Послеродовый выворот матки (ВМ) является редким, но очень грозным акушерским осложнением в послеродовом периоде и может быть опасным для жизни родильницы, если его своевременно не устранить [1, 2]. Частота встречаемости ВМ составляет примерно от 1 на 2000 родов до 1 на 50 000 родов; при этом материнская смертность достигает 15% [3, 4].
В 2002 г. T. Baskett предоставил ретроспективный обзор всех случаев острого ВМ, зарегистрированных в родильном доме Галифакса (Новая Шотландия) за период с 1977 по 2000 гг. При 125 081 родах произошло 40 случаев ВМ. Частота этого осложнения после вагинальных родов составила 1 случай из 3737, а после операции кесарева сечения – 1 случай из 1860 [5].
По данным T. Witteveen et al., частота ВМ после вагинальных родов составила 1 случай из 20 312 родов. Все ВМ произошли в течение первых 24 ч. У 13 (87%) женщин была полная инверсия, у 2 (13%) – неполная. У 6 (40%) женщин ВМ был диагностирован до рождения плаценты, а в 5 (33%) случаях плацента была удалена до выполнения репозиции [6].
ВМ может произойти не только в результате вагинальных родов, но и в процессе операции кесарева сечения. Частота ВМ во время кесарева сечения значительно ниже и встречается примерно в одном случае на 1860 операций [5]. В 2008 г. D. Vavilis et al. cообщили, что в доступной литературе им встретилось 13 сообщений о ВМ через разрез во время кесарева сечения [7].
Материнская смерть при этом осложнении может наступить из-за массивной кровопотери, нейрогенного и/или геморрагического шока [8]. В 1940-х гг. P. Das сообщил, что уровень материнской смертности по причине ВМ колебался от 13 до 41% [9]. В более поздних исследованиях в странах с высоким уровнем ресурсов не сообщалось о материнской смертности, вероятно, вследствие ранней диагностики и адекватного лечения ВМ [10]. По данным J. Thoulon et al., уровень материнской смертности при ВМ напрямую зависит от уровня организации медицинской помощи и варьирует от 80% в случаях отсутствия медицинской помощи до 15% – в тех случаях, когда медицинская помощь оказывалась [11].
Классификация выворота матки
ВМ может произойти в двух различных ситуациях – после родов и в связи с имеющейся гинекологической патологией. Девяносто пять процентов всех ВМ происходят в послеродовом периоде. Не послеродовые ВМ, как правило, связаны с экстериоризацией опухолей полости матки. Миома матки является самой распространенной причиной ВМ, не связанного с родами. Злокачественные новообразования матки составляли одну треть от всех причин ВМ [12–15].
Существует 2 основных варианта классификации ВМ – в зависимости от времени возникновения и степени тяжести. По степени тяжести ВМ классифицируется на полную и неполную форму [6, 16].
ВМ также классифицируется на 3 степени тяжести [2, 4]: ВМ 1-й степени – выпадает только дно, но оно находится внутри полости матки; ВМ 2-й степени – дно достигает наружного зева и появляется во влагалище; ВМ 3-й степени – вся матка выходит за пределы вульвы.
В издании Williams Obstetrics (2014), в которое включены современные руководства профессиональных акушерских организаций, описано четыре степени ВМ [17 ]: 1-я степень (неполный выворот), при которой перевернутое дно доходит до шейки матки, но не проходит через нее; 2-я степень, при которой дно проходит через шейку матки, но остается во влагалище; 3-я степень, при котором дно выходит за пределы влагалища; 4-я степень (полный выворот), при которой выворачиваются влагалище и матка.
Полная форма ВМ классифицируется по времени возникновения [4, 6, 17]: острая инверсия матки – если она возникает в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч); подострая – если это происходит после сокращения цервикального кольца (от 24 ч до 30 дней); хроническая – возникает после первых 4 недель послеродового периода (более 30 дней) [18].
Факторы риска выворота матки
Факторами риска, связанными с инверсией матки, являются: первые роды [11, 19]; патология прикрепления плаценты [11, 19]; короткая пуповина [6, 20]; чрезмерные тракции за пуповину [8, 21, 22]; крупный плод [6, 21, 23]; врожденные аномалии матки [6, 23, 24]; донное расположение плаценты (в верхней части матки) [6, 20, 25]; длительный второй и третий периоды родов [19]; быстрые и стремительные роды [6, 24]; синдром Элерса–Данлоса (группа наследственных системных дисфункций соединительной ткани, вызванных дефектом в синтезе коллагена) [21, 24, 26]; вакуумная экстракция плода [6]; преждевременные роды [23]; миома матки [21, 22]; внезапная остановка индукции окситоцина [24]; использование сульфата магния и окситоцина в послеродовом периоде [21, 22]; ингаляционное введение высокой концентрации анестетика галотана или севофлурана при кесаревом сечении (приводят к релаксации матки) [6, 7].
Наиболее частыми прямыми причинами, приводящими к послеродовому ВМ являются чрезмерная тракция пуповины в третьем периоде родов и давление на дно матки до полного отделения плаценты [8, 21, 22]. Чтобы предотвратить эту потенциально опасную для жизни акушерскую ситуацию должна проводится надлежащая подготовка акушерок в отношении активного ведения третьей стадии родов [22]. Для предотвращения ВМ при активном ведении третьего периода родов следует выполнять контролируемые тракции пуповины только при хорошо сокращенной матки.
Диагностика выворота матки
Диагноз ВМ прежде всего клинический. Есть несколько простых клинических признаков, которые могут заставить врача заподозрить диагноз ВМ. Во-первых, это сочетание зловонных выделений из влагалища и маточного кровотечения, а также данные вагинального обследования с невозможностью пальпации дна матки. Диагноз может быть более простым в случаях полного ВМ [2, 17]. Следует подозревать ВМ при наличии массивного послеродового кровотечения и отсутствии дна матки при пальпации через переднюю брюшную стенку [27, 28].
Диагноз ВМ также может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), при котором обнаруживается опухолевидная масса со специфическими характеристиками (эхогенность эндометрия показывает форму буквы С, а эхогенность матки – форму буквы Н) [29]. По мнению многих специалистов, результаты эхографии можно считать характерными и достаточно точными при этом осложнении [29, 30]. С помощью УЗИ возможна идентификация яичников и придатков, втянутых в углубление вывернутого дна матки, что позволяет успешно поставить диагноз и своевременно провести репозицию матки [31].
Известные ультразвуковые признаки включают: Y-образную конфигурацию, вызванную инвагинированным дном, дополнительно смещающим две противоположные стенки матки в продольной плоскости; Х-образный гипоэхогенный центр, образованный складками эндометрия; гиперэхогенную массу во влагалище с центральной гипоэхогенной Н-образной полостью в поперечной плоскости сканирования изображении [32–34].
A. Momin et al. представили необычный клинический случай послеродового ВМ, прогрессирующего от острой частичной до хронической стадии в течение 8-недельного интервала. Задержка в постановке диагноза была частично обусловлена стабильным клиническим состоянием пациентки, за исключением незначительных выделений из влагалища и кровотечения. Диагноз хронического ВМ был установлен только при последующем УЗИ и побудил врачей выполнить хирургическое вмешательство. Этот случай наглядно продемонстрировал, что своевременное УЗИ в послеродовом периоде достаточно для установления диагноза ВМ [30].
Трехмерное УЗИ является доступным инструментом в отделениях ультразвуковой диагностики крупных акушерских клиник. Техника «3D Рower Doppler» может четко и быстро показать отклонение в ходе маточных артерий относительно тела матки. Его следует добавить к имеющемуся арсеналу ультразвуковых признаков для диагностики ВМ [35].
L. Steven et al. провели цветное допплеровское исследование в дополнение к УЗИ в В-режиме в случае подострого повторного ВМ. Идентификация сосудов, обеспечивающих кровоснабжение матки, помогла прояснить искаженную анатомию; кроме того, была получена важная информация о жизнеспособности тканей. Авторы предлагают проводить цветное допплеровское исследование во всех случаях с подозрением на ВМ или наличии образования во влагалище неизвестного происхождения [36].
E. Zohav et al. в 2020 г. описали новый признак, патогномоничный для выворота матки – это разворот маточных артерий. При проведении УЗИ с применением трансвагинального датчика с 3D-допплерометрией авторы визуализировали обе маточные артерии в продольном расположении вдоль тела матки с признаками выраженного разворота, показывающего центральный ход основных маточных сосудов вместо их нормального анатомического периферийного расположения сбоку вдоль тела матки [35].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – еще один метод визуализации, который может быть использован для диагностики ВМ. МРТ показывает U-образную полость матки и перевернутое дно матки в сагиттальном изображении и конфигурацию «бычьего глаза» на осевом изображении на Т2-взвешенных снимках [32, 37]. Если полный ВМ не представляет каких-либо сложностей для своевременного его распознавания, то неполный ВМ иногда трудно выявить на основании рутинных методов обследования (осмотр, пальпация) и возникает необходимость проведения дальнейшего инструментального обследования. УЗИ, хотя и является доступной процедурой в родовом зале, в некоторых случаях неполного ВМ может сбивать с толку врача. В неясных случаях при МРТ диагностическая точность результатов намного выше, чем при УЗИ [37].
В заключение следует отметить, что УЗИ является приоритетным диагностическим методом, облегчает оценку клинически неопределяемого ВМ и всегда должно проводиться как можно скорее в случаях необъяснимого послеродового кровотечения. Обычно УЗИ служит для подтверждения или исключения наличия оставшихся продуктов зачатия в полости матки, но также может выявить случаи ВМ.
Клинические проявления и осложнения при вывороте матки
Основными клиническими проявлениями полного ВМ являются появление при осмотре промежности большой кровоточащей «мясистой» массы за пределами интроитуса, сильная и устойчивая абдоминальная или тазовая боль в конце третьего периода родов, сердечно-сосудистый коллапс, шок и отсутствие матки в брюшной полости при ее пальпации через переднюю брюшную стенку [2, 38].
Кровотечение является наиболее распространенным признаком ВМ, оно обнаруживается в 94% случаев [39]. А. Dessaint et al. рекомендуют при любом послеродовом кровотечении исключить диагноз острого ВМ [40]. Атония матки может развиться после ее вправления, поэтому с целью профилактики и лечения этого осложнения ВМ необходимо использовать утеротонические средства, включая окситоцин, карбитоцин, мизопростол или баллонную тампонаду матки [41, 42]. Кроме того, у женщин с ВМ отмечается бледность кожных покровов, холодный пот, выраженная гипотензия и брадикардия, возможна даже остановка сердца. Быстро нарастает клиника гиповолемического шока [38, 43].
Шок также является очень частым, почти постоянным признаком ВМ и начиная со второй стадии на него приходится около 40% случаев [17]. Характерной особенностью является то, что тяжесть шока несоразмерна с величиной кровопотери, так как шок при ВМ может иметь нейрогенную этиологию из-за растяжения воронко-тазовых, маточных и круглых связок. Смещение яичников и связанных с ними нервов, втягивающихся в кратер инверсии, обеспечивают сильный вазовагальный эффект (нейрогенный шок) [2, 25]. Этот шок, не пропорциональный интенсивности кровотечения, которому он может предшествовать, объясняется, с одной стороны, гиповолемией, а также растяжением нервных сетей в растянутых маточных связках (нейрогенный шок). Боль, частый симптом ВМ, начинающийся со второго периода родов, также может быть сильной и интенсивной из-за гипогастрального рефлюкса [25].
Клиническая картина ВМ отличается в зависимости от ее степени и срока, прошедшего от момента его возникновения. Симптоматика неполного ВМ может быть не выражена клинически, в то время как полный ВМ часто сопровождается обильным вагинальным кровотечением, неспособностью пальпировать дно матки в брюшной полости и гемодинамической нестабильностью. К тому же, ВМ может произойти до или после отделения плаценты [21]. Следует отметить, что отделение плаценты от стенки матки до ее вправления увеличивает кровопотерю [6].
Атония и некроз матки являются характерными осложнениями ВМ. Однако время, в течение которого они могут возникнуть, точно не установлено [4, 44]. К тому же, некроз матки может быть результатом атонии матки. В клиническом случае, представленном D. Katsura в 2020 г., ВМ сохранялся в течение 4 ч, в результате чего некроз наблюдался в дне матки и на поверхности окружающего мышечного слоя. На основании этого, авторы пришли к выводу, что 4 ч могут быть критическим временем от возникновения ВМ до вероятного развития некроза, и в случаях, когда ВМ с коагулопатией сохраняется более четырех часов, клиницисты должны рассмотреть возможность принятия хирургической тактики [1].
Методы лечения при вывороте матки
Все случаи ВМ требуют экстренного врачебного вмешательства. Необходимо прекратить введение утеротонических препаратов и попытаться вручную вправить матку, например, с помощью приема, описанного более 70 лет назад Остином Джонсоном (Austin Johnson). Лечение должно основываться на трех основных моментах: коррекция сердечно-сосудистого коллапса, вправления вывернутой матки и коррекция атонии матки [38, 45].
При ВМ в приоритете должны быть консервативные подходы, однако при отсутствии эффекта или рецидивах ВМ прибегают к хирургическим методам. Необходимым условием выполнения вмешательства при послеродовом ВМ является адекватное анестезиологическое пособие в условиях операционной [4, 6, 17].
Метод ручного вправления ВМ – это способ, при котором производится реинверсия матки. Метод Джонсона является одним из основных способов ручного вправления матки, широко используемым в США и других странах. Этот метод заключается в том, что врач располагает ладонь на дне матки, а кончики пальцев – на шеечно-маточной кольцевой складке. Надавливая на матку рукой, сначала вправляют вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, помогая ей занять свое анатомическое положение в брюшной полости. Чтобы процедура была эффективной, матка сократилась и не произошла ее реинверсия, рука в полости матки сохраняется от 3 до 5 минут [4, 6, 46]. Для предотвращения рецидива после ручного вправления матки в настоящее время используется последующая баллонная тампонада [47, 48].
В литературе имеются данные об использовании баллонов Rusch или Bakri как метода профилактики повторного ВМ с экспозицией в течение 2 ч после вправления матки. Метод баллонной тампонады матки связан с меньшим количеством осложнений (инфекция и некроз матки), по сравнению с компрессионными маточными швами. Кроме того, применение внутриматочной баллонной тампонады позволяет не только предотвратить повторный ВМ, но и остановить маточное кровотечение [19, 26, 38, 49].
В 2022 г. японские врачи сообщили об успешном использовании баллонной тампонады матки (баллоном Bakri) и эмболизации маточных артерий у пациентки с ВМ, у которой развилось массивное послеродовое кровотечение, вызванное атонией матки с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В этом случае удалось избежать гистерэктомии и через 13 дней после родов пациентка была выписана без осложнений [50].
Еще в 2010 г. ряд авторов сообщили об успешном лечении ВМ с помощью урологического баллона Rusch, отметив в качестве преимуществ его низкую стоимость, большую емкость и простоту в использовании. В трех представленных случаях объем инфузии колебался между 300 и 720 мл, во всех случаях баллон удалялся через 24 ч [41, 51].
Использование баллонной тампонады матки возможно не только при ручном вправлении матки, но и после лапаротомической репозиции. В 2013 г. B. Kaya et al. сообщили о случае реинверсии матки у 22-летней женщины после лапаротомии и операции Хантингтона, выполненной по поводу послеродового ВМ. Несмотря на введение утеротоников, после операции был обнаружен рецидив ВМ. После повторного вправления матки был установлен баллон Bakri, заполненный 600 мл жидкости. В дальнейшем осложнений и рецидива ВМ отмечено не было [20].
S. Haeri et al. в 2015 г. описали использование двойного баллона у родильницы после рецидива ВМ. Это помогло в остановке послеродового кровотечения и оказалось эффективным в предотвращении последующей реинверсии матки. Кроме того, авторы рекомендуют использование двойного вагинального баллона для предотвращения выпадения внутриматочного баллона [19]. После успешного проведения тампонады проводится внутривенное введение окситоцина в течение 8–12 ч и назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 24–48 ч [16, 52, 53].
Если ручное пособие при ВМ не является успешным, простое гидростатическое давление может оказать большую помощь в возвращении дна матки в нормальное анатомическое положение. Гидравлический метод О’Салливана заключается в заполнении влагалища 2 л подогретого физиологического раствора при температуре 50°C в течение 5 минут. Рука клинициста или силиконовая чашка ventouse используются в качестве фиксатора жидкости для создания интравагинального гидростатического давления и последующей коррекции ВМ [41, 54].
Все хирургические методы лечения ВМ можно условно разделить на 2 группы – операции, выполняемые вагинальным и лапаротомическим доступом.
Операция Кюстнера – оперативный метод вагинальным доступом при ВМ – стала широко применяться с начала XX в., в том числе и в нашей стране [55, 56]. Операцию производят при послеродовом ВМ в том случае, если консервативные мероприятия по ее вправлению оказались безуспешными. Тело матки захватывают пулевыми щипцами в области трубных углов, оттягивают кпереди и делают поперечный разрез задней стенки влагалища. Затем через кольпотомное отверстие рассекают заднюю стенку матки по средней линии до дна. Тело матки выворачивают и отводят кзади. Разрез матки зашивают послойно мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами. Матку вправляют в брюшную полость через заднее кольпотомное отверстие, вводят дренажную трубку, отверстие ушивается отдельными швами [55, 56]. N. Alumi et al. рекомендуют расширить разрез вдоль задней стенки влагалища в том случае, если при проведении операции Кюстнера не удается получить достаточного места для репозиции матки [57].
Операция Спинелли аналогична операции Кюстнера, за исключением того, что разрез стенки матки делается кпереди после того, как мочевой пузырь оттянут вверх. Хирург выполняет рассечение пузырно-маточного пространства и делает разрез на шейке матки, позволяя матке вернуться в исходное положение. Матка выворачивается, как при операции Кюстнера. После того, как репозиция выполнена, разрез на матке может быть восстановлен отдельными швами. В противном случае может быть выполнена вагинальная гистерэктомия [58].
Самыми распространенными лапаротомическими операциями при ВМ являются методы Хантингтона и Хаултейна [13, 16, 38]. Один из вариантов абдоминального вправления матки описал Джеймс Хантингтон: после лапаротомии выявляют ВМ, на матку накладывают зажимы и аккуратно тянут вверх. Постепенно ее перехватывают зажимами все ниже, повторяя процесс до тех пор, пока дно органа не встанет на место. Также согласно методике Хантингтона, зажимы помещаются на круглые связки, рядом с местом их прикрепления к матке и тянут вверх, одновременно ассистент оказывает давление через влагалище. Это самый простой метод и имеет низкий риск осложнений [16, 17, 46].
В случае неэффективности метода Хантингтона следует выполнить методику, предложенную Н. Хаултайном еще в 1908 г. Согласно этой методике, делается разрез в задней части инверсионного кольца, образованного шейкой матки, чтобы увеличить размер кольца и таким образом репозиционировать матку. Матка реинвертируется с последующим ушиванием ее стенки в два-три слоя [59, 60].
Заключение
Несмотря на то что послеродовый ВМ является редкой акушерской чрезвычайной ситуацией, он может привести к массивной кровопотере и даже явиться причиной материнской смерти. Поэтому важно быстрое выполнение лечебно-диагностических мероприятий и осуществление отработанных командных действий акушеров-гинекологов и анестезиологов, а также акушерок и операционных сестер. Вывернутая матка должна быть вправлена как можно скорее, потому что с течением времени вероятность успеха уменьшается в связи с сокращением и спазмированием шейки матки, которая образует жесткое кольцо, что затрудняет или даже делает невозможным ручное вправление матки. Кроме того, с течением времени матка становится атонической и некротической, что может потребовать оперативного вмешательства и даже гистерэктомии. Каждый врач акушер-гинеколог должен быть в состоянии диагностировать это редкое, но тяжелое послеродовое осложнение, а также своевременно его устранить.
