В течение последних нескольких лет ведущим фактором риска материнской смертности в Российской Федерации является экстрагенитальная патология, а основной причиной развития тяжелых осложнений беременности и родов выступают заболевания органов сердечно-сосудистой системы (55,8%) [1]. Артериит Такаясу (АТ, болезнь Такаясу, неспецифический аортоартериит, болезнь отсутствия пульса) относится к системным васкулитам и представляет собой аутоиммунное поражение крупных сосудов с вовлечением аорты и ее ветвей [2]. Среди возможных триггеров возникновения АТ рассматриваются инфекционные агенты (вирусы, микобактерии туберкулеза), лекарственная непереносимость и генетические факторы – у пациентов обнаруживаются лейкоцитарные антигены гистосовместимости HLA-Вw52, Dw12, DR2 и DQw (в японской популяции) [3]. Заболевание встречается с частотой 1,2–6,3 на 1 млн населения во всех странах мира с преобладанием в странах Азии, а также у лиц женского пола в репродуктивном возрасте (соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:7,5–9). Патоморфологически АТ проявляется преимущественным поражением адвентиции и медии сосудов с разрушением эластических волокон и некрозом гладкомышечных клеток. В зависимости от уровня поражения выделяют 5 типов АТ. Вследствие отсутствия специфических лабораторных тестов диагностика АТ зачастую бывает затруднена. На ранней стадии клинические симптомы АТ неспецифичны и включают в себя слабость, длительно сохраняющуюся лихорадку, боли в животе, мышцах и суставах, снижение массы тела, а также увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ) на фоне некоторого снижения содержания гемоглобина, умеренного лейкоцитоза и тромбоцитоза. В развернутой стадии наблюдаются признаки ишемии пораженных органов – похолодание кистей, боли и слабость в одной или обеих верхних конечностях с отсутствием пульса и диссоциацией цифр артериального давления (АД), головокружение, нарушение внимания, коллаптоидные состояния, шаткость походки с исходом в инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз почечной артерии [4–6]. Для проведения количественной оценки активности АТ в настоящее время используется Индийская шкала (ITAS2010), содержащая 44 параметра, 33 из которых характеризуют поражение органов сердечно-сосудистой системы [7]. Инструментальные методы визуализации – ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, компьютерная или магнитно-резонансная томография в режиме ангиографии – позволяют выявить стеноз, окклюзию, постстенотическую дилатацию и аневризмы пораженных артерий. Согласно данным систематических обзоров Scopus, Web of Science, PubMed Central, фармакотерапия АТ проводится с помощью базисных противоревматических препаратов (DMARD), подразумевающих применение в активную фазу кортикостероидов (препаратов преднизолона), при неэффективности которых назначают цитотоксические препараты группы антиметаболитов (метотрексат) или иммуносупрессанты (азатиоприн, лефлуномид) [8]. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений рекомендовано использование препаратов ацетилсалициловой кислоты. В настоящее время особое внимание уделяется проведению генно-инженерной биологической терапии АТ рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом к человеческому рецептору интерлейкина-6 (тоцилизумабом). При наличии стойких органных поражений рекомендованы эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование) или протезирование пораженного сосуда, которые следует проводить только в период неактивного течения заболевания [9].
Мнение ученых относительно влияния АТ на течение и исходы беременности неоднозначно. Например, Dalkilic E. et al. (2019) доложили о благоприятном течении и исходах двух беременностей у пациентки с АТ. Первая беременность наступила в условиях стойкой 5-летней ремиссии и протекала без осложнений на фоне поддерживающей терапии кортикостероидами. Однако после родов произошло обострение АТ, вследствие чего было проведено лечение ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (инфликсимабом и адалимумабом) с последующей их заменой на тоцилизумаб. При наступлении очередной беременности на сроке 6 недель тоцилизумаб был отменен и возобновлена терапия кортикостероидами и ацетилсалициловой кислотой. Данная беременность также протекала без осложнений и завершилась своевременными родами [10]. Dey M. et al. (2015) тоже сообщили о неосложненном течении и исходах двух беременностей, наступивших с интервалом 3 года у пациентки 22 лет в период неактивного течения АТ [11]. Таким образом, по данным некоторых исследователей, АТ не осложняет течение беременности, однако при условии стойкой ремиссии основного заболевания.
Тем не менее большинство ученых приводят данные о том, что у пациенток с АТ чаще, чем в популяции, наблюдаются гестационные гипертензивные осложнения, преждевременное прерывание беременности, плацентарная недостаточность и задержка роста плода вплоть до его антенатальной гибели [12]. В исследовании Comarmond C. et al. (2015) по изучению материнских и перинатальных исходов 240 беременностей у 96 женщин частота акушерских осложнений в основной группе пациенток, где клинические проявления АТ предшествовали наступлению беременности, была в 13 раз выше (ОШ=13,95%; ДИ 5–33; P<0,0001), чем в контрольной группе, где беременность и роды предшествовали развитию клинических проявлений АТ. В 27% наблюдений в основной группе развивалась гестационная артериальная гипертензия, в 24% – преэклампсия/эклампсия, в 5% – задержка роста плода и в 8% произошли преждевременные роды. Средний возраст женщин составил 28 лет (в основной группе) и 26 лет (в группе контроля) с межквартильным диапазоном 26–31 год и 23–30 лет соответственно [13]. Gudbrandsson B. et al. (2017) при проведении аналогичного исследования на примере 110 беременностей у 56 пациенток с АТ показали, что частота самопроизвольных выкидышей не различалась в обеих группах. Что касается других осложнений, то гестационная артериальная гипертензия наблюдалась в 4,2% случаев в основной группе и в 1,5% – в контрольной (P=0,37), а преэклампсия – в 4,5 и в 3% соответственно (P=0,2). Средний гестационный возраст новорожденных у пациенток основной группы составил 37,5 недели, а у пациенток контрольной группы – 39,5 недели (P<0,001). Также в основной группе более часто (42%), чем в контрольной (11%), проводилось родоразрешение посредством операции кесарева сечения по акушерским показаниям (P<0,001) [14]. Согласно результатам китайского исследования по изучению особенностей течения и исходов 110 беременностей у 80 пациенток с АТ, по сравнению с 550 беременностями у здоровых женщин, выявлено, что при наличии активности заболевания на момент наступления беременности происходит увеличение частоты самопроизвольных выкидышей (23,7%; ОШ=9,72; 95% ДИ 2,58–36,65), а также преэклампсии (18,2%), обусловленной поражением органов сердечно-сосудистой системы (ОШ=7,96; 95% ДИ 1,21–52,47), почечных артерий (ОШ=5,36; 95% ДИ 1,73–16,58) и прогрессированием хронической артериальной гипертензии (ОШ=5,21; 95% ДИ 1,70–15,95) [15]. По данным Clowse M. et al. (2013), частота самопроизвольных выкидышей (33,8% против 22,4%, P=0,04) и преждевременных родов (23,3% против 11,4%, P=0,03) у пациенток с обострением АТ в период гестации также оказалась выше, чем у здоровых женщин [16]. В медицинском центре Шиба (Израиль) 6 из 20 (30%) беременностей у пациенток с АТ завершились ранними самопроизвольными выкидышами, а 14 (70%) – живорождением. 12/14 (85,7%) беременностей осложнились развитием гестационной артериальной гипертензии (61,5%), однако преэклампсия имела место лишь в 1/14 наблюдении (7,1%). В 4/14 наблюдениях (28,6%) проведена преждевременная индукция родов по акушерским показаниям, а у 3/14 новорожденных (21,4%) обнаружены признаки гипотрофии [17]. Bharuthram N. et al. (2020) указывали на наличие гипертензивных осложнений (в т.ч. преэклампсии) у 7/16 (43,75%) пациенток с АТ в странах Африки к югу от Сахары; у 4/16 (25%) пациенток отмечалась задержка роста плода, а 4/16 (25%) беременности завершились преждевременными родами [18]. Arezzo F. et al. (2020) описывали отсутствие гипертензивных осложнений в период гестации у первобеременной пациентки 32 лет с АТ дуги аорты. Однако беременность в доношенном сроке завершилась рождением гипотрофичного ребенка массой 1900 г и развитием у матери через 6 ч после родов синдрома задней обратимой энцефалопатии (PRES-синдрома) с наличием общемозговой симптоматики. Спустя 4 года во время следующей беременности на сроке 16 недель пациентка была госпитализирована с лихорадкой, резистентной к терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, артериальной гипертензией и парезом левой руки. Проводилось лечение кортикостероидами, иммуносупрессантами (азатиоприном) и агонистами центральных альфа-адренорецепторов (метилдопой) с положительным эффектом. Беременность завершилась своевременными родами через естественные родовые пути без осложнений [19]. Comarmond C. et al. (2020) на основании особенностей течения и исходов 505 беременностей у 373 пациенток с АТ показали, что более чем у 5% женщин в период гестации развивались угрожающие жизни сердечно-сосудистые осложнения [20]. Учеными отмечено, что решающее значение для улучшения материнских и перинатальных исходов имеет тщательный контроль активности АТ и цифр АД не только на протяжении беременности, но и на прегравидарном этапе [14, 15].
Клиническое наблюдение
Пациентка А., 30 лет, доставлена в акушерский стационар бригадой скорой медицинской помощи на сроке беременности 29 недель с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. По данным анамнеза, в возрасте 27 лет при проведении комплексного обследования по поводу внезапно возникших синкопальных состояний у пациентки диагностирован АТ с поражением брахиоцефальных артерий и грудного отдела аорты. Проводилось лечение кортикостероидами (метилпреднизолоном), иммуносупрессантами (азатиоприном) и антикоагулянтами (эноксапарином натрия) с положительным эффектом и последующей отменой препаратов. Настоящая беременность – вторая, наступила самостоятельно. Первая беременность в возрасте 21 года протекала без осложнений и завершилась своевременными родами. В 14 недель настоящей беременности в анализах мочи обнаружена гематурия. При проведении эхографического исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии со стороны органов мочевыделительной системы не выявлено, однако обнаружен стеноз брюшного отдела аорты и почечных артерий. Диагностировано обострение АТ и начато лечение кортикостероидами и антикоагулянтами с положительным эффектом. После регрессии гематурии препараты были отменены.
По данным осмотра пациентки в условиях стационара пульсация лучевой и височной артерий слева не определялась, справа – была ослаблена. АД слева не регистрировалось, справа составляло 128/85 мм рт. ст. Температура тела 36,5°С. Матка находилась в нормальном тонусе, положение плода было продольным, предлежание – головным, частота сердечных сокращений плода – 130 ударов в минуту. По данным электрокардиографии (ЭКГ) очаговой коронарной симптоматики у беременной не выявлено. По результатам эхокардиографии зон гипо- и акинезии миокарда не обнаружено, систолическая и диастолическая функции левого желудочка не нарушены; определялись гипертрофия левого желудочка, утолщение и уплотнение стенок аорты. При ультразвуковом исследовании матки обнаружены предлежание плаценты с ее расположением по задней стенке матки и переходом на область внутреннего зева, а также признаки задержки роста плода с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях. При проведении дуплексного сканирования магистральных сосудов выявлен стеноз обеих брахиоцефальных и почечных артерий. По данным лабораторных методов исследования тропониновый тест был отрицательным (тропонин 12,9 пг/мл при норме 8,4–18,3 пг/мл), что подтверждало отсутствие острого повреждения миокарда. СОЭ составляла 57 мм/ч (при норме в III триместре беременности до 52 мм/ч), уровень СРБ – 140,4 мг/мл (при норме 0,0–5,0 мг/мл). Отмечалось некоторое снижение скорости клубочковой фильтрации до 70,45 мл/мин (при норме 80–130 мл/мин) на фоне повышения в крови концентрации креатинина до 98 мкмоль/л (при норме 35–70 мкмоль/л) и мочевины до 9,3 ммоль/л (при норме 2,5–7,1 ммоль/л), что свидетельствовало о нарушении функции почек вследствие стеноза почечных артерий. Остальные показатели находились в пределах физиологических значений для беременных. Симптомы преэклампсии и признаки угрожающих преждевременных родов отсутствовали.
У пациентки диагностирован V тип АТ, активная фаза. Рекомендовано возобновление специфической терапии, включая кортикостероиды и иммуносупрессанты. Вследствие наличия прогностически неблагоприятного двустороннего нарушения кровотока в маточных артериях в сочетании с задержкой роста плода и нарушением функции почек у повторнобеременной с обострением АТ было принято решение о целесообразности досрочного родоразрешения посредством операции кесарева сечения (учитывая предлежание плаценты) по перинатальным показаниям после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. В условиях регионального обезболивания (спинальной анестезии) произведена лапаротомия по Джоэлу–Кохену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечена живая недоношенная гипотрофичная девочка без видимых травм и пороков развития массой 930 г, ростом 34 см с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах 6 и 7 баллов соответственно. Спустя сутки после начала проведения специфической терапии АТ произошла регрессия болевого синдрома; к 5-м суткам отмечено снижение концентрации СРБ до 57 мг/мл, а креатинина и мочевины – до физиологических значений. На 7-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. Ребенок отправлен на второй этап выхаживания с последующей выпиской домой на 29-е сутки жизни.
Заключение
В настоящем клиническом наблюдении в начале II триместра беременности произошло обострение аутоиммунного заболевания – АТ, проявившегося симптомом гематурии и признаками поражения брюшного отдела аорты и почечных артерий. Назначение кортикостероидов и антикоагулянтов, с одной стороны, довольно быстро привело к регрессии гематурии, а с другой – предупредило негативное воздействие основного заболевания на течение второй волны инвазии трофобласта, благодаря чему у пациентки во второй половине беременности отсутствовали гипертензивные осложнения в рамках развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии. Однако при нормализации показателей мочи терапия была полностью отменена, что оказалось не вполне обоснованным. При продолжении специфического лечения в поддерживающих дозировках, вероятнее всего, удалось бы предупредить нарушение маточно-плацентарного кровотока с исходом в задержку роста плода, а также нарушение функции почек. Данные осложнения были выявлены благодаря появлению симптомов острого коронарного синдрома, по причине которого пациентка в 29 недель гестации была доставлена в многопрофильный стационар. Результаты тропонинового теста и ЭКГ позволили исключить острое повреждение миокарда, а выявленное нарушение кровотока в брахиоцефальных, почечных и маточных артериях в сочетании с повышением уровня СРБ указывало на очередное обострение основного заболевания с необходимостью возобновления специфической терапии. Таким образом, беременность в условиях АТ является беременностью высокого риска, что требует тесного сотрудничества и преемственности специалистов различного профиля.
