Некоронарогенные заболевания сердца остаются одними из наименее изученных кардиологических проблем, в том числе у беременных. Внедрение в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных методов диагностики, в том числе эхокардиографии (эхоКГ), позволило выявить особые нозологические формы в группе некоронарогенных заболеваний миокарда – кардиомиопатии. Кардиомиопатии – первичное поражение миокарда, вызывающее нарушение функций сердца и не являющееся следствием патологии коронарных артерий, артериальной гипертензии и поражения клапанного аппарата, воспаления [1].
Перипартальная кардиомиопатия (ППКМ) – редкая, жизнеугрожающая форма дилатационной кардиомиопатии неизвестной этиологии, являющаяся уникальной для беременных и родильниц, ранее не имевших проблем с сердцем, характеризующаяся развитием систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и симптоматической сердечной недостаточностью [2, 3]. Клинические проявления заболевания отмечаются в последние 4 недели гестации и сохраняются на протяжении 5 месяцев послеродового периода (peri – «около», «вокруг»; partus – «роды»). В литературе имеются данные и о более раннем сроке ее развития. Так, R. Ramaraj и соавт. (2009) определяют сроки возникновения ПКМП последним триместром беременности и на протяжении 5 месяцев после родов [4]. Заболевание встречается с частотой 1:300 – 1:3000 родов в среднем в мире, с самой высокой частотой в странах Африки. Истинную популяционную распространенность установить трудно, так как существуют сложности в постановке диагноза, дифференциальной диагностике, статистическом учете наблюдений ППКМ [3, 4].
Впервые сердечная недостаточность у беременных с фатальным исходом была отмечена еще в XVIII веке. В 1971 г. J.G. Demakis и соавт. [5] описали наблюдения 27 пациенток, у которых отмечали кардиомегалию, симптомы сердечной недостаточности, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), развитие которых было связано с беременностью, и дали название этому заболеванию, сохранившееся до сих пор – ППКМ, а также установили диагностические критерии.
Согласно Европейской кардиологической ассоциации, основными диагностическими критериями ППКМ являются [3, 6]:
- временной фактор (развитие симптомов сердечной недостаточности в III триместре беременности и в первые 5 месяцев после родоразрешения);
- отсутствие другой установленной причины кардиомегалии и сердечной недостаточности;
- отсутствие какой-либо болезни сердца до последнего триместра (месяца) беременности;
- дисфункция ЛЖ по данным эхоКГ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ – менее 45 % и/или фракция укорочения менее 30% и конечный диастолический размер ЛЖ более чем 2,7 см/м2.
Факторами риска ППКМ являются возраст беременной более 35 лет, неоднократные роды в анамнезе, многоплодная беременность, преэклампсия (ПЭ), гестационная артериальная гипертензия, и др. Причины ППКМ остаются до конца не выясненными. Предложено множество гипотез, включающих генетическую предрасположенность, миокардит, аутоиммунную реакцию на плодовые антигены, фетальный микрохимеризм, патологические гемодинамические реакции на физиологическую гиперволемию при беременности, дефицит микронутриентов в питании (селена), избыточное потребление соли, применение токолитиков. Доказана роль генетических факторов в развитии ППКМ. В 2008 г. ППКМ классифицировали как несемейную, ненаследственную дилатационную кардиомиопатию, связанную с беременностью [7], но в последние годы появилось большое количество исследований, подтверждающих генетическую природу ППКМ. Два западноевропейских и одно южноафриканское исследование показали высокую частоту развития ППКМ у женщин с семейной дилатационной кардиомиопатией [8]. У 16,5% (19/115) женщин с ППКМ в Германии в семейном анамнезе имелась дилатационная кардиомиопатия. Более детальный генетический анализ в семьях с дилатационной кардиомиопатией и ППКМ, проведенный исследователями в различных странах, позволил выявить мутации в генах, ассоциированных с кардиомиопатией, особенно в TTN, гене, кодирующим синтез титина (коннектина). Патологические мутации были выявлены в 4 из 18 семей (22%), а потенциально опасные мутации – еще в 6 из 18 семей (33%) [9]. Однако механизмы, лежащие в основе манифестации ППКМ при синтезе патологических изоформ титина, до конца не ясны. Кроме того, в исследовании B.D. Horne, K.D. Rasmusson (2011) была выявлена роль в возникновении ППКМ мутации rs258415, в локусе 12p11.22 ParaThyroid Hormone-Like Hormone (PTHLH) гена [10].
Последними исследованиями доказано, что ППКМ является сосудистой патологией, триггерными факторами для которой служит секреция плацентой или гипофизом в поздние сроки беременности потенциально антиангиогенных факторов. D. Hilfiker-Kleiner (2007) предположил, что в патогенезе ППКМ большую роль играет избыточная продукция пролактина [11]. Уровень пролактина связан с увеличением объема крови, снижением АД, активностью ангиотензина и снижением уровня циркулирующего эритропоэтина и, таким образом, гематокрита. Авторами было выявлено, что ППКМ развивается у линии мышей, в кардиомиоцитах которых отсутствовал фактор транскрипции STAT3 (протеин, играющий ключевую роль в клеточном росте и апоптозе). Отсутствие STAT3 приводит к возрастанию концентрации активных форм кислорода и далее к увеличению секреции кардиомиоцитами пептидаз, особенно катепсина D.
Катепсин D способствует расщеплению нормального 23кДа пролактина в его кардиотоксический метаболит – 16кДа фрагмент, приводящий к поражению эндотелиальных клеток, повреждению сосудов, значительному увеличению экспрессии микроРНК146а, запускающему апоптоз кардиомиоцитов. МикроРНК146а рассматривают не только как биомаркер ППКМ, но и потенциальную точку терапевтического воздействия (рисунок) [12]. Таким образом, применение агониста Д2-дофаминовых рецепторов (бромокриптина) у родильниц с ППКМ, а также подавление лактации является патогенетически обоснованным методом лечения данной патологии [13].
Другим механизмом развития ППКМ является снижение синтеза PGC-1α (пероксисомного гамма-коактиватора) в кардиомиоцитах [14]. PGC-1α стимулирует митохондриальный биогенез, запускает ремоделирование миоцитов при их повреждении, принимает участие в регуляции углеводного и жирового обменов. PGC-1α напрямую регулирует нормальный статус стенки сосудов посредством активации синтеза сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF). Отсутствие PGC-1α в миокарде запускает васкулотоксичность двумя путями: активацией 16кДа пролактина и потерей проангиогенной защиты VEGF [6]. У беременных с ППКМ существенно повышается циркуляция в крови растворимого рецептора VEGF – sFlt1 (Fms-подобной тирозинкиназы 1). Избыток секретируемого плацентой в поздние сроки беременности sFlt1 является дополнительным повреждающим васкулотоксичным фактором. Этот же механизм играет важнейшую роль в патогенезе ПЭ. Поэтому вопросы общности патогенеза на молекулярном уровне ППКМ и ПЭ, частое развитие ППКМ у беременных с ПЭ (25%) делают подчас затруднительной раннюю диагностику кардиомиопатии и дифференциальную диагностику при появлении основных клинических симптомов (одышка, тахикардия, артериальная гипертензия, гепатомегалия и отеки). Трудно объяснимым пока остается тот факт, что часто ППКМ развивается в послеродовом периоде, когда синтез плацентой sFlt1 уже прекращен, однако он, по-видимому, продолжается в эндотелиальных клетках поврежденных сосудов. Очень тесная патогенетическая связь ППКМ и ПЭ требует тщательного обследования беременных еще в первой половине гестации на риск развития ПЭ и проведение оценки функции сердца при развитии гестационной артериальной гипертензии [12].
ПЭ и гипертензия, индуцированная беременностью, являются доказанными факторами риска развития ППКМ. Клиническое течение ПЭ в настоящее время характеризуется целым рядом особенностей, которые приводят к затруднениям в своевременной постановке диагноза, обусловливают материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. Следует помнить, что беременные и родильницы погибают от тяжелой полиорганной недостаточности и осложнений тяжелой сочетанной ПЭ. В большом числе наблюдений имеет место нетипичная клиническая симптоматика, вплоть до развития клинических «масок» хирургической патологии (деструктивного острого панкреатита, панкреонекроза, острой дистрофии печени), почечной недостаточности без выраженной гипертензии, геморрагического синдрома, пневмоний и плевропневмоний, перипартальной миокардиодистрофии, лихорадки «неясной этиологии», преходящих нарушений мозгового кровообращения без гипертензивного синдрома [15]. В связи с тем, что эти заболевания встречаются отноcительно редко, их проявления практически идентичны, все они могут имитировать тяжелую ПЭ, а терапевтические подходы к ведению таких пациенток различаются, проведение дифференциальной диагностики представляется крайне важным и зачастую определяющим прогноз мероприятием [16]. Недавний мета-анализ 22 исследований 979 наблюдений ППКМ показал, что частота ПЭ у этих беременных составляет 22%, что в 4 раза превышает общепопуляционную частоту (3–5%) [17]. Гипертензивные нарушения у беременных любой степени тяжести и механизма развития (ПЭ, гестационная гипертензия, хроническая артериальная гипертензия) отмечается в среднем у 37% женщин с ППКМ, варьируя в пределах 29–45%. Анализ историй 535 пациенток с ППКМ, выписанных из госпиталей в 6 штатах США, показал, что у 29,3% из них была ПЭ, и 46,9% имели гипертензию (ODR 13,6 и 13,4 соответственно) [18].
Такая высокая частота диагностированной ПЭ у этих больных не отражает действительную картину, и зачастую клинические проявления ППКМ ошибочно принимаются за «клинические маски» тяжелой или умеренной ПЭ. ППКМ часто диагностируют у беременных и родильниц с эклампсией (ODR 12,9) – 27,9% [13].
Важно понимать, что ПЭ и гестационная артериальная гипертензия могут быть триггерными факторами развития отека легких и тяжелой дыхательной недостаточности в отсутствие ППКМ. В исследование N.B. Ntusi, M. Badri (2015) в ЮАР проведено сравнение 30 наблюдений ППКМ с 53 случаями ассоциированных с гипертензией нарушений сердечной деятельности у беременных [18]. Выявлено, что ассоциированная с гипертензией сердечная недостаточность развивается до родоразрешения, для нее характерна гипертрофия миокарда и сохранная ФВ. Даже в отсутствие клинических проявлений сердечной недостаточности, характерной для ППКМ, большое число проведенных ЭхоКГ у беременных с ПЭ убедительно свидетельствует о наличии диастолической дисфункции, сохраняющейся у женщин, перенесших ПЭ в течение 1 года после родоразрешения [17, 18]. Таким образом, ПЭ инициирует кардиотоксические эффекты, которые могут не иметь никаких клинических признаков («молчать»), но могут и проявляться отеком легких и сердечной недостаточностью, что требует проведения дифференциальной диагностики с ППКМ. Надо четко понимать, что ППКМ не является клиническим проявлением ПЭ и эклампсии. Более 90% женщин с тяжелой ПЭ не имеют проявлений ППКМ, и наоборот, 50% женщин с ППКМ не имеют никаких гипертензивных нарушений. Эти две патологии требуют четкой дифференциальной диагностики и разграничения, при том что молекулярные механизмы их развития, формирования эндотелиальной дисфункции и кардиотоксичности очень схожи. Настороженность в отношении возможности развития ППКМ должна обязательно сохраняться и у женщин с ПЭ, и без нее, так как неправильная постановка диагноза приводит к отсрочке проведения соответствующей терапии.
Таким образом, в развитии ППКМ существует теория «двойного удара» [17]: первый – воздействие васкулотоксичных гормональных и негормональных факторов; второй – неспособность миокарда женщины данному повреждающему воздействию противостоять.
Для развернутой клинической картины данного заболевания характерны одышка, тахикардия, артериальная гипотония, повышенное давление в яремной вене, аускультативно признаки ритма «галопа», систолический шум вследствие относительной недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов, гепатомегалия и отеки. Выраженность симптомов у больных с ППКМ классифицируется по NYHA следующим образом [19]:
- класс I – нет симптомов при обычной физической активности;
- класс II – небольшое ограничение физической активности. Превышение обычной физической активности вызывает утомление, сердцебиение, одышку;
- класс III – выраженное ограничение физической активности. Небольшая физическая активность вызывает утомление, сердцебиение, одышку;
- класс IV – неспособность выполнять какую-либо нагрузку без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеют место в покое.
При ППКМ отмечают повышение уровня тропонина Т в сыворотке крови [20]. На ЭКГ выявляют синусовую тахикардию, фибрилляции предсердий; желудочковую экстрасистолию, желудочковую тахикардию; появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при ППКМ следует рассматривать в качестве первого и, возможно, единственного признака дебюта заболевания; неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т; снижение вольтажа желудочкового комплекса или, наоборот, признаки гипертрофии левого желудочка; патологические зубцы Q; удлинение интервалов PQ и QRS. Нормальная ЭКГ не исключает наличие этого заболевания [19]. При эхоКГ определяют дилатацию полостей сердца, снижение сократительной способности миокарда ЛЖ и ФВ, а несколько реже — относительную недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов и наличие жидкости в перикарде, тромбоз желудочков сердца [3, 19].
Согласно данным G.D. Pearson и соавт. (2000), в 76% наблюдений ППКМ при эндомиокардиальной биопсии обнаруживают миокардит [21]. Проведение исследования рекомендуют в неясных случаях. Магнитно-резонансное исследование с гадолинием может быть полезным для оценки сократимости миокарда и выяснения причины его повреждения (вследствие миокардита или развития ишемии), однако остается невыясненным вопрос о безопасности применения гадолиния при беременности. Магнитно-резонансная томография обладает более точными в сравнении с ЭхоКГ возможностями в измерении объемов камер сердца, оценки его функции (включая глобальную и региональную сократимость миокарда), а также в визуализации внутриполостных тромбов [19]. Показаны: холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов (при нарушениях ритма сердца); чрезпищеводная ЭхоКГ (для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия); стресс-ЭхоКГ с добутамином (для контроля восстановления функции сердца и определения миокардиального резерва); коронарная артериография с использованием двух катетеров (дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда); селективная пульмоноангиография (для дифференциального диагноза с легочной эмболией) [19].
Лечение ППКМ симптоматическое и включает лечение застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нарушений ритма сердца и проводимости и базируется, как и лечение идиопатической дилатационной кардиомиопатии, на рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008) в отношении диагностики и лечения острой и хронической сердечной недостаточности [22]. Имеются данные об эффективности применения при ППКМ левосимендана [23]. Антиаритмическую терапию проводят согласно соответствующим протоколам [19, 22]. Однако при назначении медикаментозной терапии всегда необходимо учитывать влияние препаратов на плод и их выведение с грудным молоком [3, 22]. При медикаментозном лечении ППКМ во время беременности могут быть использованы β-адреноблокаторы, нитраты, гидралазин, дигоксин [3, 19, 22]. В случае фибрилляции предсердий при ПКМП эффективен дигоксин [23]. Назначения антиаритмических препаратов 3-го (амиодарон) и 4-го (верапамил) классов следует избегать из-за побочного действия на плод. При их применении возможно развитие фетального гипотиреоза, брадикардии, нарушений проводимости сердца и гипотензии у плода, существует риск преждевременных родов [21].
При лечении ППКМ в послеродовом периоде возможно применение всех рекомендованных Европейским обществом кардиологов для лечения острой и хронической сердечной недостаточности медикаментозных средств: диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ, спиронолактона, дигоксина и β-адреноблокаторов.
Пациенты с ППКМ и низкой ФВ ЛЖ (<35%) имеют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений и при развитии последних должны получать антикоагулянтную терапию. Во время беременности можно применять нефракционированный или низкомолекулярный гепарин [3].
У пациенток с тяжелой формой сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии, необходимо рассматривать возможность трансплантации сердца, что позволит улучшить прогноз и качество жизни [3, 4]. Она необходима примерно 10% выживших больных [4]. В качестве «моста» перед трансплантацией сердца рекомендована ресинхронизирующая терапия [12]. У пациенток с симптомными желудочковыми аритмиями должен быть рассмотрен вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора, что значительно снижает риск внезапной смерти [12]. В настоящее время оценивается эффективность и безопасность при лечении больных с ППКМ cтатинов, моноклональных антител, β-интерферона, иммуноадсорбции, терапевтического афереза и кардиомиопластики [3, 12, 21].
Заболевание характеризуется вариабельным прогнозом, зависящим от региона проживания, национальности, уровня оказания помощи и других факторов. Ранее отмечали высокую летальность у родильниц с ППКМ (40–50%) [3]. Однако с улучшением тактики ведения больных с сердечной недостаточностью в течение последних 15 лет летальность при данной патологии снизилась до 5–15% (США) [12]. Основные причины смерти – прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболия, фибрилляция желудочков. Фактором, определяющим прогноз для женщины, является скорость восстановления функции ЛЖ. Существуют четкие ЭхоКГ-маркеры стратификации риска неблагоприятного исхода для женщины, указывающие на стойкую систолическую дисфункцию миокарда: снижение фракции укорочения менее 20%, конечный диастолический размер ЛЖ более 60 мм; конечный систолический размер ЛЖ более 55 мм; фракция выброса менее 27% и тромбоз ЛЖ [23]. Выжившие женщины могут потребовать трансплантации сердца. При этом у 50–66,7% больных сердечная недостаточность может разрешаться спонтанно, без существенного ухудшения кардиальной функции, работоспособности и качества жизни в последующем [12], однако с высоким риском рецидива при последующей беременности (85%).
В нашем стационаре ППКМ и изменения сердечной и дыхательной функций при ПЭ представлены следующими клиническими наблюдениями.
Беременная Б., 39 лет, доставлена в приемное отделение родильного дома при ГКБ им. С.С. Юдина по наряду скорой медицинской помощи с диагнозом: Беременность 36 недель. ПЭ. Подозрение на внебольничную пневмонию. Анемия средней степени тяжести. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Пролапс митрального клапана 1-й степени.
При поступлении предъявляла жалобы на одышку, кашель с мокротой. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, тромбэмболическим состояниям, случаям внезапной смерти не отягощен. Из соматического анамнеза – варикозная болезнь вен нижних конечностей. Настоящая беременность была 16-й, предстояли 14-е роды. В анамнезе 2 неразвивающиеся беременности на сроках до 12 недель, производилось инструментальное удаление остатков плодного яйца. Все роды были своевременными и происходили в различных родильных домах г. Москвы. Вес новорожденных от 2560 до 4900 г. Беременности, закончившиеся родами, сами роды и послеродовый период протекали без осложнений.
I и II триместры данной беременности протекали без осложнений. В III триместре – 3 недели назад появились отеки нижних конечностей. Общая прибавка веса составила 25 кг. Из истории настоящего заболевания стало известно, что кашель с мокротой беспокоит в течение последней недели, появились жалобы на одышку в течение последних 3 дней. В день госпитализации пациентка была на приеме у врача женской консультации, им осмотрена, зафиксировано повышение АД до 170/100 мм рт. ст., проведена магнезиальная терапия. Из женской консультации в сопровождении бригады скорой медицинской помощи доставлена в родильный дом ГКБ им. С.С. Юдина.
При осмотре – состояние тяжелое. Температура 36,5°С. Сознание ясное. Голова не болит, зрение ясное. Кожные покровы обычного цвета, нормальной влажности, теплые. Отеки верхних, нижних конечностей и передней брюшной стенки. Имеются варикозно расширенные большая и малая подкожные вены, пальпация их безболезненна. Частота дыхательных движений 24–25 в мин. Дыхание жесткое, хрипы влажные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст. (на обеих руках). Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Матка соответствует гестационному сроку, при пальпации безболезненна, в нормотонусе, не возбудима. Положение плода продольное, предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, ЧСС 136 уд./мин.
Влагалищное исследование: шейка матки длиной 1,5 см, цервикальный канал пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Выделения светлые, слизистые.
В приемном отделении пациентке было выполнено ультразвуковое исследование плода и допплерометрия, при которой зафиксированы гемодинамические нарушения 1А степени с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях. Осмотрена дежурным анестезиологом-реаниматологом: отмечена одышка до 25 дыхательных движений в мин. Наличие варикозной болезни вен нижних конечностей, жалобы на одышку потребовали консультации ангиохирурга. После предварительного обследования был поставлен диагноз: Беременность 35–36 недель. Головное предлежание. ПЭ тяжелой степени. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого? Острая дыхательная недостаточность. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии? Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Нарушение жирового обмена 1–2-й степени. Было рекомендовано ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей, ЭхоКГ, компьютерная ангиопульмография. Осмотрена терапевтом, назначен полный комплекс дообследования, включающий проведение рентгеновского исследования органов грудной клетки, полное клинико-лабораторное исследование.
Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации родильного дома для дообследования и дальнейшего родоразрешения.
При проведении дообследования было отмечено наличие белка в анализе мочи. Протеинурия составила 2,45 г/л. В биохимическом анализе крови отмечена гипопротеинемия, гипоальбуминемия, нормальный уровень печеночных ферментов (белок общий 59 г/л; альбумин 20,7 г/л; мочевина 3,3 ммоль/л; креатинин 89,7 мкмоль/л; билирубин общий 3,7 мкмоль/л; билирубин прямой 0,7 мкмоль/л; С-реактивный белок 20,0 мг/л; кальций общий 2,03 ммоль/л; натрий 140 ммоль/л; калий 4,4 ммоль/л; хлор 104 ммоль/л; креатинфосфокиназа 134 ЕД/л; альфа-амилаза 34 ЕД/л; аспартатаминотрансфераза (АСАТ) 38 ЕД/л; аланинаминотрансфераза (АЛАТ) 37 ЕД/л; щелочная фосфатаза 227 ЕД/л; гаммаглутаминтранспептидаза (ГГТП) 25 ЕД/л; лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 338 Ед/л; прокальцитонин – не обнаружен; тропонин 0,02 нг/мл). Уровень гемоглобина 119 г/л, лейкоцитов 14,7×10*9/л, тромбоцитов – 182×10*9/л. Коагулограмма: фибриноген 5,23 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 26,6 сек.; международное нормализованное отношение (MHO) 0,83; протромбиновое время 12,4 сек.; протромбиновый тест по Квику 138,0 %. Тромбоэластография – угол альфа (кинетика развития сгустка) 63,7 гр; CI (коагуляционный индекс) 2; К (время образования плотного сгустка) 2 мин.; МА (максимальная амплитуда) 70,1 мм; R (время образования первого заметного сгустка) 13,1 мин. Анализ кислотно-основного состояния и газов крови: pH 7,432; pO2 73,2 мм рт. ст.; pCO2 27,3 мм рт.ст.; HСO3 20,6 ммоль/л; BE -4,6 ммоль/л; К+ 40 ммоль/л; Na+ 138 ммоль/л; Cl 115 ммоль/л. Группа крови О-I первая; резус-фактор положительный.
На рентгенографии органов грудной клетки выявлены признаки пневмонии (?) в нижней доле правого легкого. Синдром диссеминации легочных полей правого и левого легкого. При ЭхоКГ в В- и М- режиме с допплеровским анализом выявлены признаки умеренной дилатации ЛЖ, правого желудочка, правого предсердия; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Конечный диастолический размер ЛЖ 5,9 см, конечный систолический размер ЛЖ 3,8 см. ФВ 65%. ЛЖ не участвует в формировании верхушки сердца. Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда по заднему контуру 0,4 см в диастолу. Умеренная легочная гипертензия: среднее давление в легочной артерии – 40 мм рт. ст.
При УЗДС вен нижних конечностей признаков тромбоза не выявлено. Выраженный отек обеих голеней. Согласно ранее намеченному плану, после проведенного дообследования и стабилизации состояния пациентки, она была родоразрешена. Выполнены: нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Дренирование брюшной полости. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Родилась живая недоношенная девочка массой 2420 г, ростом 49 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7 баллов (2-2-1-1-1), на 5-й минуте 8 баллов (2-2-1-1-2). Кровопотеря составила 800 мл. По назначению терапевта начато введение эртапенема (инванза) 1 г в/в однократно в течение 7 дней. Также в связи с большим паритетом родов и высоким риском гипотонии матки введен карбетоцин 100 мкг в/в струйно медленно. В последующем для профилактики тромбэмболических осложнений был назначен эноксапарин натрия (клексан) 0,4 мл/сут. Пациентке был назначен бромокриптин 2,5 мг/сут.
В раннем послеоперационном периоде была проведена компьютерная томография грудной полости: признаки интерстициального отека легких, двусторонний гидроторакс. Компьютерная ангиопульмонография: ширина общего легочного ствола: 3,4 см (норма до 2,6 см); левой легочной артерии 2,4 см (норма до 2,5 см); правой проксимальной легочной артерии 2,4 см (норма до 2,2 см); правой дистальной легочной артерии 1,9 см (норма до 1,8 см). Данных за тромбоэмболию легочной артерии не получено.
Для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка переведена в отделение общей реанимации ГКБ им. С.С. Юдина.
В отделении реанимации проводилось лечение и дальнейшее обследование. В лечении использовался лазикс 20 мг в/в, альбумин в/в, продолжалась антибактериальная терапия эртапенемом. При динамической ЭхоКГ в В- и М-режиме с допплеровским анализом выявлено увеличение полости ЛЖ, левого предсердия. Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена (ФВ – 42%). Также обнаружена митральная регургитация 2-й степени, трикуспидальная и легочная регургитация 1–2-й степени. Среднее давление в легочной артерии 35–45 мм рт. ст. Пациентка была консультирована кардиологом и высказано предположение о наличии ППКМ. Было рекомендовано к лечению добавить бисопролол 2,5 мг/сут, фозиноприл 5 мг/сут, продолжено введение эноксапарин натрия (клексан) 0,4 мл/сут и прием бромокриптина 2,5 мг/сут.
На 4-е сутки послеоперационного периода пациентка переведена из реанимационного отделения в послеродовое отделение родильного дома, где продолжена терапия, направленная на коррекцию явлений ППКМ, антибактериальная, а также антианемическая терапия. Продолжено введение альбумина 20% 100 мл в сутки в течение 3 дней. За время наблюдения на фоне лечения явления сердечной недостаточности в виде одышки и отечного синдрома регрессировали. Расширение объема двигательной активности пациентка переносила удовлетворительно. Диурез за сутки составил 2200–2300 мл. АД стабилизировалось на уровне 120–130/70–80 мм рт. ст., ЧСС 80–90 уд/мин. При динамическом наблюдении кардиолога было рекомендовано продолжить прием бисопролола 2,5 мг/сут, фозиноприла 2,5 мг/сут, фуросемида 40 мг однократно утром, спиронолактона 25 мг ½ таблетки утром с последующей коррекцией лечения на амбулаторном этапе под контролем кардиолога.
На 12-е сутки послеоперационного периода пациентка в стабильном состоянии с рекомендациями выписана домой для наблюдения по месту жительства. В последующем через 1 и 6 месяцев после родов при проведении эхоКГ признаков ППКМ выявлено не было. ЭКГ – в пределах нормативных значений, ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
Как видно из данного клинического примера благополучно разрешившейся ППКМ – при своевременной постановке диагноза, проведении дифференциальной диагностики, учете всех классических клинических проявлений заболевания, правильном и патогенетически обоснованном лечении возможно быстрое купирование признаков сердечной недостаточности, отека легких и полное восстановление систолической функции сердца. Крайне важным представляется не только своевременное родоразрешение, проведение гипотензивной терапии, но и проведение терапии бромокриптином и подавление лактации, противотромботическая и антибактериальная терапия, а также своевременная коррекция нарушенного протеинового баланса и гипоальбуминемии. Следует подчеркнуть, что у пациентки была ПЭ, но развитие ППКМ непосредственной связи с данным осложнением беременности не имело, хотя проведения дифференциальной диагностики потребовало.
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует возможность развития отека легких и тяжелой дыхательной недостаточности при тяжелой ПЭ в отсутствие ППКМ.
Беременная И., 29 лет, доставлена в роддом при ГКБ им. С.С. Юдина по наряду скорой медицинской помощи с жалобами на незначительный кашель без отделения мокроты в течение последних 3 дней, тянущие боли внизу живота, отеки голеней и стоп.
Из анамнеза известно: на учете в женской консультации не состоит. С 30 недель беременности страдает анемией (снижение уровня гемоглобина до 80 г/л). Проводилось амбулаторное лечение сорбифером. В течение последних 7 дней отмечает увеличение отеков нижних конечностей. Общая прибавка веса составила 25 кг.
В условиях приемного отделения родильного дома выполнено ультразвуковое исследование плода и допплерометрия, при которых выявлена дихориальная диамниотическая двойня при сроке беременности 35–36 недель. Нарушений маточно-плацентарного кровотока не выявлено. Осмотрена терапевтом, назначено полное клинико-лабораторное обследование. При дообследовании: в анализе крови уровень гемоглобина составил 79 г/л, лейкоцитов 9,3×10*9/л, тромбоцитов 183×109/л. Биохимические показатели в пределах референсных значений. Уровень протеинурии – 1 г/л.
Из приемного отделения пациентка была переведена в отделение анестезиологии и реанимации родильного дома. Однако через 5 часов с момента поступления у беременной появились признаки отека легких. Стала отмечать усиление кашля, появление одышки в покое. Проведена рентгенография органов грудной клетки, выявлены рентгенологические признаки отека легких. Также проводился дифференциальный диагноз с тромбоэмболией ветвей легочной артерии и с ППКМ. Выполнено УЗДС вен нижних конечностей, при котором данных за тромбоз выявлено не было. Обнаружен посттромбофлебитический синдром большой подкожной вены правой нижней конечности.
Также проведена ЭхоКГ в В- и М-режиме с допплеровским анализом. Камеры сердца расширены не были, локальная сократимость миокарда не нарушена, общая сократимость удовлетворительная. ФВ составила 60%. Выявлена незначительная регургитация на аортальном клапане 0–1-й степени, митральная регургитация 1-й степени. Явления отека легких были купированы внутривенным введением фуросемида 100 мг.
Данная ситуация была расценена как ПЭ тяжелой степени, которая осложнилась альвеолярным отеком легких. Пациентка была экстренно родоразрешена путем операции кесарева сечения. Была выполнена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено 200 мл серозного выпота. Родился живой недоношенный мальчик массой 2600 г, ростом 47 см с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 6 баллов (2-1-1-1-1), на 5-й минуте 7 баллов (2-2-1-1-1). Также родилась живая недоношенная девочка массой 2300, рост 45 см с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов, на 5-й минуте – 8 баллов. Кровопотеря во время операции составила 800 мл.
В раннем послеоперационном периоде пациентка также была переведена в отделение общей реанимации ГКБ им. С.С. Юдина, продолжено дообследование и лечение. Производилось рентгеновское исследование органов грудной клетки, компьютерная томография грудной полости, ангиопульмонография. Данных за тромбоэмболию крупный ветвей легочной артерии получено не было. Картина соответствовала респираторному дистресс-синдрому. Также был обнаружен двусторонний гидроторакс, который потребовал произведения плевральной пункции справа и слева с ультразвуковым наведением. Справа было эвакуировано 700 мл серозной жидкости, слева – 500 мл серозной жидкости. В лечении использовался магния сульфат 25%, фуросемид. Также была назначена антибактериальная терапия.
На 4-е сутки послеоперационного периода пациентка была переведена в родильный дом. На 10-е сутки послеоперационного периода выписана для наблюдения по месту жительства. Через 1 месяц послеродового периода – данные физикального обследования, ЭКГ и ЭхоКГ в пределах нормативных значений.
Сравнение двух данных клинических ситуаций подтверждает представленный анализ литературы о патогенезе, клинических проявлениях, тактике терапии при ППКМ и ПЭ [24, 25].
Заключение
Таким образом, ПКМП – это довольно редкое, но тяжелое заболевание, возникающее у ранее здоровых беременных в последний месяц беременности или на протяжении 5 месяцев после родов. Характеризуется развитием систолической дисфункции ЛЖ, тромбоэмболическими осложнениями, нарушениями ритма сердца и проводимости. Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение застойной сердечной недостаточности, антикоагулянтная терапия и профилактика внезапной смерти улучшают прогноз при этом заболевании. Повторные беременности повышают риск рецидива ПКМП даже у женщин с восстановившимися параметрами систолической функции ЛЖ.
