В клинической практике нарушения менструальной и репродуктивной функции у женщин часто сопровождаются комплексом метаболических расстройств [7, 14, 16]. Нередко это связано с анамнестической привязанностью к какому-либо жизненному событию пациентки, которое является пусковым в реализации имеющихся нарушений. Одной из таких причин, ведущих к метаболическим нарушениям и дисфункции репродуктивной системы, является искусственное прерывание беременности [8, 11—13, 17—19].
Негативные последствия аборта и важность дальнейшего сохранения репродуктивной функции обусловливают актуальность вопросов профилактики и ранней коррекции метаболических нарушений после искусственного прерывания беременности. В лечении метаболического синдрома (МС) большая роль отводится преформированным физическим факторам. Одним из современных методов физиотерапевтического воздействия является лазертерапия [3, 5 ,9]. Многогранность механизмов действия, неинвазивность выполнения процедур на фоне незначительных побочных эффектов позволяют выделить этот метод как перспективный для использования в комплексной реабилитации женщин после прерывания беременности.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности использования магнитолазеротерапии в послеабортном периоде и разработка мероприятий, направленных на снижение частоты отдаленных осложнений в виде метаболических нарушений у женщин, осуществляющих искусственное прерывание беременности.
Материал и методы исследования
В ходе проспективного исследования обследовано 300 здоровых беременных женщин в возрасте от 18 до 42 лет, поступивших на артифициальный аборт (6—12 нед беременности), из которых у 209 пациенток имелся высокий риск развития МС и у 91 — низкий риск. С целью предупреждения развития МС у женщин высокого риска использовали метод магнитолазеротерапии (МИЛТА) и его сочетание с традиционными методами коррекции метаболических нарушений. Женщины с высоким риском реализации МС были распределены на группы: 1-я группа — 65 человек, получавших магнитолазеротерапию; 2-я группа — 69 человек, получавших магнитолазеротерапию в сочетании с традиционной терапией МС; 3-я группа — 75 человек, не получавших лечения (группа сравнения). Женщины с низким риском реализации МС также были распределены на группы: 4-я группа — 51 женщина, получавшая магнитолазеротерапию, и 5-я группа — 40 человек, не получавших лечения (контрольная группа). В ходе исследования сравнивали изучаемые показатели как между группами, так и внутри каждой группы в динамике (до и через 18 мес после прерывания беременности).
Отнесение пациенток к группам с высокой или низкой степенью риска реализации МС осуществлялось на основании созданной математической модели (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009612968 от 08.06.09). Распределение женщин осуществлялось путем слепого отбора.
Критерии исключения из исследования: наличие сомнительных параметров диагностики МС; пациентки с нейроэндокринными нарушениями до беременности, а также с индексом массы тела более 30 кг/м2; женщины, страдающие системными эндокринными заболеваниями, тяжелой и декомпенсированной экстрагенитальной патологией, манифестными формами гинекологических заболеваний; вновь забеременевшие женщины, а также пациентки, которым за анализируемый период осуществлялись хирургические или гинекологические операции и вмешательства. Общая соматическая и гинекологическая заболеваемость в основной и контрольной группах была идентична.
Диагноз МС ставили согласно рекомендациям ВОЗ [1, 15]. Отмечали лишь наличие или отсутствие МС без оценки тяжести его проявления.
В ходе исследования оценивали частоту, интенсивность, продолжительность менструаций, наличие сопутствующей клинической симптоматики в дни менструаций. Определяли уровень ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности [4]. С использованием полуавтоматической аналитической системы ФП-901-М фирмы «Labsystems» оценивали биохимические показатели крови (холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности — ЛПВП, ЛПНП соответственно, триглицериды, креатинин, глюкоза крови натощак, стандартный глюкозотолерантный тест). В сыворотке крови изучали показатели перекисного окисления липидов: активность каталазы, супероксиддисмутазы, содержание малонового диальдегида и диеновых конъюгатов [2, 6, 10].
Для статистического анализа применяли программы Statgraphics Plus for Windows версии 3.0 и Statistica for Windows версии 6.0. Использовали методы описательной статистики, достоверность различий показателей в сравниваемых группах определяли по критерию Стьюдента.
Методы, направленные на профилактику реализации МС
Магнитолазеротерапия. В ходе исследования применяли низкоэнергетический лазер, генерируемый с помощью аппаратов «МИЛТА-Ф-8-01» и «Исток». Режимы лазеротерапии включали:
1. Внутривенное облучение крови (гелий-неоновый лазер). Мощность излучения 1,5 Вт, экспозиция 15 мин, через день, на курс 10 сеансов.
2. Облучение нервных и сосудистых пучков на шее. Инфракрасное излучение мощностью 4 Вт с частотой импульсов 500 Гц, экспозиция 15 с на каждую точку, через день, на курс 10 сеансов.
3. Интраназальное облучение (гелий-неоновый лазер). Доза по 0,02 Дж/см2с каждой стороны, частота импульсов 80 Гц, сеанс 10 мин, на курс 8 сеансов, ежедневно.
Всего выполнялось 4 физиотерапевтических курса: при первичном обращении, через 3, 6 и 18 мес.
Традиционная терапия, используемая с целью лечения МС, включала контроль энергетической насыщенности и баланса микронутриентов в питании с учетом вида деятельности и подсчетом суточного количества употребляемых калорий; увеличение физической активности, сопровождающееся усилением аэробного типа дыхания (бассейн);физиопроцедуры (эндоназальная гальванизацияс витаминами В1, В6); комплекс поливитаминови микроэлементов (центрум), седативные препараты (валериана). Гормональные препараты, аноректики, термоиндукторы не назначали.
Результаты исследования и обсуждение
Установлено положительное влияние магнитолазеротерапии на основной показатель — регулярность менструального цикла. Пациентки группы высокого риска развития МС, не получавшие профилактического лечения, на 53,3% чаще стали отмечать нарушение менструального цикла после аборта (38,7% женщин до и 92% — после аборта), на фоне изолированной магнитолазеротерапии частота подобных жалоб возросла только на 24,6% (с 32,3 до 56,9%), а у женщин, получавших комплекс профилактических мероприятий, частота нарушений менструального цикла возросла только на 11,6% (с 36,2 до 47,8%). Нами установлено, что через 18 мес после аборта при использовании магнитолазеротерапии частота нарушений цикла у женщин была на 38,2% меньше, чем без лечения, а при комплексном лечении — на 48%. На фоне проводимого лечения отмечаются установление 28—30-дневного цикла, усреднение показателей продолжительности менструаций инормализация объема теряемой при менструации крови (табл.1).
В процессе использования МИЛТА прослеживаются изменения эмоционально-поведенческой сферы женщин. Изолированная магнитолазеротерапия на16,8% уменьшает уровень СТ (30,2±6,8 балла в 1-й и 36,3±7,1 балла в 3-й группе, в то время как ее сочетание с традиционным лечением увеличивает СТ на 15,7% по сравнению с СТ в 3-й группе (42,0±7,9 и 36,3±7,1 балла во 2-й и 3-й группах соответственно), т. е. магнитолазеротерапия более эффективно (p<0,05) снижает уровень СТ, чем комплексное лечение. Рост перманентного уровня тревожности у пациенток 2-й группы может быть вызван необходимостью длительного соблюдения диеты, обедненной углеводами и жирами, которая вызывает снижение базового уровня эндорфинов и энкефалинов и способствует невротическим расстройствам.
Уровень ЛТ более стабилен, он менее подвержен влиянию изолированной лазеротерапии. Однако на фоне сочетания магнитолазеротерапии с редукционной диетой также отмечается тенденция к возрастанию уровня ЛГ (40,1±6,9 балла в 1-й группе, 44,7±7,2 балла во 2-й группе, 39,0±5,9 балла в 3-й группе, 34,8±6,2 балла в 4-й группе и 29,9±5,0 балла в 5-й группе).
Положительное влияние магнитолазеротерапии на психоэмоциональную сферу видно на примере групп низкого риска развития МС. Установлено снижение СТ и ЛТ в 4-й группе на 7 и 7,5% соответственно по сравнению с аналогичными показателями в 5-й группе. Полученные данные свидетельствуют о наличии суггестивного и опосредованного через нейромедиаторы воздействия лазеротерапии на психику женщин.
При оценке биохимических параметров отмечено снижение уровня глюкозы натощак (на 9,4% в 1-й группе и на 12,2% во 2-й группе), особенно после глюкозотолерантного теста (на 15,5 и 17,2% в 1-й и 2-й группах соответственно). Уровень глюкозы натощак и после нагрузки составил 4,81±0,40 и 7,79±1,41 ммоль/л в 1-й группе, 4,66±0,47 и 7,63±1,39 ммоль/л во 2-й группе, 5,31±0,64 и 9,22±1,34 ммоль/л в 3-й группе. На фоне профилактической терапии на 7,7 и 8,4% уменьшилась концентрация общего холестерина (4,53±0,22; 4,50±0,26 и 4,91±0,20 ммоль/л по группам соответственно), на 14,2 и 16,2% — ЛПНП (3,39±0,18; 3,31±0,16 и 3,95±0,15 ммоль/л соответственно в 1—3-й группах). Магнитолазеротерапия и комплексное лечение привели к росту концентрации ЛПВП, обладающих ангиопротективными свойствами, на 9,6 и 11,2% (1,37±0,11; 1,39±0,10 и 1,25±0,14 ммоль/л) и снижению триглицеридов в 1-й группе на 8,2% (1,91±0,17 ммоль/л), во 2-й – на 13,5% (1,80±0,15 ммоль/л) по сравнению с 3-й группой (2,08±0,21 ммоль/л).
Указанная динамика выявлялась между 1-й и 3-й группой с p<0,05 по таким параметрам, как глюкоза после нагрузки, холестерин, и с p<0,01 по уровню ЛПНП; между 2-й и3-й группой с p<0,05 по таким параметрам, как глюкоза натощак, холестерин, ЛПВП и триглицериды, и с p<0,01 по уровню глюкозы после нагрузки и ЛПНП.
Установлено, что изменения биохимических показателей в процессе магнитолазеротерапии у женщин групп низкого риска развития МС отсутствовали.
Воздействие на углеводный и жировой обмен, вероятно, осуществляется двумя механизмами: путем активизации обмена веществ и путем регулирующего воздействия через тканевые рецепторы и гипоталамические структуры. Первое приводит к активному «сжиганию» жирных кислот и глюкозы, второе − к снижению инсулинорезистентности. Возможны более глубокие биологические механизмы коррекции биохимических показателей в виде кортизолопосредованного торможения катаболизма белка, снижения глюконеогенеза и синтеза жирных кислот, а также повышения утилизации холестерина с ростом синтеза половых стероидов.
Показатели перекисного окисления липидов у женщин, получавших профилактическую терапию, представлены в табл. 2.
Установлено, что у женщин групп высокого риска развития МС, несмотря на изначальное (до аборта) напряжение механизмов свободнорадикального окисления, магнитолазеротерапия дает положительный терапевтический эффект в виде значительной активизации ферментов — антиоксидантов. Уровень каталазы в 1, 2 и 4-й группах (в которых проводилась лазеротерапия) был выше (p<0,05), чем в 5-й группе. Также входе лазеротерапевтических процедур возрос уровень супероксиддисмутазы (различие показателей 1-й и2-й групп по сравнению с 5-й группой с p<0,05). Различия значений антиоксидантных ферментов с 3-й группой несущественны, но сравнение в данном случае малорезультативно, поскольку в 3-й группе, как сказано выше, произошло небольшое повышение антиоксидантной активности ферментов на фоне выраженного роста продуктов свободнорадикального окисления (с декомпенсацией ферментативной активности).
Рост концентрации каталазы и супероксиддисмутазы на фоне магнитолазеротерапии сопровождался снижением продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида во 2-й группе по сравнению с 3-й группой и диеновых конъюгатов в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой.
Установлено, что у женщин групп низкого риска развития МС после магнитолазеротерапии уровень малонового диальдегида идиеновых конъюгатов не изменился, но при этом значительно вырос уровень каталазы — до 60,11±14,27 нмоль/(мл∙мин) в 4-й группе по сравнению с 45,22±13,01 нмоль/(мл∙мин) в 5-й группе (p<0,05).
Таким образом, магнитолазеротерапия и у здоровых женщин активизирует процессы перекисного окисления липидов, однако быстро срабатывают компенсаторные механизмы в виде активизации антиоксидантных ферментов, результатом которых является окислительный баланс в организме.
Фотобиоактивация тканей в процессе лазеротерапии, вероятно, сопровождается выработкой наименее агрессивных свободных радикалов в виде синглетного кислорода, который при минимальном повреждающем действии хорошо стимулирует эндогенную антиоксидантную защиту. Кроме того, в ходе лазеротерапии наряду с образованием радикалов имеют место другие саногенетические механизмы. Одним из них является переход электронов на другие орбиты с активизацией всего молекулярного комплекса, которая может проявляться в виде изменения активности ферментов, рецепторов, порога восприимчивости.
Оценка клинической симптоматики на 18-м месяце наблюдения позволила выделить пациенток, у которых сформировался МС после искусственного прерывания беременности. При высоком риске развития МС данный синдром в 1-й группе диагностирован у 38 (58,5%) из 65 человек, во 2-й группе — у 37 (53,6%) из 69 человек, в 3-й группе − у 69 (92%) из 75 пациенток. При низком риске метаболические нарушения развились только в3 случаях, причем в 1 — на фоне магнитолазеротерапии.
Нами предложен алгоритм ведения женщин, поступивших на прерывание беременности (см. рисунок).
При обращении женщины в медицинское учреждение с целью прерывания беременности необходимо проведение консультации медицинского психолога. Вторым этапом является беседа с акушером-гинекологом, в ходе которой врач относит пациентку к одной из групп риска:
1. Группа высокого риска развития воспалительных заболеваний.
Критерии: наличие очагов хронических инфекций, острых бактериальных и вирусных инфекций, заболеваний, передаваемых половым путем, высокого инфекционного индекса, а также частых хирургических вмешательств и т.п.
2. Группа высокого риска развития нейроэндокринных нарушений.
Принадлежность пациенток к данной группе определяется по предложенной оригинальной математической модели. Критерии: наличие нарушений менструального цикла, гирсутизма, количество беременностей, возраст менархе, инфекционный индекс, избыточная масса тела, уровень артериального давления и др.
3. Группа низкой степени риска развития осложнений после аборта.
Учитывая принципиальную роль микробного фактора и психического стресса перед операцией, все пациентки проходят курс предынвазивной антибиотикопрофилактики в виде санации влагалища, седативной и психотерапевтической терапии. После выполнения артифициального аборта женщинам группы низкого риска развития осложнений осуществляются стандартные мероприятия в виде перорального приема кровоостанавливающих средств (отвар крапивы), препаратов кальция, назначения пероральных контрацептивов. Пациенткам группы высокого риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза, кроме стандартных мероприятий, рекомендуют принимать антибактериальные ипротивомикробные средства в течение 5–6 сут. Женщинам группы высокого риска развития метаболических и нейроэндокринных нарушений назначается комплексная профилактическая терапия, включающая в себя магнитолазеротерапию, прием седативных препаратов, антиоксидантов, редукционную диету, адекватный нагрузочный режим и поведенческую терапию. Профилактика метаболических нарушений должна осуществляться на протяжении 1–2 лет. Далее им выполняется глюкозотолерантный тест, как наиболее показательный, не требующий больших затрат и доступный метод диагностики МС. Если у пациенток отмечаются нарушения менструального цикла или прогрессивное увеличение массы тела, то скрининг можно выполнить ранее 12 мес.
При нормальных значениях глюкозы крови и отсутствии клинической симптоматики пациентка переводится на обычный режим диспансерного наблюдения. При повышении уровня глюкозы, при наличии другой клинической симптоматики МС следует более тщательно обследовать женщину, включая консультацию эндокринолога, с целью уточнения диагноза и выработки тактики ведения пациентки.
Использование предлагаемого алгоритма позволяет своевременно выявлять пациенток группы высокого риска, проводить им курсы профилактической терапии, что дает возможность предупреждать развитие как воспалительных заболеваний гениталий, так и манифестных форм МС после искусственного прерывания беременности.
Выводы
1. Магнитолазеротерапия по предлагаемой нами методике предупреждает развитие МС после искусственного прерывания беременности у 33,5% женщин группы высокого риска его реализации. Сочетание магнитолазеротерапии с диетическим питанием, увеличением физической активности, приемом поливитаминов (антиоксидантов) и микроэлементов, а также другими физиопроцедурами предупреждает развитие метаболических нарушений после артифициального аборта у 38,4% женщин группы высокого риска развития МС.
2. Предлагаемый алгоритм ведения женщин, поступивших на прерывание беременности, позволяет своевременно выявлять пациенток группы высокого риска развития осложнений после искусственного прерывания беременности, осуществлять динамическое наблюдение за ними, а также проводить адекватную профилактику с использованием преформированных физических факторов с целью снижения частоты реализации метаболических нарушений.
