Важность и актуальность гормональной контрацепции обусловлена, в настоящее время как надежностью метода, так и значимыми положительными эффектами в сравнении с другими видами контрацепции. Снижение риска развития рака молочных желез, шейки матки, эндометрия и яичников являются серьезной причиной выбора именно такого метода контрацепции. В то же время непосредственно алгоритм выбора конкретного препарата является больше субъективным с точки зрения врача и основан либо на личном опыте, либо на интуиции [1, 2]. В редких литературных источниках и в рекламных материалах фирм – производителей контрацептивов различные алгоритмы выбора конкретного препарата встречаются в виде таблиц и древовидных структур и строятся, как правило, на общепринятых факторах, таких как возраст пациентки, женский фенотип, сопутствующая патология [3, 4]. Необходимо также учитывать и информационную роль интернета. В современных сетевых источниках широко распространено мнение, что для подбора контрацептивов следует сдавать анализы на гормоны. Действительно, женский гормональный фенотип влияет на индивидуальную чувствительность к приему гормональных контрацептивов. Но определить фенотип однократным гормональным обследованием объективно невозможно, за исключением случаев клинически манифестирующей патологии или преморбидных состояний. Яркие признаки фенотипа заметны визуально и определяются при консультации врача. Более того, при мета-анализе научной литературы нам не удалось найти обоснованных рекомендаций по выбору конкретного препарата для контрацепции в зависимости от гормонального профиля больных [3–5].
На чем же основывается определение критериев «лучшего» контрацептивного препарата (КП)?
Переносимость. Сохранение стабильного менструального цикла, отсутствие сбоев менструации, межменструальных кровянистых выделений, повышения массы тела, повышения артериального давления, уровня липидов и глюкозы в крови, отсутcтвие побочных эффектов со стороны ЖКТ и ЦНС, аллергических реакций. В том числе и возможное воздействие на изменение массы тела, а следовательно, индекс массы тела необходимо принимать во внимание не только при определении возможных относительных противопоказаний.
Дополнительные терапевтические эффекты. В тех случаях, если назначаются КП с антиандрогенным эффектом, его достижение для снижения выраженности гипертрихоза или акне может являться основным при выборе препарата.
Строгие, или «категорические» условия. Под этим мы подразумеваем, например, кормление грудью, которое полностью исключает эстрогенсодержащий компонент гормональной контрацепции.
Удобство использования. По данным C. Egarter и соавт. (2013) около 56% женщин, которые пользовались интравагинальными гормональными контрацептивными системами, выбрали их только по причине того, что не надо было думать о ежедневном приеме таблеток и не было риска пропустить прием.
Документированный факт плохой переносимости назначенного ранее контрацептива. Опыт предшествовавшего использования того или иного контрацептивного препарата является одним из наиболее важных в прогнозировании и рекомендации. Ведь в случае, если у пациентки имеется положительный опыт приема того или иного контрацептива, дальнейший прием может быть продолжен. В то же время очевидная непереносимость препарата в прошлом должна, по возможности, исключать без надобности повторное его назначение.
Попытка построения графического изображения алгоритма приводит к формированию древовидных структур, которые в зависимости от одного фактора переводят поиск выбора в новую ветвь. Таким образом, закладывая в каждый вопрос алгоритма только два ответа – «да» и «нет», мы получаем достаточно громоздкую алгоритмическую структуру, где количество результатов исчисляется как nx, где n – число возможных вариантов ответа, а х – количество заданных последовательно вопросов. Уже при 3 вопросах мы получаем 8 результатов. Естественно, что попытка построения алгоритма таким способом ведет в тупик, поскольку даже 10 вопросов с всего двумя вариантами ответа приводят к огромному значению ответов-результатов 210. В то же время не существует факторов или ответов, которые позволили бы с большой степенью достоверности однозначно рекомендовать тот или иной контрацептив.
Именно по этой простой причине мы считаем необходимым строить алгоритм путем формирования многофакторного массива данных, то есть ответ на каждый вопрос может иметь несколько вариантов, а их весомое значение в формировании результирующего показателя определяется в условных единицах, баллах. Например, уточняя наличие признаков андрогении, важнейшим из которых является гипертрихоз или гирсутизм, градация ответов на вопрос «Беспокоит ли Вас избыточный рост волос на теле?» имеет несколько ответов с разной математической значимостью: «Не беспокоит» – 0 баллов, «Беспокоит немного» – 1 балл, «Сильно беспокоит» – 2 балл и т.п. Оценивая правомочность выстраивания алгоритма на субъективном восприятии пациенткой своего состояния и выраженности симптомов мы возвращаемся к проблеме и актуальности оценки качества жизни (QOL, Quality-of-Life), концепции выстраиваемой на том, что наиболее объективным является как раз восприятие пациентом своего состояния здоровья на данный момент, применительно к существующим социальным условиям. Такие составляющие качества жизни, как социальная роль, физическая работоспособность, умственная работоспособность имеют наибольший балльный вес в формировании окончательной оценки.
В ранних работах Kistner при построении специфичных вопросников для оценки качества жизни использовал метаанализ литературы за последние 15–20 лет, чтобы определить коэффициент значимости признаков или симптомов. Такой метод по праву считается наиболее соответствующим принципам доказательной медицины и может применяться для формирования базы знаний, вопросов и вариантов ответов для формирования алгоритма выбора контрацептивного препарата.
В настоящее время многие исследователи справедливо выстраивают тактику диагностики и лечения вокруг качества жизни как наиболее объективного показателя результатов лечения. Для оценки качества жизни необходим не врач, а пациент один на один с вопросником. Математическая оценка и анализ результатов ответов на вопросы формирует окончательный результат; однако важным компонентом оценки качества жизни, в том числе и при выборе контрацептива, является именно обратная связь с пациентом, то есть возможность получить информацию о переносимости или развитии побочных эффектов. Для построения такой системы обратной связи идеальным является интернет, а система контроля и анализа позволит объективно оценить приемлемость назначенных гормональных препаратов. Анонимность такой информационной структуры является необходимым условием, с точки зрения соблюдения законодательства об обработке личной информации [6].
Исследование C. Egarter и соавт (2013) показало, что в выборе контрацептива, который, по мнению женщин, лучше всего подходил им, играли роль прежде всего удобство применения (67,4%), устранение менструальной боли (48,4%) и нормализация менструального цикла (65,7%). Менее значимыми были мнение друзей (27,1%), совет врача во время очной консультации (33,3%) и низкое содержание гормонов в препарате (21,5%) [6].
Анализ современных подходов доказательной медицины позволяет сформулировать следующие принципы формирования алгоритма выбора «лучшего» контрацептивного препарата:
- Необходима многофакторная структура с системой подсчета результирующих баллов по тем или иным составляющим качества жизни на фоне приема контрацептивов. Древовидная структура алгоритма является громоздкой и неосуществимой при большом количестве факторов (вопросов) для оценки приемлемости применения того или иного КП.
- Алгоритм должен основываться на субъективных ответах пациенток на вопросы, то есть соответствовать концепции качества жизни (QOL) для наибольшей достоверности полученных данных.
- Количество вариантов ответа для конкретного фактора должно быть прямо пропорционально значимости этого фактора на основе метаанализа литературных источников (Кохрановских обзоров и др.).
- Невозможно построение алгоритма результирующим одной математической величиной. Как тогда рекомендовать препараты с теми или иными терапевтическими эффектами? Важно, чтобы алгоритм определял прогностическую приемлемость тех или иных групп КП и рекомендовал наиболее приемлемые («лучшие»), приемлемые («хорошие») и остальные (при отсутствии противопоказаний).
- Значимость балльной оценки фактора должна быть прямо пропорциональна весомости фактора при оценке качества жизни женщин.
- Обязательным принципом построения алгоритма должна быть его динамическая изменямость, основанная на оперативном анализе развившихся побочных эффектов или случаев непереносимости препарата. Для этого необходимо создание online информационной пользовательской системы, доступной для женщин, принимающих КП.
Для градации контрацептивных препаратов с точки зрения их химического состава есть несколько основных параметров: форма применения (пероральная, парентеральная), фазность (одно-, двух-, многофазные), дозировка эстрогенного компонента (15, 20, 30 мкг в таблетке), тип гестагена, а значит, и дополнительный терапевтический эффект, фармакологические компоненты с дополнительным действием (например фолаты). Мета-анализ литературных данных за последние 15 лет позволили нам выделить несколько групп препаратов для их адаптации к алгоритму, в зависимости от цели назначения и данных об их эффективности:
- Монофазные КП наиболее стабилизирующие нерегулярный менструальный цикл, некоторых производителей с солями железа – для ликвидации анемии (силует, мидиана);
- КП наиболее назначаемые для ликвидации мастодинии (мидиана, димиа);
- Микродозированные КП (линдинет 20, новинет);
- Многофазные КП (три-регол);
- КП, содержащие прогестины с наибольшим антиандрогенным эффектом, или содержащие ципротерона ацетат. Основное терапевтическое направление именно лечение гиперандрогении и связанной с ней акне и гирсутизма (димиа, белара);
- КП парентерального способа применения (пластыри, вагинальные формы);
- КП, содержащие фолаты, как препараты для женщин, сразу после отмены планирующих беременность;
- Препараты, применение которых возможно и позиционируется производителем при сахарном диабете, основанные на эстрадиоле валерате и с варьирующей дозировкой гестагенного компонента;
- КП, прием которых возможен при кормлении грудью (лактинет);
- КП, рекомендованные при наличии эндометриоза и/или дисменореи, содержат диеногест (силует).
Таким образом, алгоритм выбора контрацептивного препарата строится на основании анализа данных об опыте применения тех или иных КП, их дополнительных терапевтических эффектах. Алгоритм должен быть обучаем, то есть при накоплении массива данных об опыте использования КП возможна редакция балльной значимости того или иного фактора алгоритма. Также целесообразно создание системы обратной связи с пациентками, принимающими КП для того, чтобы оперативно анализировать профиль переносимости препаратов и вносить необходимее коррективы в алгоритм выбора их при назначении врачом.
Мета-анализ литературы по применению, переносимости и побочным эффектам КОК показал, что для выбора и прогноза переносимости препарата наиболее статистически весомыми являются следующие параметры:
- факт лактации и кормления грудью;
- индекс массы тела для оценки склонности к избыточной массе;
- наличие клинических признаков гиперандрогении (акне, гирсутизм, жирность волос или кожи);
- планирование беременности в ближайший год;
- наличие клинически значимой сниженной толерантности к глюкозе;
- регулярность менструального цикла вне приема КОК;
- наличие подтвержденного эндометриоза;
- наличие в анамнезе нарушений менструальной функции;
- наличие депрессивных и невротических состояний;
- переносимость принимаемых ранее КОК;
- наличие хронической анемии.
Для каждого из этих параметров рассчитан удельный статистический вес, который использован для формирования математического алгоритма на основании которого нами создан и зарегистрирован программный продукт MyContraception (Свидетельство о гос. регистрации № 2016610590) для платформ Android и iOS. Ответив на 20 вопросов, пациентка может получить рекомендации по выбору той или иной группы контрацептивов, в зависимости от их фазности, содержания эстрогенного компонента и гестагенной составляющей. Главной особенностью приложения является наличие обратной связи. То есть, вместе с напоминанием о необходимости приема таблетки, есть функция отправки информации при развитии нежелательных эффектов. Так нами реализована обратная связь, позволяющая оперативно получать статистическую информацию по приемлемости КОК, и рекомендовать альтернативные варианты, в случае развития побочных эффектов.
Как пример результатов работы программного продукта приведем пример балльного анализа ответов на вопросы женщины 28 лет. Вначале программа определила отсутствие абсолютных противопоказаний для приема КОК, затем отсутствие факторов риска в соответствии с критериями ВОЗ [7]. Третий шаг – выбор рекомендуемого препарата принимал во внимание следующее: ИМТ женщины 25–35, не кормит грудью, страдает незначительной угревой сыпью, считает, что у нее жирные волосы и кожа, не болеет сахарным диабетом, отмечает редкие сбои цикла и иногда нерегулярные кровотечения, отмечает редкие головные боли, нормальный уровень гемоглобина; менструации умеренно-болезненные. Такой профиль формирует массив цифровых данных, которым соответствует наиболее группа препаратов, содержащих этинилэстрадиол по 30 мг и хлормадинона ацетат, обладающий умеренным антиандрогенным действием (препарат белара, «Гедеон Рихтер»). Этот препарат отмечен как «лучший» для этой пациентки. К «хорошим» отнесены мидиана и силует. В нашем случае, если пациентка пробовала какой-то гормональный контрацептив и по каким-либо причинам вынуждена была прекратить прием, отметила развитие побочных эффектов – препарат не будет рекомендован в числе «лучших». Важной особенностью программы MyContraception является то, что еще до этапа выбора препарата она определяет абсолютные противопоказания для гормональной контрацепции, а также факторы риска.
