Саркомы матки (СМ) составляют около 3% всех случаев злокачественных новообразований матки [1]. По оценкам, во всем мире частота возникновения СМ составляет от 0,5 до 3,3 на 100 000 женщин в год [2]. Частота случайно выявленной в ходе оперативного лечения СМ при гистерэктомии из-за подозрения на миому матки (ММ) составляет около 0,2%. При этом риск для женщин младше 40 лет практически отсутствует [3].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2020 г. разделила эндометриальные стромальные опухоли матки на 4 группы: эндометриальный стромальный узел (8930/0), эндометриальные стромальные саркомы низкой степени злокачественности (8931/3), эндометриальные стромальные саркомы высокой степени злокачественности (8930/3) и недифференцированные саркомы матки (8805/3). Согласно последней классификации опухолей ВОЗ (2020), эндометриальные cтромальные саркомы относятся к общей категории стромальных и родственных опухолей эндометрия [4–6].
Лейомиосаркома (ЛМС) матки (8890/3) является наиболее распространенным типом злокачественных мезенхимальных опухолей матки, на долю которого приходится более 60% от всех случаев СМ, со средним возрастом начала заболевания 48 лет. ЛМС в основном представляет собой единичные крупные образования, похожие на разрезе на вареную рыбу, она расположена в основном в интрамуральном или субсерозном слое матки [5, 6].
СМ не имеют конкретных диагностических критериев из-за их сходства с ММ, вследствие чего клиницисты склонны ставить неправильный диагноз или применять неправильные методы лечения, что приводит к быстрому прогрессированию опухоли и повышенной склонности к метастазированию [6–9].
С развитием минимально инвазивных вариантов лечения ММ, таких как эмболизация маточных артерий или внутрибрюшная морцелляция, растет интерес к предоперационной дифференциальной диагностике между ЛМС и ММ, поскольку эти варианты лечения являются неадекватными для СМ и представляют риск диссеминации [7, 10–12]. Внедрение морцелляции в качестве хирургического метода лапароскопического удаления миоматозных узлов или самого тела матки сделало этот способ более проблематичным в применении, поскольку прогноз, по-видимому, ухудшается у женщин со случайно выявленной СМ во время оперативного лечения и морцеллированной маткой [13, 14]. В связи с этим предоперационная диагностика СМ продолжает оставаться предметом беспокойства многих клиницистов и хирургов, а вопросы дифференциальной диагностики ММ и СМ становятся крайне актуальными [15, 16].
По данным Wang L. et al. (2020), распространенность общих и неожиданных ЛМС по отношению к ММ в Соединенных Штатах Америки составила 0,25% (1 из 345 пациентов) и 0,07% (1 из 1429 пациентов) соответственно [17]. В другом исследовании частота неожиданных СМ составила 1/2269 среди женщин, которым были выполнены миомэктомии и гистерэктомии по поводу предполагаемой доброкачественной ММ [18].
В Нидерландах было проведено национальное когортное исследование, оценивающее все ЛМС, диагностированные в период с января 2000 г. по сентябрь 2015 г. Общая частота ЛМС составила 0,25%, или 1:400 пациенток. Частота неожиданных ЛМС составила 0,12%, или 1:865 пациенток. До операции злокачественное образование было неожиданным в 46% случаев и ожидаемым в 54%. Аномальное маточное кровотечение составляло большинство симптомов. Отмечено, что женщины в возрасте 40–50 лет с аномальным маточным кровотечением наиболее подвержены риску неожиданной ЛМС. Напротив, этот риск низок у женщин в постменопаузе [19].
В 2019 г. были представлены результаты многоцентрового популяционного исследования, проведенного в США и Италии. В общей сложности за период исследования было выполнено 4232 гистерэктомии. Всего выявили 16 СМ, из которых 11 (69%) были заподозрены до операции и 5 (31%) оказались неожиданными. Частота возникновения неожиданной ЛМС среди операций по поводу ММ составила 0,35% (1:283) у женщин в пременопаузе и 0,57% (1:174) у женщин в пери/постменопаузе. Частота возникновения неожиданной ЛМС прогрессивно возрастала с увеличением массы матки и составила 0,03% (1:2993) среди женщин с массой матки <250 г против 15,4% (2 из 13) с массой матки ≥2000 г. Факторами риска развития СМ были период пери/постменопаузы, большая матка и возраст женщин ≥45 лет [20].
По результатам ретроспективного общенационального когортного исследования, проведенного в Норвегии (данные из Регистра рака в Норвегии и данные Национального реестра медицинских записей), было установлено, что в 2000–2012 гг. у 212 женщин был диагностирована ЛМС. Средний возраст на момент постановки диагноза составил 58,1 года (±12,5). Наиболее частым симптомом у женщин, страдающих ЛМС, было аномальное маточное кровотечение (51,9%). У 54,2% женщин на момент операции не было подозрения на ЛМС, и они получали лечение в соответствии с протоколом лечения ММ [21].
Возможности ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
Ультразвук является основным методом диагностики опухолей матки и оценки поражений миометрия. Совпадение клинических, лабораторных, а также ультразвуковых признаков между ММ и ЛМС затрудняет дифференциальную диагностику двух этих заболеваний [22]. Результаты многочисленных исследований показали, что ультразвуковые признаки ММ, такие как периферическая и внутриузловая васкуляризация, кистозные области и дегенеративные изменения, являются важными параметрами для дифференциальной диагностики ЛМС и ММ, особенно в сочетании с возрастом пациентки. Такие признаки могут быть полезны для различия типичных ММ от злокачественных новообразований в предоперационных условиях и для отбора пациентов перед оперативным вмешательством [23–25].
Самая большая на сегодняшний день серия исследований, в которой анализируются сонографические характеристики, наиболее часто встречающиеся при ЛМС, была опубликована Ludovisi М. et al. в 2019 г. В ретроспективной серии из 179 случаев эти авторы показали, что ЛМС проявлялись как гетерогенные образования в матке, которые часто содержали кистозные участки и не имели теней. Около трех четвертей ЛМС были умеренно или интенсивно васкуляризованы. По данным этих авторов, только в 6–8% случаев ЛМС было представлено изображение, которое можно считать характерным для ММ [26]. По данным Najibi S. et al. (2021), диагностическая точность ультразвуковой диагностики составляет всего 57,1%, чувствительность – 35,1%, а специфичность – 88,4%, что не позволяет рассматривать этот метод для дифференциальной диагностики ММ и ЛМС [27].
Kim J. et al. (2021) описали сонографические характеристики ЛМС, первоначально ошибочно диагностированной как ММ у 61 женщины в позднем репродуктивном возрасте. В большинстве случаев, если узловые образования имели кистозную дегенерацию, то стенки этих образований, как правило, были неравномерно утолщены (87,5%). При оценке затенения образований, что обычно отмечается при ММ, в 55,7% случаев не было обнаружено этих затенений. Менее половины пациенток (44,3%) имели образования с внутренним и веерообразным затенением [28]. Васкуляризация узловых образований была минимальной или умеренной у большинства пациенток, а случаи выраженной васкуляризации отсутствовали. По результатам допплерометрии индекс резистентности (ИР) был измерен у 15/15 пациенток, при этом среднее значение ИР составило 0,45±0,11, что было немного выше порогового значения – 0,4.
В 2019 г. были опубликованы результаты многоцентрового ретроспективного исследования, основанного на данных из 13 ультразвуковых центров Италии и Испании. Всего были проанализированы предоперационные ультразвуковые изображения 183 пациенток с подтвержденной СМ за 10 лет. Авторы пришли к выводу, что ультразвуковые характеристики ЛМС характеризовались большими размерами опухоли с неоднородной структурой, неоднородными эхо-сигналами, нерегулярными кистозными или некротическими участками и повышенной васкуляризацией. В то же время было отмечено, что несмотря на то, что ультразвук дешев, удобен и является лучшим методом скрининга, он не позволяет точно определить доброкачественность или злокачественность маточных образований [26]. К тому же вводящие в заблуждение ультразвуковые характеристики, такие как затенение и отсутствие или минимальная васкуляризация, также могут встречаться при ЛМС [22]. Чтобы избежать ошибок при предоперационном ультразвуковом исследовании всех опухолей миометрия, необходима комплексная оценка потенциально перекрывающихся ультразвуковых признаков.
В ряде исследований оценивалась диагностическая точность ультразвукового исследования для выявления ЛМС [29]. Li D. et al. (2020) провели многоцентровое ретроспективное исследование пациенток с ЛМС в Китае, включая проверку точности предоперационного диагноза. Диагностическая чувствительность ультразвука для злокачественных опухолей матки составила всего 11,0%, что означает, что только у 11 из 100 пациенток по результатам ультразвуковой диагностики, проведенной до операции, была обнаружена злокачественная опухоль. Еще у 33% было подозрение на ЛМС, что следует понимать как неоднозначный вывод. Оставшиеся 56% были ошибочно отнесены по результатам ультразвуковой диагностики к доброкачественным ММ [30].
Возможности метода допплерометрии в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
На основании заключения группы экспертов (Morphological Uteral Sonographic Assessment, MUSA) была предложена общая классификация для описания ультразвуковых характеристик кровотока при патологии миометрия [31]. Шкала MUSA интерпретируется следующим образом: 1 – кровотока нет; 2 – минимальный кровоток; 3 – умеренный кровоток; 4 – сильный кровоток.
Для отличия доброкачественных ММ от ЛМС было рекомендовано использовать импульсные допплеровские и велосиметрические показатели, такие как ИР и пульсационный индекс (ПИ). Еще в 1995 г. Kurjak А. et al. предложили пороговое значение ИР≤0,40 в качестве критерия диагностики СМ [32], однако серия случаев CМ в этом исследовании была небольшой (n=10). Ряд других исследователей с этим не согласны [6, 23]. В ряде последних исследований было продемонстрировано, что значения ИР являются неоптимальными для различия доброкачественных и злокачественных опухолей матки. В тех случаях, когда ЛМС имеет большую анэхогенную область, сигнал кровотока внутри опухоли не определяется, что легко ошибочно диагностируется как дегенерация ММ [6].
Недавнее исследование, в котором были представлены данные о 70 гиперваскуляризованных предполагаемых доброкачественных поражениях матки, показало, что в 93% случаев эти поражения на самом деле были доброкачественными (32 типичные лейомиомы, 29 вариантов лейомиомы и 4 аденомиомы) и только в 7% случаев – злокачественными (2 эндометриальные саркомы матки, 1 ЛМС, 1 нейроэндокринная опухоль и 1 опухоль гладкой мускулатуры матки неопределенного злокачественного потенциала) [23]. Эти данные показывают, что в случае гиперваскуляризованных поражений матки они, скорее всего, доброкачественные.
Следует отметить, что миоматозные узлы обычно слабо васкуляризованы. Цветная допплерометрия или силовая допплерометрия показывает миоматозные узлы, как структуры с обильной периферической васкуляризацией или с плохо видимым круговым рисунком васкуляризации, тогда как центральный кровоток наблюдается редко [33].
Структурные различия в сосудистой сети миом с редкой и обильной васкуляризацией, как правило, отсутствуют. По мнению большинства авторов, показатели ИР и ПИ в сосудах миомы бесполезны, поскольку может наблюдаться как низко-, так и высокорезистентный кровоток. Диапазоны значений ИР и ПИ в сосудах миом составляют: ИР=0,4–0,6 и ПИ=0,7–0,9 соответственно [34].
Форма волны допплеровского потока в сосудах миомы аналогична форме волны, наблюдаемой в маточных артериях. В большинстве случаев можно визуализировать диастолический кровоток. В подслизистых сосудах миометрия может наблюдаться высокая амплитуда систолической и диастолической скорости кровотока, в которых могут формироваться патологические сосуды, имитирующие сосуды, обнаруживаемые при злокачественных новообразованиях [35].
Литературные данные свидетельствуют о влиянии локализации и размера поражения на допплеровский профиль кровотока. Более крупные и расположенные периферически миоматозные узлы с признаками дегенеративных изменений характеризуются более высокой диастолической скоростью кровотока и более низким индексом сопротивления в сосудах опухоли. Некоторые авторы отмечают, что увеличение диаметра очага поражения у женщин как в пре-, так и в постменопаузе улучшает визуализацию кровотока, независимо от локализации опухоли, тогда как уменьшение ИР наблюдается только в сосудах подслизистых и субсерозных очагов поражения [34].
Таким образом, несмотря на противоречивые данные ряда исследователей, оценка параметров кровотока в маточных артериях и в сосудах миоматозных узлов, которые легче всего визуализировать благодаря достижениям в методах визуализации и чувствительности ультразвукового оборудования, чрезвычайно важна для попытки найти отличие от злокачественных поражений, возникающих в миометрии.
Возможности метода магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
Использование магнитно-резонансной томографии может быть чрезвычайно полезно для предоперационного выявления и постановки диагноза СМ, а, следовательно, для определения необходимой тактики лечения [29, 36]. В последнее время магнитно-резонансная томография играет существенную роль в диагностике злокачественных новообразований матки. Такие признаки, как локализация опухоли, неровные края, некроз, быстрый рост, интенсивное контрастное усиление и ограничение при диффузно-взвешенной визуализации, могут подсказать диагноз и помочь найти отличие более распространенной ММ от ЛМС [10, 36].
В ретроспективном исследовании Sumi А. et al. (2015) по данным магнитно-резонансной томографии СМ и ММ значительно различались по локализации опухоли, неровному контуру, кровоизлияниям, некротическим и кистозным компонентам. ЛМС были больше, чем карциносаркома или стромальная саркома эндометрия. Геморрагические, некротические или кистозные компоненты чаще обнаруживались в более крупных опухолях, хотя не было существенной разницы в их встречаемости между типами сарком. Все СМ показали высокую интенсивность на взвешенных изображениях. Значения коэффициента вариации были ниже при СМ, чем при ММ, хотя разница не была статистически значимой. Количественная оценка с использованием коэффициента контрастности при магнитно-резонансной томографии была полезна для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей матки, а также основных гистологических типов СМ [37].
Оценивая связь ошибочных диагнозов у пациенток с СМ по результатам магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики, иранские специалисты приводят убедительные данные в пользу томографии. Так, диагностическая точность магнитно-резонансной томографии у пациенток с ЛМС составила – 93,7%, чувствительность – 94,6%, специфичность – 92,3% [27]. В связи с этим метод магнитно-резонансной томографии может быть использован для выявления ЛМС и ММ. В то же время метод магнитно-резонансной томографии, несмотря на высокую разрешающую способность визуализации мягких тканей, несет определенный риск ошибочного диагноза, поскольку при ММ часто отмечаются дегенеративные изменения, которые трудно отличить от СМ невооруженным глазом [38–41].
Диагностическая значимость биопсии эндометрия и пункционной биопсии в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
Учитывая, что ЛМС возникает из мышечного слоя тела матки, а не из внутреннего, легко доступного эндометрия, считается, что биопсия эндометрия имеет ограниченное клиническое значение. Чувствительность биопсии эндометрия для выявления ЛМС низкая, что свидетельствует о сложности диагностики ЛМС до операции [42].
По данным исследования Kho R. et al. (2022), рутинный забор эндометрия с последующим гистологическим исследованием позволил выявить ЛМС до операции только у 58,2% пациенток. При этом забор эндометрия под контролем гистероскопии в три раза повысил эффективность предоперационного выявления ЛМС [43].
Bansal N. et al. (2008) пришли к выводу, что забор эндометрия с последующим гистологическим исследованием имеет значительно меньшую прогностическую ценность для диагностики ЛМС по сравнению с эпителиальными злокачественными новообразованиями матки. При этом пайпель-биопсия и диагностическое выскабливание имеют одинаковую диагностическую точность [44].
С учетом того, что злокачественный процесс при ЛМС в основном локализуются в миометрии, биопсия подозрительных образований, выявленных при ультразвуковой диагностике с использованием тонкоигольной аспирации, может быть очень полезной для дифференциальной диагностики ЛМС и ММ [6].
Трансвагинальная биопсия стержневой иглой при опухолях малого таза является общепринятой практикой в гинекологической онкологии [45, 46]. Однако это не упоминается в качестве конкретной рекомендации при предоперационном обследовании пациенток с опухолями матки [15]. Различные общества по борьбе с СМ рекомендуют избегать трансабдоминальной пункционной биопсии [47, 48]. В то же время многие специалисты не без основания считают, что адекватная и безопасная пункционная биопсия перед проведением оперативного лечения опухолей матки, которые, как предполагается, являются саркомой, с помощью визуализации, важна и обязательна для надлежащего планирования объема оперативного вмешательства [41, 49].
Биопсия с использованием тонкой иглы под ультразвуковым контролем из полости узлового образования технически возможна и может подтвердить или исключить возможную ЛМС. Общая точность диагностики злокачественного образования матки описывается в диапазоне от 93 до 98%, хотя данные о пациентах с ЛМС встречаются очень редко [41]. Поскольку биопсия является инвазивной процедурой и требует наличия опытного исследователя, тонкоигольная биопсия в настоящее время не входит в рекомендации по предоперационному обследованию [29].
Некоторые специалисты не без основания считают, что можно ожидать позитивных результатов предоперационной патоморфологической диагностики атипичных опухолей миометрия матки с помощью вагинальной биопсии под контролем ультразвука. При обнаружении образований в миометрии с высоким подозрением на злокачественность интраоперационное гистологическое исследование может помочь не только в диагностике, но и в определении объема операции. Пункционная биопсия может дополнять сонографическую визуализацию для получения материала для гистологического и молекулярного анализа [41].
Stukan M. et al. в 2022 г. представили методику пункционной биопсии поражений миометрия матки под ультразвуковым контролем через полость матки (UG-TUC) в качестве процедуры, дополняющей визуализацию для получения адекватных образцов для гистологического исследования перед оперативным лечением. Автоматическая система для биопсии (с закрытой иглой) вводится через цервикальный канал в полость матки. Положение иглы визуализируется с помощью ультразвукового исследования, и игла направлена в сторону опухоли матки, затем выполняется биопсия ядра патологического образования матки. Система извлекается из матки, а образец извлекается из иглы. Процедура повторяется три или более раз, каждый раз направляя и активируя иглу под другим углом к поражению, чтобы получить более представительный образец [41].
Таким образом, предоперационная пункционная биопсия опухолей матки должна использоваться более широко и быть доступной. Могут быть использованы как трансвагинальный, так и UG-TUC подходы, в зависимости от того, какой из них более применим к конкретной пациентке и локализации опухоли.
Значение показателей CA-125, HE4 и лактатдегидрогеназы в дифференциальной диагностике лейомиосаркомы и миомы матки
Онкомаркер СА-125 широко используется в клинической практике, особенно при диагностике рака яичников, хотя его уровень может повышаться и при других неонкологических заболеваниях и состояниях. Согласно российским клиническим рекомендациям, всем пациенткам с подозрением на злокачественные новообразования тела матки необходимо выполнять исследование уровня СА-125 в крови в целях дифференциальной диагностики новообразований, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания [5].
В исследовании Skorstad M. et al. (2016) повышенные уровни CA-125 (более 35 Ед/мл) были выявлены в 41,1% случаев у пациенток с ЛМС. Более того, они наблюдали, что более высокие уровни CA-125 коррелировали с более поздней стадией заболевания [50]. В более поздних исследованиях авторы оценили полезность CA-125 в качестве одного из диагностических маркеров ЛМС и сопоставили его уровни с уровнями лактатдегидрогеназы и эпидидимального белка человека 4 (HE4). Предоперационные концентрации CA-125 и НЕ4, а также лактатдегидрогеназы в сыворотке крови женщин с ЛМС были значительно выше, чем у женщин с дегенеративной ММ. Так у женщин с ЛМС предоперационные концентрации CA-125 составляли – 30,85 Ед/мл, HE4 – 50,50 пмоль/л и лактатдегидрогеназы – 186,50 Ед/л. В тех случаях, когда эти три параметра использовались комбинированно, диагностическая чувствительность составляла 68,4%, а специфичность – 95,1% [51].
В последние годы учеными разных стран проводились исследования по определению уровня лактатдегидрогеназы, как диагностического критерия при верификации ЛМС и ММ. Лактатдегидрогеназа представляет собой фермент, катализирующий превращение лактата в пируват в конце гликолитического пути [52]. Его более высокая экспрессия была обнаружена в раковых клетках, поскольку клетки, чтобы вырабатывать больше энергии, перепрограммируют митохондриальные процессы [53, 54].
В исследовании, представленном Goto А. et al. (2002), уровень лактатдегидрогеназы был повышен у всех 10 пациенток с ЛМС, а также у 32 из 130 пациенток с дегенеративной ММ [55]. По данным Nagai Т. et al. (2014), уровни лактатдегидрогеназы в сыворотке, превышающие 279 Ед/л, наблюдались у 7 из 15 пациенток (46,7%) с ЛМС и ни у одной из пациенток с доброкачественными поражениями матки [56]. По данным, представленным Kusunoki S. et al. (2017), уровни лактатдегидрогеназы в группе пациенток с ЛМС были выше (343±188 МЕ/л), чем в группе пациенток с ММ (183,1±44 МЕ/л) [57]. Однако следует отметить, что сывороточные маркеры, в частности такие, как лактатдегидрогеназа и изоформы лактатдегидрогеназы 3-го типа, могут быть повышены не только при ЛМС, но также при клеточной и дегенерированной ММ [55, 58].
Интегрированные модели предоперационной дифференциальной диагностики саркомы и миомы матки
В 2014 г. Nagai T. et al. представили интегрированную модель предоперационной диагностики СМ. Однофакторный анализ, проведенный авторами, показал, что возраст, уровни лактатдегидрогеназы, результаты магнитно-резонансной томографии и результаты цитологии эндометрия были значимыми факторами в предоперационном прогнозировании СМ. При этом предельные значения возраста составили 49 лет, предельные значения уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови – 279 Ед/л; положительным результатом магнитно-резонансной томографии был «внутриопухолевый гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и/или гетерогенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях»; для цитологии эндометрия, классифицированной по Папаниколау, класс III или выше считался положительным результатом [59].
Zhang G. et al. (2020) на основе значений факторов риска разработали систему оценки предоперационных клинических характеристик ЛМС. Факторам, включающим размер опухоли ≥7 см, уровень лактатдегидрогеназы ≥193 Ед/л, было присвоено 2 балла, в то время как факторам, включающим возраст ≥40 лет, отношение нейтрофилов к лимфоцитам ≥2,8 и количество тромбоцитов ≥298×109/л – 1 балл. Все эти факторы были независимыми предикторами ЛМС. Система оценки предоперационных клинических характеристик ЛМС может быть полезна для предоперационной диагностики скрытых ЛМС [60].
По результатам широкомасштабного многоцентрового когортного исследования, выполненного под эгидой немецкого общества акушеров-гинекологов, были определены различия ММ от ЛМС по шкале предоперационного риска. Было установлено, что ключевыми признаками для распознавания ЛМС являются симптомы кровотечения: межменструальные кровотечения [ОР=2,71], гиперменорея [ОР=0,28,], дисменорея [ОР=0,22,], постменструальное кровотечение [ОР=2,08], а также подозрение при проведении ультразвуковой диагностики [ОР=1,21] и большой диаметр опухоли [61]. Представленная оценка базируется на основных клинических характеристиках и позволяет прогнозировать ЛМС до проведения запланированной операции по удалению опухоли матки. В случае, если оценка ЛМС составляет от -3 до +1, предлагается проводить дополнительные диагностические мероприятия: биопсия эндометрия, цветная допплерография, измерение активности лактатдегидрогеназы, магнитно-резонансная томография и трансцервикальная биопсия.
Заключение
Актуальность предоперационной дифференциальной диагностики между ММ и СМ в современной гинекологической практике обусловлена сразу несколькими вескими основаниями. В случае непреднамеренной морцелляции или эмболизации маточных артерий при недиагностированной СМ может произойти прогрессирование онкологического процесса и ухудшение прогноза для пациентки. В то же время беспокойство по поводу потенциального наличия злокачественной опухоли может снизить частоту лапароскопических и эндоваскулярных операций у пациенток с ММ из-за риска, связанного с СМ, что может негативно повлиять на клинические результаты. К тому же у многих пациенток, которым проводят гистерэктомию в связи с подозрением на СМ, в конечном итоге диагностируется доброкачественная опухоль – ММ.
Таким образом, предоперационная диагностика СМ по-прежнему представляет сложную задачу, несмотря на внедрение различных диагностических методов, включая биохимические и иммунологические маркеры, методы визуализации и биопсию с использованием иглы под контролем ультразвука. Все это требует проведения дальнейших исследований для разработки надежных методов отличия в предоперационной диагностике ММ и СМ.
