различными типами прогестагенов. Разница отношения шансов (ОШ) в них колебалась от 3,29 (95% ДИ: 1,84–5,88) до 9,22 (95% ДИ: 1,79–55,04) с изменением веса лишь от 0,26 кг (95% ДИ: 0,12–0,40) до 0,70 кг (95% ДИ: 0,14–1,26). Два исследования с препаратами, содержащими ЕЕ 20 мкг, показали преимущество ДРСП по сравнению с ДГС в снижении веса на 2 кг и более с ОШ=1,65 (95% ДИ: 1,13–2,41). Средняя разница в весе была -0,67 кг (95% ДИ: -1,16 – -0,18) для 20 ЕЕ/ДРСП по сравнению с небольшим увеличением веса для 20 ЕЕ/ДГС.
В отличие от других прогестагенов, ДРСП имеет биохимические и фармакологические профили подобные эндогенному прогестерону, особенно в отношении антиминералкортикоидной и антиандрогенной активности. Он противодействует эстроген-индуцированной стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и блокирует тестостерон, препятствуя его взаимодействию с рецепторами андрогенов. Из-за этих характеристик он имеет потенциал в отношении уменьшения веса тела, кровяного давления, уровней липопротеинов низкой плотности, а также повышения уровня липопротеинов высокой плотности. Кроме того, он снимает симптомы, связанные с менструальным циклом (например, задержка воды), которые обычно наблюдаются с другими КОК (отечность, масталгия, головная боль) [32]. При этом масса тела уменьшается в среднем на 0,78 кг, а 25 и 19% женщин снижают вес более чем на 2 кг в течение 13 и 26 циклов [33].
Кокрановский обзор (30 исследований с 13 923 участников; их них в 23 – авторы фармацевтических компаний) [34] продемонстрировал, что женщины, использующие КОК, содержащие прогестагены третьего поколения, прекращали использовать их реже по сравнению с препаратами второго поколения (3 клинических исследования, 1815 женщин, ОР=0,77; 95% ДИ: 0,60–0,98), в 2 двойных слепых испытаниях – ОР=0,79 (95% ДИ: 0,50–1,26). КОК третьего поколения реже вызывали межменструальные кровотечения, чем второго поколения (1 двойное слепое исследование, 456 женщин, ОР=0,71; 95% ДИ: 0,55–0,91). По сравнению с ДГС женщины в группе ДРСП реже жалуются на болезненность молочных железах (5 клинических исследований, 4258 женщин, ОР=1,39; 95% ДИ: 1,04–1,86) и тошноту (6 клинических исследований, 4 701 женщин, ОР=1,46; 95% ДИ: 0,96–2,21).
Контроль менструального цикла (МЦ)
Пациентки, нуждающиеся, помимо контрацепции, в регуляции МЦ, могут использовать любые низкодозированные монофазные КОК, содержащие прогестин, обладающий высокой прогестагенной активностью.
Имея аналогичные профили фармакокинетики и эффективности по сравнению с КОК с обычными и фиксированными расширенными режимами, 20 ЕЕ/ДРСП имеет дополнительное преимущество, проявляющееся в меньшем количестве дней кровотечения/кровомазания. Так, многоцентровое открытое клиническое исследование с участием более 600 женщин, принимавших препарат на протяжении 13 циклов, показало, что продолжительность цикла и среднее число кровотечений/кровомазания в первом цикле составило 26,3±12,4 дня и 15,4±5,5 дня соответственно у 94,2% участниц. К концу исследования 96,8% пациентов имели планируемые циклы кровотечения, при этом их продолжительность снизилась с 5,9±3,2 до 5,0±1,6 дня. Процент женщин с межменструальными кровотечениями снизился с 14,5% в первом цикле до 2,3% (в 6,3 раза) – в 12-м цикле [25].
Неконтрацептивные эффекты – фактор повышения приверженности к гормональным контрацептивам
Было установлено, что когда выбранный метод контрацепции отвечает ожиданиям женщины, и она получает значительное физическое и психологическое облегчение в связи с симптомами сопутствующих состояний, долгосрочная приверженность к препарату довольно высока, а побочные эффекты воспринимаются как незначительные [35].
В ряде исследований было показано положительное влияние КОК, содержащих ДРСП, на психологическое состояние [34, 36–38], улучшение настроения к 6-му циклу приема [33, 39], уменьшение симптомов депрессии, а также терапевтическое действие при предменструальном синдроме (ПМС) [30, 40] и даже при предменструальном дисфорическом расстройстве (ПМДР) [41, 42] и было связано с улучшением качества жизни.
В Кокрановском обзоре проанализировано пять исследований с участием 1920 женщин с ПМДР или тяжелой формой ПМС. Два исследования сравнивали 20ЕЕ/ДРСП и плацебо [43]. После трех месяцев применения было существенное снижение частоты и тяжести симптомов (-7,92; 95% ДИ: -11,16 – -4,67) у женщин, принимавших препарат.
В другом обзоре Кокрейна [44] на основании 7 рандомизированных клинических исследований отмечается снижение дисменореи среди 497 женщин (ОР=2,01; 95% ДИ: 1,32–3,08). Для разных прогестагенов 3-го поколения не выявлено разницы в их эффективности (OР=1,11; 95% ДИ: 0,79–1,57); отмечены преимущества КОК 3-го поколения, по сравнению с КОК 2-го поколения (0,44; 95% ДИ: 0,23–0,84).
В исследовании А.Л. Тихомирова перед началом использования препарата димиа ПМС в разных проявлениях наблюдался у 35 (70%) женщин, ПМДР – у 5 (2,5%) пациенток. Выраженный регресс этих симптомов автором отмечен уже через 3–4 цикла, однако динамическая оценка их регресса в публикации не представлена [30].
Для молодых женщин важно также состояние кожи и возможность ее улучшения при использовании КОК. В клиническом исследовании A.O. Arowojolu и соавт. [45] не было показано существенной разницы в эффективности снижения акне легкой степени при различных типах гестагенов.
Однако клиническая эффективность ДРСП-содержащего КОК в более тяжелых случаях при гиперандрогенных состояниях оказалась аналогична диане-35 (содержащий ципротерона ацетат), что было показано в сравнительных исследованиях у женщин с клиническими проявлениями гиперандрогении (акне и себореей), а также с подтвержденным диагнозом синдрома поликистозных яичников [46].
Рандомизированные клинические исследования одинакового дизайна были выполнены с использованием 20EE/ДРСП в течение 6 циклов (количество участников – 266 в группе, получавших КОК и 268 – в группе плацебо) и продемонстрировали следующие изменения. Снижение проявлений акне произошло у 49% женщин для воспалительных поражений (папулы, пустулы) (против плацебо – 33%); 40% – для невоспалительных поражений (открытые и закрытые камедоны) (против 22%). Полное или почти полное излечение было достигнуто у 18% пациенток (плацебо – 6%) [47, 48].
Эти 2 исследования обеспечивают высокий уровень доказательств эффективности 20 EE/ДРСП в лечении, по крайней мере, умеренных проявлений акне лица в течение 6 циклов: ОШ=4,02 (95% ДИ: 2,29–7,31; р<0,0001), то есть эффективность была в 4 раза выше по сравнению с плацебо. Показано, что сочетание ДРСП с 30 и 20 мкг ЕЕ обладает сходным эффектом и не оказывает значительного влияния на массу тела и окружность талии и бедер (снижение веса наблюдалось среди принимавших 30 ЕЕ/ДРСП, в среднем на 1,7 кг за 6 месяцев и на 2,0 кг – у принимавших 20 ЕЕ/ДРСП; р>0,05); к 5-му месяцу препараты способствуют статистически значимому уменьшению жирности кожи, а к 6-му – выраженности акне (2,2±0,6 и 2,5±0,8 балла соответственно; р>0,05), а также гирсутизма (индекс Ферримана–Голлвея 2,8±0,5 и 3,0±0,6 балла соответственно; р>0,05) [49].
Заключение
Таким образом, сохранение репродуктивного здоровья молодых женщин возможно на основе повышения качества оказания медицинской помощи при планировании семьи на основе выбора наиболее эффективных методов контрацепции, приемлемых с точки зрения предпочтений и ожиданий самой женщины.
Надежные контрацептивные средства с минимальным содержанием гормонов, которые гарантируют высокий контроль менструального цикла и минимум побочных эффектов могут стать эффективной альтернативой для молодых женщин за счет повышения приверженности к ним.
