Несмотря на обширное и длительное изучение такой патологии, как хронический эндометрит (ХЭ), до настоящего времени у врачей имеется ряд вопросов, связанных с воздействием ХЭ на инфертильность [1, 2], а также их интересует влияние влагалищной микробиоты на течение ХЭ [3]. Исследования последних лет показали, что клиническая картина ХЭ имеет невыраженную симптоматику, проявляющуюся аномальными маточными кровотечениями, жалобами на дискомфорт внизу живота, наличием белей. Стертость симптоматики затрудняет постановку диагноза ХЭ, поэтому с целью диагностики применяется биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием, что является золотым стандартом. При этом необходимым в диагностике является определение плазматических клеток в биоптате. ХЭ широко распространен среди пациенток центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [4].
Перед врачами при проведении циклов ВРТ зачастую встает вопрос: насколько нарушены функции эндометрия среди пациенток, которые имеют повторные неудачи при проведении протоколов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Проведенное Saxtorph M.H. et al. (2020) проспективное контролируемое когортное исследование показало, что у данной группы пациенток, в сравнении с группой контроля, на 18% чаще диагностировался ХЭ: 24% против 6%. Также в группе с повторными неудачами в циклах ЭКО был более низкий уровень витамина D и прогестерона. Авторы сделали вывод, что относительный дефицит витамина D, снижение уровня прогестерона и ХЭ являются важными причинами и мишенями для лечения. При этом они указали, что роль вагинального микробиома требует дальнейшего изучения [5]. Роль дефицита витамина D, а также дисфункции щитовидной железы у пациенток с ХЭ была доказана и в другом исследовании [6].
Одним из современных методов для поддержания в нормальном состоянии микробиома эндометрия, в том числе в циклах ВРТ, является использование пробиотиков и пребиотиков [7] на фоне стандартной терапии ХЭ. Пробиотики представлены Lactobacillus (L.), Bifidobacterium, Streptococcus, Bacillus и др., а пребиотики – фруктанами (инулин, фруктоолигосахариды), олигосахаридами и галактоолигосахаридами. Вместе пробиотики и пребиотики называются синбиотиками [8]. Данные проведенных научных исследований показали, что увеличение числа лактобактерий на фоне терапии синбиотиком и поддержание их на уровне 60–80% способны повышать барьерную функцию клеток эпителия эндометрия, что приводит к уменьшению числа провоспалительных цитокинов [9, 10].
Цель исследования – оценить способность L. paracasei CNCM I-1572 в составе Энтеролактис Дуо влиять на течение ХЭ и концентрацию витамина колекальциферола в сыворотке крови у пациенток в программах ВРТ.
Материалы и методы
Проведено исследование 68 пациенток с ХЭ, составивших 2 группы в зависимости от вида лечения. В группу 1 включены 40 женщин, в группу 2 – 28 пациенток. В обеих группах назначалась стандартная терапия ХЭ в соответствии с клиническим протоколом [11]. Терапия ХЭ заключалась в использовании антибактериальных препаратов широкого спектра действия после предварительного проведения культурального исследования. Клинической базой исследования являлось ГБУЗ «Краевой центр охраны здоровья семьи и репродукции» МЗ Краснодарского края (главный врач – к.м.н. Жигаленко А.Р.). В соответствии с целью исследования в 1-й группе (n=40) к стандартной терапии ХЭ был добавлен синбиотик «Энтеролактис Дуо» по 1 саше (5 г) 1 раз в день в течение 12 недель. Содержимое саше предварительно растворяли в стакане воды комнатной температуры. В одном пакетике Энтеролактис Дуо содержатся: пробиотик – Lactobacillus paracasei, штамм CNCM I-1572 (ранее L. casei DG), 5 млрд (5×109) КОЕ (на конец срока годности) и пребиотик – инулин, 4000 мг. Прием Энтеролактис Дуо осуществлялся за 3 ч до приема антибиотика. Пациенткам обеих групп с уровнем витамина D менее 30 нг/мл назначали препараты колекальциферола в дозе 2000 ЕД, при уровне ниже 20 нг/мл – 4000 ЕД, при уровне 30 нг/мл и выше назначалась поддерживающая доза 1000 ЕД. Прием витамина D осуществляли в течение всего периода лечения.
Проводили сбор общего и репродуктивного анамнеза, все пациентки были обследованы физикально, им измеряли артериальное давление (АД, мм рт. ст.); подсчитывали число сердечных сокращений (ЧСС) и частоту дыхания (ЧД) в минуту; определяли возраст (лет); индекс массы тела (ИМТ, кг/м2); измеряли окружность талии (ОТ, см); окружность бедер (ОБ, см); рассчитывали соотношение ОТ/ОБ.
Перед началом терапии и после ее окончания проводили лабораторный контроль: общий анализ крови (ОАК); общий анализ мочи (ОАМ); определяли уровень витамина D (нг/мл) и тиреотропного гормона (ТТГ, мМЕ/л).
До и после лечения определяли состояние микробиоты влагалища методом «Фемофлор-16». Также проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и придатков, щитовидной железы на аппарате Philips HD15. Оценка наличия и тяжести эндометрита проводилась при помощи гистероскопа фирмы Karl Storz, а также путем иммуногистохимического исследования и определения маркера ХЭ – мембранного белка плазматических клеток CD-138 при помощи стандартных методик.
Для описания цифровых данных использовали пакет STATISTICA 13.3 (Tibco, USA).
Результаты
Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту и ИМТ: 36,4 и 35,3 года; 23,96 и 24,36 кг/м2 соответственно.
По результатам измерения показатель ОТ в среднем составлял 78,1 и 74,7 см, ОБ – 98,7 и 98,4 см, индекс ОТ/ОБ – 0,79 и 0,76 в группах соответственно.
Учитывая, что в обеих группах коэффициент ОТ/ОБ был меньше 0,85 и ОТ при измерении не превышала 80 см, можно считать, что большинство пациенток были с метаболически здоровым фенотипом.
Пациентки не отличались по показателям АД и ЧСС.
Исходные общеклинические показатели гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов были в пределах референсных значений в обеих группах.
Определяли концентрацию ТТГ и колекальциферола в группах для уточнения роли витамина D, биологические эффекты которого распространяются и за пределы скелета. Доказано влияние колекальциферола, в том числе, на заболевания щитовидной железы [12]. Показатели ТТГ в обеих группах были в пределах нормы. Патология щитовидной железы по данным УЗИ была выявлена у 12/40 (30,0%) пациенток 1-й группы и у 7/28 (25,0%) – 2-й группы. При этом до проведения стандартной терапии ХЭ в обеих группах отмечен дефицит колекальциферола без значимого отличия между показателями: в 1-й группе исходный уровень составлял 24,4 (15–38) нг/мл, во 2-й – 25,6 (16–41) нг/мл.
ОАМ был без патологии в обеих группах.
Исходные данные «Фемофлор-16» представлены в таблице 1.
Всем пациенткам было проведено УЗИ матки и придатков, при котором оценивались состояние эндометрия и признаки ХЭ. Патология полости матки по результатам УЗИ была выявлена у 11/40 (27,5%) пациенток 1-й группы и у 11/28 (39,3%) – 2-й группы, при этом УЗ-признаки ХЭ в 1-й группе были у 30/40 (75,0%) женщин, во 2-й – у 19/28 (67,9%). Частота наличия синехий в полости матки составила в 1-й группе 12,5% (5/40), во 2-й группе – 7,1% (2/28). Полипы эндометрия диагностированы у 26/40 (65,0%) и 19/28 (67,9%) пациенток соответственно; диффузные изменения миометрия были выявлены в 1-й группе у 32/40 (80,0%) женщин, во 2-й – у 18/28 (64,3%) (табл. 2).
Гистологическая верификация ХЭ проводилась всем пациенткам в первую фазу менструального цикла. У женщин обеих групп определяли маркер ХЭ – мембранный белок плазматических клеток CD-138, который был выявлен в 100% случаев.
Через 12 недель от начала терапии, после окончания приема синбиотика, лабораторные показатели оставались в пределах референсных значений.
На фоне лечения не получено значимого изменения уровня ТТГ в исследуемых группах, а уровень витамина D после лечения вырос в обеих группах. При сравнении между группами было выявлено значимо большее увеличение уровня витамина D в 1-й группе – после лечения он был равен 34,4 нг/мл, во 2-й группе – 28,4 нг/мл.
Пациентки обеих групп принимали витамин D, но только в 1-й группе на фоне лечения использовался синбиотик «Энтеролактис Дуо», что позволяет нам сделать вывод о повышении усвоения перорального витамина D на фоне приема данного синбиотика.
Всем пациенткам после лечения проводили исследование «Фемофлор-16», результаты которого представлены в таблице 3.
После терапии в 1-й группе отмечались нормоценоз у 65,0% (26/40) и абсолютный нормоценоз у 35,0% (14/40) пациенток. Во 2-й группе были 2/28 пациентки с анаэробным дисбиозом (7,1%) при нормоценозе у 26/28 (92,9%) обследованных женщин. Таким образом, использование синбиотика «Энтеролактис Дуо» на фоне стандартной терапии ХЭ способствует нормализации биоценоза влагалища.
После лечения также проводилось УЗИ матки и придатков с оценкой состояния эндометрия и признаков ХЭ. Необходимо отметить, что в 1-й группе патология полости матки при проведении УЗИ не выявлена, а во 2-й группе была у 2/28 (7,1%) обследованных женщин. При этом УЗ-признаки ХЭ в 1-й группе отсутствовали у 29/40 (72,5%) пациенток, а во 2-й группе – у 13/28 (46,4%).
Как и до лечения, гистологическая верификация ХЭ проводилась всем пациенткам в первую фазу менструального цикла. В обеих группах определяли мембранный белок плазматических клеток CD-138, который отсутствовал в 1-й группе и сохранился у 1/28 (3,6%) пациентки во 2-й группе.
Заключение
Использование синбиотика «Энтеролактис Дуо» на фоне стандартной терапии ХЭ способствует нормализации биоценоза влагалища.
Пациентки обеих групп принимали витамин D, при этом в 1-й группе c использованием синбиотика «Энтеролактис Дуо» уровень витамина D вырос значимо больше по сравнению со 2-й группой, что позволило нам сделать вывод о повышении усвоения перорального витамина D на фоне приема Энтеролактис Дуо.
Также полученные гистологические и ультразвуковые данные показали способность L. paracasei CNCM I-1572 в составе Энтеролактис Дуо оказывать благоприятное влияние на течение ХЭ.
