Актуальной и значимой проблемой в структуре гинекологической заболеваемости продолжает оставаться хронический эндометрит (ХЭ). Частота данной патологии варьируется, по данным разных авторов, от 3 до 73% [1–3]. Такой разброс обусловлен низкой специфичностью и малой чувствительностью клинических диагностических приемов, отсутствием четкой концепции построения морфологического диагноза, что сопровождается часто встречающимися ложноположительными и ложноотрицательными результатами [4].
ХЭ – это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепцию слизистой оболочки полости матки [5, 6], что приводит к нарушению репродуктивной функции.
Цель исследования: оценить эффективность лечения пациенток с гипопластическим вариантом ХЭ с помощью метода орошения полости матки кавитированными лекарственными растворами, обработанными низкочастотным ультразвуком (НЧУЗ).
Материал и методы исследования
В исследование были включены 128 женщин с бесплодием, обусловленным ХЭ и гипоплазией эндометрия, которые были разделены на две равные группы.
Критерии включения: возраст 25–35 лет, толщина эндометрия не более 7 мм на 19–22-й день менструального цикла (период предполагаемого «имплантационного окна» – ЛГ+7), овуляторный менструальный цикл, изокоагуляция крови.
Критерии исключения: мужской фактор (тератозооспермия III–IV степеней); противопоказания к использованию физических факторов; гинекологические заболевания: миома матки, эндометриоз, трубно-перитонеальное или эндокринное бесплодие, пороки развития; инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) без предварительной санации.
Использовались общеклинические (анамнез, жалобы, лабораторное исследование) и специальные (гинекологический осмотр, динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза) методы; морфологическое исследование эндометрия (дважды: в среднюю фазу пролиферации на 7–10-й день цикла и на 6–7-й день после овуляции).
Пациентки основной группы (I группа; n=64) получали медикаментозную терапию (эстрадиола гемигидрат 4 мг/сут. с 1-го по 25-й день менструального цикла, дидрогестерон 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день на протяжении 6 циклов) и физиотерапевтическое лечение (магнитолазеротерапия на низ живота по 10 минут ежедневно № 13–15; с учетом периода последействия курс лечения повторяли через 3 месяца) в сочетании с орошением полости матки кавитированными, то есть обработанными НЧУЗ, лекарственными растворами по разработанной нами схеме: 3 курса процедур с интервалом 1 месяц (1-й курс – 0,05% раствор хлоргексидина, 2-й и 3-й – раствор иммунофана в разведении 1:50). Пациентки группы сравнения (II группа; n=64) получали то же лечение, но без НЧУЗ.
Оценка эффективности лечения проводилась по первичным и вторичным исходам. Первичные исходы: нормализация состояния эндометрия (толщина ≥8 мм). Вторичные исходы: наступление беременности в течение года после окончания лечения (спонтанно и после ЭКО) и ее исходы (самопроизвольный выкидыш в I или II триместре, преждевременные роды до 37-й недели и срочные роды).
Статистическая обработка результатов исследования проведена в стандартном приложении Microsoft Office Excel. Основные статистические показатели вычислялись при помощи пакета прикладных программ Statistica с использованием метода описательной статистики и определением медианы, дисперсии и вычислением 95% доверительного интервала. Рассчитывали медиану, доверительный интервал (перцентили p25–p75). При подсчете процентного соотношения рассчитывали ошибку доли.
Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивалась по критерию Манна–Уитни. Для сравнения количественных значений использовался доверительный интервал, в который попадали 95% всех значений – выборочное среднее ± 3 стандартных отклонения (правило трех σ).
При сравнении двух качественных показателей использовали критерий χ2 Фишера и оценку его достоверности (р). За статистически значимые принимались различия при величине p≤0,05.
Результаты исследования
Средний возраст пациенток I группы составил 31,9±5,0 года, II группы – 30,1±4,8 года (р=0,120). Сорок шесть женщин первой группы (71,9%) и 36 второй (56,3%) были соматически здоровыми. Среди соматических заболеваний чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта. В анамнезе пациенток обеих групп оперативные вмешательства отсутствовали в 82,8 и 71,9% случаев соответственно. Группы были сопоставимыми по менструальной и репродуктивной функциям.
На момент исследования у всех женщин отсутствовали ИППП, у 60 (93,8%) пациенток первой группы и 58 (90,6%) второй в анамнезе были пролеченные ИППП (р=0,510).
Таким образом, группы были сопоставимыми по общим анамнестическим данным, данным соматического, гинекологического, репродуктивного анамнеза и общим показателям объективного обследования.
До начала лечения обе группы были сопоставимы по частоте встречаемости клинических симптомов: наиболее часто отмечались перименструальные кровянистые выделения (59,4 и 53,1% в I и II группах соответственно), боли в животе (26,6 и 34,4%), патологические выделения из влагалища (25 и 18,8%). По два симптома присутствовали у 29,7 и 28,1% женщин соответствующих групп. Заболевание протекало бессимптомно у 20,3 и 15,6% пациенток соответственно.
На фоне лечения в обеих группах после первого цикла процедур (I группа) и первого месяца лечения (II группа) в 2 раза уменьшилось число пациенток, имевших клинические проявления ХЭ. К концу лечения после трех курсов процедур отсутствие симптомов имело место у всех (100%) больных I группы, в то время как через 6 месяцев лечения во II группе у 53,1% пациенток симптомы сохранялись.
Оценка показателей М-эха (толщина эндометрия) по данным ультразвукового исследования представлена в табл. 1.
В I группе ультразвуковые признаки ХЭ уже после 1-го курса процедур были выявлены у 50 (78,1%) пациенток, после 2-го – у 38 (59,4%), после 3-го – отсутствовали у всех женщин. Другие признаки ХЭ, кроме несоответствия величины эндометрия фазе цикла (гипоплазия) определялись после 1-го курса у 13 (20,3%) пациенток, после 2-го – у 1 (1,6%), а после 3-го они отсутствовали у всех женщин.
Достоверное увеличение размера М-эха у пациенток II группы наблюдалось только после 6 месяцев лечения (но его средняя величина так и не достигла 7 мм, составив 6,4±0,9 мм).
Также у пациенток I группы достоверно реже выявляли неоднородную картину эндометрия (76,6% до лечения, 43,8% после 1-го курса; р<0,05), гиперэхогенные включения в базальном слое (79,7 и 42,2% соответственно; р<0,05). После трех курсов процедур отмечалась полная нормализация сонографической картины эндометрия. Во II группе достоверные изменения были выявлены только после 6 месяцев лечения и не у всех больных: неоднородность М-эха выявлялась реже на 18%, гиперэхогенные включения в базальном слое – на 31%, гипоэхогенность контура матки – на 18%. Нормальная ультразвуковая картина после 6 месяцев лечения определялась только у 10 (15,6%) женщин.
Под влиянием лечения морфологической структуры эндометрия изменялась следующим образом. После 1-го курса процедур в обеих группах подтверждался диагноз ХЭ на основании морфологических критериев. После 2-го курса процедур в I группе у 11 (17,2%) женщин эндометрий соответствовал фазе цикла без признаков ХЭ, после 3-го курса у всех 64 женщин морфологические признаки ХЭ отсутствовали. Во II группе после 4 месяцев лечения эндометрий соответствовал фазе цикла без признаков ХЭ только у 2 (3,1%) женщин, после 6 месяцев – у 18 (28,1%). В ходе лечения наблюдалось достоверное снижение содержания воспалительных инфильтратов и плазматических клеток в биоптатах эндометрия.
В течение первого года после окончания терапии наступление беременности в I группе наблюдалось у 29 (45,3%) женщин против 18 (28,1%) во II (р=0,044). При этом в I группе спонтанно наступило 89,7% беременностей, после ЭКО – 10,3%, во II – 77,7 и 22,3% соответственно. Исходы беременностей представлены в табл. 2.
Обсуждение результатов
В настоящее время успехи репродуктологии ограничиваются нерешенностью проблем на уровне нидации яйцеклетки в эндометрий. Одной из причин нарушений этого процесса является гипопластический вариант ХЭ [7, 8].
Изменения в эндометрии, которые были обнаружены у обследованных нами пациенток, свидетельствуют о наличии поствоспалительных изменений в строме и указывают на нарушения трофики, межклеточных взаимодействий, ангиоархитектоники тканей, склероз стромы вокруг сосудов и ишемию, о чем имеются аналогичные сведения в литературе [3].
Для устранения указанных нарушений нами был выбран метод орошения полости матки кавитированными лекарственными растворами, обработанными НЧУЗ, который благодаря своим лечебным эффектам (механическое разрушение бактерий, микромассаж подлежащих тканей, стимуляция репаративных процессов) патогенетически обоснован [9, 10].
Значимое улучшение клинической симптоматики после применения НЧУЗ у пациенток с ХЭ можно объяснить регрессом явлений хронического воспаления в эндометрии. Это положение подтверждается динамикой М-эха и морфологического строения эндометрия в процессе лечения и после него. У женщин после применения данного метода средний показатель М-эха увеличился достоверно (с 5,8±0,8 до 8,6±0,3; р<0,05), у пациенток группы сравнения отмечена лишь тенденция к увеличению среднего значения М-эха (с 5,8±0,5 до 6,4±0,9; р>0,05). При этом нормализацию толщины эндометрия (≥7 мм) в основной группе наблюдали у 100% пациенток, что существенно превышало результаты в группе сравнения (34,4%), а также результаты различных других методов лечения, приведенных в литературе [11–13].
Итак, полученные нами результаты показали, что применение НЧУЗ способствовало существенному увеличению толщины эндометрия, а также нормализации его сонографической структуры у пациенток с гипопластическим вариантом ХЭ и нарушением репродуктивной функции. Традиционная медикаментозная терапия значимого влияния на эти показатели не оказывала.
На фоне использования НЧУЗ проявления хронического воспалительного процесса в эндометрии, а также склеротические изменения в значительной мере регрессировали, что приводило к восстановлению нормальной структуры и толщины эндометрия. Аналогичные результаты были получены и другими авторами, например от пациенток после перенесенной неразвивающейся беременности [9].
После применения НЧУЗ наступление беременности наблюдалось у 45,3% пролеченных женщин, в отличие от группы сравнения, где беременность была достигнута только у 28,1% пациенток. Достигнутые результаты отличаются и от данных других авторов, которые применяли только медикаментозную терапию (пентоксифиллин), что приводило к наступлению беременности в 33–40% наблюдений [14, 15], или только физиотерапию (метод комбинированного лечения с использованием низкочастотного ультразвука аппаратом гинетон-2), когда беременность наступала в 20% случаев [16].
В целом эффективность терапии с использованием НЧУЗ, согласно разработанной нами схеме комплексного лечения, можно оценить следующим образом. С учетом достижения полного излечения пациенток с ХЭ после трех курсов процедур, по данным морфологического и ультразвукового исследований, можно считать этот метод наиболее оптимальным для лечения данной патологии.
Обсуждая механизмы действия НЧУЗ, следует отметить, что именно кавитация обеспечивает наиболее ценные биологические эффекты ультразвука, такие как бактерицидное действие, разрушение бактериальных пленок, усиление поступления в ткани лекарственных веществ, противовоспалительное, трофическое и регенераторное действия [10, 17, 18].
Раствор хлоргексидина оказывает антисептическое действие за счет введения в виде кавитированного раствора (импрегнация в ткани, тепловой эффект, распад молекул воды и активация свободнорадикального окисления), раствор иммунофана – иммуномодулирующий эффект (подтверждено патентом на изобретение) [19].
Таким образом, после проведенного лечения отмечен регресс признаков ХЭ, увеличение толщины эндометрия и восстановление его структуры. Воздействие НЧУЗ на полость матки у женщин с гипопластическим вариантом ХЭ и бесплодием позволяет добиваться улучшения всех показателей, характеризующих состояние эндометрия, и существенного увеличения частоты наступления беременности.
Заключение
После лечения пациенток с ХЭ и гипоплазией эндометрия с использованием НЧУЗ, включающего три последовательных курса терапии, проявления хронического воспалительного процесса в эндометрии, а также склеротические изменения регрессируют у 100% пациенток, что сопровождается восстановлением нормальной структуры и толщины эндометрия (8,6±0,3 мм). В течение первого года после окончания терапии спонтанное наступление беременности наблюдается существенно чаще по сравнению с пациентками, не получавшими процедуры НЧУЗ орошения (45,3 против 28,1%). Завершение беременности родами наблюдается в 89,7% случаев против 44,4%, выкидышами – в 10,3 против 55,6%.
