Ovarian pregnancy

Tazina T.V., Aleshkina O.S., Agayan R.A.

1) Academician I.P. Pavlov Ryazan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Ryazan, Russia ; 2) City Clinical Hospital Eight, Ryazan, Russia
Background. Studying the rare forms of ectopic pregnancy remains relevant to the present day.
Case report. This paper describes a clinical case of surgical treatment in a patient with ovarian pregnancy and focuses on preoperative diagnostic difficulties and the importance and appropriateness of assessing the totality of risk factors for ectopic pregnancy, medical history data, clinical presentations, serum β-hCG level changes, and diagnostic ultrasound techniques. The current diagnostic capabilities determine the choice of therapeutic policies addressing the least invasive interventions using high-tech organ-sparing procedures.
Conclusion. It is important to analyze cases of rare forms of ectopic pregnancy for an obstetrician/gynecologist’s clinical practice.

Keywords

ectopic pregnancy
ovarian pregnancy
diagnosis
ultrasonography
laparoscopy
treatment
hCG

Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) – беременность, при которой имплантация плодного яйца произошла вне полости матки [1, 2].

Эктопическая беременность относится к репродуктивным потерям и до настоящего времени продолжает оставаться одной из проблем акушерства, угрожающей не только последующей фертильности, но и жизни женщины.

По данным Росстата Российской Федерации, в 2017 г. внематочная беременность стала причиной материнской смертности в 12 случаях из 149, что составило 8,1%, в 2018 г. этот показатель снизился в 2 раза и составил 4,1% – 6 случаев из 146 [3].

За последнее десятилетие отмечена тенденция к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире: так, в 50–60-х гг. XX в. частота этой патологии составляла в среднем 0,4%, в наши дни, по некоторым данным, достигает 2,4%, а среди беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – до 5% [4]. Указанную тенденцию связывают с частотой воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и, возможно, с увеличением частоты использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5].

Анализ законченных клинических случаев в ГБУ РО «Городская клиническая больница №8» за 10-летний период (2009–2018 гг.) показал, что случаев материнской смертности, связанной с внематочной беременностью, за эти годы не отмечено. При этом частота эктопической беременности составила от 2,05 до 3,25% всех случаев госпитализации по поводу патологии беременности, включая потери беременности. Наибольшая частота заболеваемости (3,15 и 3,25%) отмечалась в 2012–2013 гг., что, вероятно, связано с началом активного использования ВРТ в этот период в нашем регионе (рис. 1) [6].

187-1.jpg (90 KB)

Факторами риска эктопической беременности являются: операции на маточных трубах, эктопические беременности в анамнезе, ВЗОМТ, внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства, бесплодие, возраст матери старше 35 лет, курение [7, 8], применение оральных контрацептивов [7], пороки развития половых органов, эндометриоз, наличие рубца на матке после кесарева сечения [8].

188-1.jpg (92 KB)

188-2.jpg (54 KB)Яичниковая беременность (ЯБ) – крайне редкая форма внематочной беременности, встречающаяся с частотой 0,4–1,3% всех видов эктопической беременности. Это также подтверждается данными ГБУ РО «ГКБ №8». За последние 10 лет частота ЯБ составляла от 0,47% до 1,27%. Следует подчеркнуть, что в 2016 и 2018 гг. данный вид патологии в лечебном учреждении не зарегистрирован, хотя заболеваемость эктопической беременностью в этот период оставалась на прежнем уровне (рис. 2, 3).

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 32 лет, поступила в 4-е гинекологическое отделение ГБУ РО «ГКБ №8» 26.08.2019 с жалобами на незначительные боли внизу живота, задержку менструации, периодические мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Менструальная функция: менархе в 14 лет, установились сразу, через 26–28 дней по 5–6 дней, безболезненные, в течение 3 лет менструальный цикл нарушен, отмечает задержки менструации до 40–45 дней, менструации умеренные, периодически – болезненные. Дата начала последней менструации 07.07.2019 (в срок). Половая жизнь с 21 года. В браке 2 года. Беременностей в анамнезе не было. В настоящее время контрацепцию не использует. Гинекологические заболевания: нарушение менструального цикла, первичное бесплодие неуточненного генеза. Экстрагенитальных заболеваний не выявлено. Травмы, аллергические реакции и гемотрансфузии отрицает. Курит 8–10 сигарет в сутки.

Из анамнеза заболевания: в течение 1,5 лет в отсутствие контрацепции беременность не наступала, в марте 2019 г. амбулаторно проводилось прегравидарное консультирование, проведено базовое обследование согласно клиническому протоколу МАРС «Прегравидарная подготовка» 2016 г. [9]. Назначено обследование по поводу бесплодия в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий»)», утвержденным Приказом Минздрава России от 01.11.2012 г. №572н [10]. В качестве прегравидарной подготовки назначена фолиевая кислота 400 мкг в сутки, также с учетом нарушения регулярности менструального цикла и подозрения на наличие недостаточности лютеиновой фазы пациентке эмпирически были назначены гестагены во 2-ю фазу менструального цикла; в течение 4 месяцев с марта 2019 г. получала микронизированный прогестерон в дозе 200 мкг в сутки с 16-го по 25-й день цикла перорально. На фоне приема гестагенов отмечены нормализация менструального цикла, купирование симптомов дисменореи. Данная беременность наступила на фоне приема прогестерона.

На момент обращения в стационар считала себя беременной. 12.08.2019 самостоятельно выполнила мочевой тест на хорионический гонадотропин (ХГЧ) в связи с задержкой менструации. Обращалась в женскую консультацию по месту жительства для постановки на учет по беременности, УЗИ амбулаторно не проводилось. 25.08.2019 г. появились жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем гинекологом поликлиники направлена на стационарное лечение в ГБУ РО «ГКБ №8» с диагнозом «Угрожающий аборт при беременности малого срока».

При поступлении общее состояние женщины удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 76 в минуту. Артериальное давление 110/70 и 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.

Гинекологический осмотр: шейка чистая, зев закрыт, матка увеличена до 6 недель, движения за шейку матки безболезненны, придатки не определяются, область их безболезненна, выделения сукровичные, умеренные.

26.08.2019 выполнено УЗИ, заключение: данных за маточную и эктопическую беременность не выявлено.

B-ХГЧ от 27.09.2019 – 18 645 мЕд/мл.

28.08.2019 у пациентки появились жалобы на усиление ярких кровянистых выделений из половых путей, в связи с чем под внутривенной анестезией выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки.

Гистологическое заключение № 7534-16 от 30.08.2019: гравидарный эндометрий с признаками нарушенной беременности, элементов плодного яйца не выявлено.

30.08.19 выполнено УЗИ.

Заключение: подозрение на эктопическую беременность слева (у верхнего полюса левого яичника образование 32×22×21 мм, неоднородное с гипоэхогенным округлым включением 5 мм, с гиперэхогенным ободком) (рис. 4).

B-ХГЧ от 30.09.19 – 20 321 мЕд/мл.

Учитывая данные гистологического исследования, УЗИ, результаты количественного исследования ХГЧ, поставлен диагноз: «Подозрение на эктопическую беременность слева».

30.08.2019 выполнены лапароскопия, адгезиолизис, резекция левого яичника, консервативная миомэктомия, удаление очагов эндометриоза тазовой брюшины.

Во время лапароскопии обнаружено:

  • органы верхнего этажа брюшной полости без патологии;
  • в брюшной полости имеется кровь в количестве 15 мл;
  • матка размерами 4×4×3 см, фиксирована плотными сращениями к plica vesicouterina, после разделения которых обнаружены и удалены единичные очаги эндометриоза, в области дна матки – единичный субсерозный миоматозный узел на ножке размером 1,5 см, правый яичник размерами 2×2×1,5 см, без особенностей, правая маточная труба обычного вида, фимбриальный отдел выражен, левый яичник размерами 4×3×3 см, с желтым телом, с участком распадающихся хорионоподобных тканей, кровоточащих при контакте, размером 2×1,5 см, маточная труба интактна (рис. 5).

189-1.jpg (281 KB)

Выполнена резекция левого яичника в пределах здоровых тканей с удалением эктопической хориальной ткани и желтого тела. Коагуляция очагов эндометриоза брюшины пузырно-маточного пространства. Удален миоматозный узел.

Общая кровопотеря: 20 мл.

Заключительный диагноз: Яичниковая беременность слева. Спаечный процесс органов малого таза. Эндометриоз тазовой брюшины. Субсерозная миома матки.

Патогистологическое заключение № 7526-29 от 04.09.2019: яичниковая беременность, желтое тело беременности в яичнике. Лейомиома матки (рис. 6).

Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 7-е сутки.

Выписана 04.09.2019 в удовлетворительном состоянии. ХГЧ при выписке – 240 мЕд/мл. Даны рекомендации выполнить контроль уровня ХГЧ амбулаторно.

Обсуждение

Описанное нами клиническое наблюдение яичниковой беременности демонстрирует трудности дифференциальной диагностики данной патологии и чрезвычайную опасность для здоровья и жизни пациентки. Традиционная диагностика, которая основана на выявлении жалоб, подробной оценке данных анамнеза жизни и заболевания, физикального обследования не дает гарантии правильной дифференциальной диагностики различных форм эктопической беременности на раннем, прежде всего, амбулаторном этапе. Необходим мониторинг ультразвукового исследования и ХГЧ особенно у женщин группы риска. В нашем наблюдении трудности диагностики как на амбулаторном, так и на стационарном этапе связаны, вероятно, с наличием выраженного спаечного процесса органов малого таза. Возможно, в связи с наличием спаечного процесса органов малого таза и была затруднена ультразвуковая визуализация эктопической беременности на первоначальном этапе.

Не вызывает сомнений целесообразность госпитализации пациентки с подозрением на эктопическую локализацию плодного яйца в стационар, в котором возможно круглосуточное выполнение лапароскопии. Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, выполнить удаление плодного яйца с последующим гистологическим исследованием, способствует быстрой реабилитации женщин, уменьшает длительность госпитализации, обеспечивает лучший косметический эффект [11].

Заключение

Диагностика яичниковой беременности до настоящего времени затруднительна. Основные принципы диагностики известны. Подходы к диагностике и лечению данной формы эктопической беременности те же, что и к иным формам внематочной беременности. Диагноз, как правило, уточняется интраоперационно и подтверждается гистологическим исследованием удаленного макропрепарата. Соблюдение алгоритма обследования, своевременная госпитализация и диагностика позволяют использовать малоинвазивные доступы, избежать тяжелых осложнений, таких как геморрагический шок, а также использовать органосохраняющие технологии, что особенно важно в отношении яичниковой ткани.

References

  1. Mol F., van Mello N.M., Strandell A., Strandell K., Jurkovic D., Ross J. et al.; European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) Study Group. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomized controlled trial. Lancet, 2014; 383(9927): 1483-9. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60123-9.
  2. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», утвержденные Минздравом России и РОАГ от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3482. 32с. [Clinical recommendations (treatment protocol) «A miscarriage in early pregnancy: diagnostics and treatment tactics», claimed by Russian Ministry of Health and RSOG(Russian Society of Obstetricians and Gynecologists) on 7 June 2016. No.15-4/10/2-3482. 32p. (in Russian)].
  3. Здравоохранение в России. 2019: Статистический сборник/Росстат. M.; 2019. 170 c. [Annual reference book «Healthcare in Russia» 2019. Moscow: Rosstat; 2019. 170 p. (in Russian)].
  4. Farquhar C.M. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005; 366(9485): 583-91. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67103-6.
  5. Barnhart K.T. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N. Engl. J. Med. 2009; 361(4): 379-87. https://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp0810384.
  6. Годовая форма федерального статистического наблюдения N 13 «Сведения о беременности с абортивным исходом» ГБУ РО «Городская клиническая больница №8» за 2009-2018 гг. [Annual form of Federal statistical observation No.13 «Information about pregnancy with an abortive outcome» by SBI RR(State Budgetary Institution of the Ryazan Region) «Municipal clinical hospital No.8» for 2009-2018. (in Russian)].
  7. ACOG. Clinical Guideline. Tubal Ectopic Pregnancy. 2018.
  8. Queensland Clinical Guideline: Early pregnancy loss. MN11.29-V2-R16 September 2011. Amendment date March 2015. 33 р.
  9. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. Авт.-разраб. В.Е. Радзинский и др. М.: Редакция журнала Status Praesens; 2016. 80 с. [Pregravid preparation: Clinical protocol. Author-developed by B.E. Radzinskiy et al. Мoscow: Magazine «Status Praesens»; 2016. 80 p. (in Russian)].
  10. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)». [Order of Russian Ministry of health of 1 November 2012 No.572 «About the approval of the Order of rendering medical care in the profile «obstetrics and gynecology (except for auxiliary reproductive technologies)»». (in Russian)].
  11. Sharrock A.E., Barker T., Yuen H.M., Rickard R., Tai N. Management and closure of the openтabdomen after damage control laparotomy for trauma. A systematic review and meta-analysis. Injury. 2016; 47(2): 296-306. https://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2015.09.008.

Received 30.04.2020

Accepted 15.05.2020

About the Authors

Tatyana V. Tazina, candidate of medical sciences, assistant professor of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology, Faculty of Additional Supplementary Professional Education, RyazSMU n.a.acad. I.P.Pavlov HM of RF. Tel.: +7(910)644-85-28. E-mail: tazina@inbox.ru.
ORCID: 0000-0003-1029-0390, Researcher ID: D-7640-2018, SPIN: 7059-9793.
9 Vysokovoltnaya str., Ryazan, 390026, Russian Federation.
Oksana S. Aleshkina, deputy chief medical officer, City Clinical Hospital №8. Tel.: +7(910)622-12-38.
E-mail: aleshkinaoxana@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-0505-197X, Researcher ID: AAF-3924-2019, SPIN: 1540-3607.
6 Kashirina str., Ryazan, 390000, Russian Federation.
Ruzan A. Agayan, City Clinical Hospital №8. Tel.: +7(910)613-53-65. E-mail: ruzannaagajan@rambler.ru.
ORCID: 0000-0003-1975-194X, Researcher ID: AAL-5323-2020, SPIN: 6334-3329. 6 Kashirina str., Ryazan, 390000, Russian Federation

For reference: Tazina T.V., Aleshkina O.S., Agayan R.A. Ovarian pregnancy.
Akusherstvo i Ginekologiya/ Obstetrics and Gynecology. 2020; 5: 186-90 (In Russian).
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.5.186-90

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.