Совершенствование медицинской помощи при преждевременных родах является одной из наиболее важных задач современного акушерства и неонатологии. Большинство исследований в этой области посвящено выхаживанию глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Однако в последние годы все большее внимание врачей и исследователей привлекает группа детей, рожденных в сроке гестации от 340/7 недель до 366/7 недель, обозначаемая в англоязычной медицинской литературе под названием «почти доношенные» – «near term» или «поздние недоношенные» – «late preterm» новорожденные [1, 2]. Повышенное внимание к поздним недоношенным связано с тем, что преждевременное завершение внутриутробного развития плода приходится на критический период быстрого роста и морфофункционального созревания внутренних органов и систем, в первую очередь головного мозга плода и легких [1, 3, 4].
В США частота рождения недоношенных детей составляет 11,54%, из них частота рождения поздних недоношенных детей – 8,13% [5].
Поздние недоношенные имеют определенные особенности течения раннего неонатального периода и более высокий риск развития таких патологических состояний, как респираторные расстройства, поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза, реализация внутриутробной инфекции, нарушения терморегуляции, апноэ, проблемы усвоения питания, тромбоцитопения, полицитемия, гипербилирубинемия, гипогликемия и другие метаболические нарушения по сравнению с доношенными новорожденными [1, 3, 4, 6]. Это, в свою очередь, требует проведения лечебно-диагностических мероприятий и определяет более длительное пребывание детей в условиях стационара, а в ряде случаев приводит и к повторной госпитализации [4, 6].
Цель исследования: изучить особенности течения неонатального периода, а также развития патологических состояний при рождении и на первом году жизни у поздних недоношенных новорожденных.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 568 историй развития новорожденных, родившихся в сроке гестации от 340/7 недель до 366/7 недель в период с 01.10.2013 по 31.12.2015 г. в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Также было проведено выборочное наблюдение за развитием 60 поздних недоношенных детей в течение первого года жизни на базе Научно-консультативного педиатрического отделения отдела неонатологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Оценка нервно-психического и психомоторного развития проводилась с помощью шкалы Гриффитс.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ Statistica 7 и Microsoft Excel 2013. При оценке количественных показателей вычислялись среднее значение, стандартное отклонение (m±SD), медиана. Оценка физического развития поздних недоношенных проводилась с помощью кривых роста Фентона отдельно для детей женского и мужского пола (Fenton T.R., 2013), учитывающих 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль массы тела, роста и окружности головы детей, рожденных до 36-й недели гестации включительно. Сравнение относительных частот внутри группы проводилось с использованием 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Взаимосвязь показателей оценивалась с помощью непараметрического критерия корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости соответствовал 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
В исследование были включены 510 женщин. Средний возраст составил 31,6±5,3 года (m±SD). Анализ анамнестических данных показал, что преобладающее число женщин (62% – 95% ДИ 58–66) имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Так, у 14 (95% ДИ 11–17) женщин были преждевременные роды в анамнезе, у 24 (95% ДИ 20–28) женщин в анамнезе отмечалось привычное невынашивание и самопроизвольное прерывание беременности, у 18% (95% ДИ 14,5–21,5) – искусственное прерывание беременности или диагностическое выскабливание. В группе обследуемых преобладали первородящие женщины – 56,8% (95% ДИ 52,3–61,3), повторнородящие составили 43,2% (95% ДИ 37,5–46,5).
Среди экстрагенитальной патологии наиболее часто отмечались: заболевания почек – 5,7% (95% ДИ 3,5–8) (в том числе состояние после трансплантации почки – 0,5%, 95% ДИ 0,3–1,3), тромботические состояния (антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии) – 3,5% (95% ДИ 1,7–5,3), нейроэндокринные заболевания (патология щитовидной железы) – 4,8% (95% ДИ 2,8–6,8), онкологические заболевания (рак шейки матки, рак молочной железы, лимфомы) – 2,8% (95% ДИ 1,2–4,4).
У 19,7% женщин (95% ДИ 16,1–23,3) беременности наступили в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (из них после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона – 17,8% (95% ДИ 14,3–21,3), интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку – 1,9% (95% ДИ 0,5–3,3)). Самопроизвольно наступило 80,3% беременностей (95% ДИ 76,3–83,7).
У 58% (95% ДИ 53,7–62,3) женщин отмечалось осложненное течение беременности. Наиболее частыми осложнениями были: угроза прерывания – 53,3% (95% ДИ 48,5–57,5); при этом частота истмико-цервикальной недостаточности составила 12,7% (95% ДИ 9,6–15,8); преэклампсия – 9,7% (95% ДИ 6,9–12,5); гестационная артериальная гипертензия – 13,9% (95% ДИ 10,7–17,1); анемия легкой и средней степени тяжести – 18,7% (95% ДИ 15,1–22,3); урогенитальные инфекции – 17% (95% ДИ 13,5–20,5). Признаки фетоплацентарной недостаточности (ФПН) отмечались у 7,2% (95% ДИ 4,8–9,6) женщин, в 2,6% случаев (95% ДИ 1,0–4,2) ФПН сопровождалась задержкой роста плода.
Способы родоразрешения представлены в табл. 1. 29,4% родов (95% ДИ 25,3–33,5) произошли самопроизвольно, путем вакуум-экстракции плода – 0,7% (95% ДИ 0–1,2), 69,9% (95% ДИ 65,7–74,1) родоразрешений произведено путем кесарева сечения.
Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения были: тяжелая соматическая патология беременных в 4,2% случаях (95% ДИ 4,0–4,4), преэклампсия – в 8,6% (95% ДИ 6,1–11,2), несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке – 0,9% (95% ДИ 0–1,9), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 1% (95% ДИ 0,8–1,2), предлежание плаценты – 2,6% (95% ДИ 1,0–4,2), длительное бесплодие в сочетании с другой патологией (многоплодная беременность, беременность после ЭКО) – 28,1% (95% ДИ 24–32), преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения – 29,5% (95% ДИ 25,3–33,7), гемолитическая болезнь плода при не подготовленности родовых путей – 1,2% (95% ДИ 0,2–2,2), хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии – 3,8% (95% ДИ 1,9–5,7), острая гипоксия плода – 2,1% (95% ДИ 0,7–3,5). В подавляющем большинстве случаев показаниями к оперативному преждевременному родоразрешению были сочетанные факторы.
Одноплодная беременность составила 89% (454 случая) (95% ДИ 86–92), многоплодная беременность – 11% (56 случаев) (95% ДИ 8,1–13,9), из них двоен – 10,6% (54 случая, 108 новорожденных) (95% ДИ 7,7–13,5) и 0,4% (2 случая) троен (6 новорожденных) (95% ДИ 0–1,1) (табл. 2). Самопроизвольно наступило 0,2% (многоплодных беременностей), в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий – 10,8%.
По гестационному возрасту дети распределились следующим образом: 34 недель гестации – 11,4% (65 новорожденных), 35 недель гестации – 31,5% (179 новорожденных), 36 недель гестации – 57,1% (324 новорожденных).
Основные показатели детей при рождении представлены в табл. 3. Средняя масса тела при рождении составила (m±SD) 2530,9± 437,8 г, средняя длина (m±SD) – 47,0±2,8 см.
Следует отметить, что внедрение современных технологий позволяет пролонгировать беременность в интересах плода до срока, максимально приближенного к доношенному. Данный факт обусловливает рождение детей на 36-й неделе гестации в 5 раз чаще, чем на 34-й неделе гестации, и в 2 раза чаще, чем на 35-й неделе (табл. 3). У женщин с физиологическим течением беременности (20,2% – 103 женщины) частота рождения детей на 34-й неделе гестации составила 4,3% (22 женщин), на 35-й неделе – 5,3% (27 женщин), на 36-й неделе – 10,6% (54 женщин).
21,5% детей при рождении имели признаки дыхательных расстройств, что потребовало их перевода из родильного зала в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Из них 9,8% детей имели гестационный возраст 34 недели, 7,7% – 35 недель, 4% – 36 недель.
2,7% (95% ДИ 1,3–4,1) поздних недоношенных с врожденными пороками развития после рождения были переведены в отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОХРИТН).
75,8% (428) детей (95% ДИ 72,1–79,5) в удовлетворительном состоянии были переведены из родильного зала в отделение новорожденных (ОН) акушерского стационара. Из них 22,5% (95% ДИ 19,3–26,7) новорожденных в течение первой недели жизни были переведены в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) для дальнейшего выхаживания и лечения. 7,4% (95% ДИ 5,5–10,1) новорожденных из ОН в 1-е сутки жизни были переведены в ОРИТН в связи с дыхательными нарушениями. Все дети после стабилизации состояния были переведены из ОРИТН в ОПННД.
Таким образом, 51,4% (95% ДИ 42,7–51,3) поздних недоношенных потребовали выхаживания и лечения в условиях ОПННД. Из них дети гестационного возраста 34 недели – 11,4%, 35 недель – 24%, 36 недель – 16%. 45,9% (95% ДИ 42,7–51,3) поздних недоношенных не требовали лечения и были выписаны домой из ОН. 2,7% (95% ДИ 0,9–3,3) новорожденных были выписаны из ОХРИТН. При этом средняя длительность госпитализации в ОРИТН составила 5,4±4,2 дня, в ОПННД 10,8±4,7 дня, в ОН – 5,2±1,8 дня.
У поздних недоношенных длительность госпитализации была увеличена ввиду необходимости проведения респираторной терапии, фототерапии, парентерального и энтерального зондового питания, антибактериальной и инфузионной терапии. 10,4% (95% ДИ 7,7–12,9) поздних недоношенных потребовали проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (традиционная ИВЛ – 8,7%, высокочастотная ИВЛ – 1,7%), 25,3% (95% ДИ 21,5–29,1) – неинвазивной респираторной терапии: Biphasic – 4,6%, СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) – 18,7%, ВПК (высоко поточные канюли) – 2%.
По результатам проведенного исследования 89,2% (95% ДИ 86–92) новорожденных 34 недель гестации, 35,2% (95% ДИ 30,9–39,5) новорожденных 35 недель гестации и 13,9% (95% ДИ 10,7–17,1) новорожденных 36 недель гестации потребовали лечения в условиях ОРИТН.
Основными причинами, определяющими тяжесть состояния на стационарном этапе лечения, были: гипербилирубинемия – в 59,5% (95% ДИ 55–64), внутриутробная инфекция – в 34,3% (95% ДИ 30–38,6), респираторные расстройства – в 23,9% (95% ДИ 20–27,8) и гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы – в 21% (95% ДИ 17,3–24,7).
В структуре врожденных пороков развития среди поздних недоношенных новорожденных преобладали дети с гастрошизисом – 0,5% (3 новорожденных), с атрезией тощей кишки и низкой кишечной непроходимостью – по 0,3% (по 2 детей), и по 0,2% (по 1 новорожденному) – с врожденной диафрагмальной грыжей, экстрофией мочевого пузыря, кистой яичника, мультикистозом почки, тератомой крестцово-копчиковой области.
По результатам статистического анализа проведенного нами исследования было выявлено, что рождение детей на более раннем сроке гестации имеет достоверную отрицательную корреляцию с длительностью госпитализации новорожденного (r=-0,44, p<0,005) и частотой заболеваний (r=-0,41, p<0,005). Чем меньше гестационный возраст новорожденных, тем выше частота заболеваний и длительнее период госпитализации. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, у наблюдаемых детей пропорциональна гестационному возрасту (p<0,005).
Данные выборочного катамнестического наблюдения
Выборочное наблюдение за развитием 60 поздних недоношенных детей в течение первого года жизни, проведенное на базе Научно-консультативного педиатрического отделения отдела неонатологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова, показало, что в большинстве случаев (53/60 детей – 88,3%) дети данной группы по физическому и психомоторному развитию (ПМР) «догоняют» своих доношенных сверстников в течение первого полугодия жизни. Наиболее часто регистрируемыми патологическими состояниями у поздних недоношенных детей после выписки из стационара были: функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта – 55,9%, гематологические нарушения (анемия, нейтропения) – 41,1% (95% ДИ 36,6–45,6), рахит – 38,2% (95% ДИ 33,8–42,6), перинатальные поражения центральной нервной системы – 20,5% (95% ДИ 16,8–24,2), атопический дерматит – 11,8% (95% ДИ 8,8–14,8).
В подавляющем большинстве случаев (48/60 детей – 80%) к возрасту 3–6 месяцев поздние недношенные выравнивались со своими доношенными сверстниками по физическому развитию и соответствовали паспортному возрасту. К 1-му году жизни отставание в физическом развитии отмечалось у 8,3% детей (95% ДИ 5,9–10,7). В возрасте 3 скоррегированных месяцев задержка ПМР легкой и средней тяжести отмечалась в 12% случаев (95% ДИ 9,2–14,8), тяжелая – в 3% (95% ДИ 1,5–4,5), ПМР соответствовало возрастной норме в 85% (95% ДИ 82–88). К 12–14 скоррегированным месяцям в 91% (95% ДИ 88,5–93,5) случаев ПМР соответствовало возрастной норме, задержка ПМР легкой и средней тяжести отмечалась в 6% (95% ДИ 4–8), тяжелая – в 3% (95% ДИ 1,5–4,5). При этом следует отметить, что задержка ПМР в представленных случаях была обусловлена не степенью недоношенности, а основными неврологическими заболеваниями детей (гидроцефалия, спастический тетрапарез, симптоматическая эпилепсия).
Заключение
С уменьшением гестационного возраста повышается частота реализации патологических состояний и удлиняется период госпитализации. Наиболее частыми причинами, определяющими тяжесть состояния новоржденных, были: гипербилирубинемия, внутриутробные инфекции, респираторные расстройства и гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы. В большинстве случаев поздние недоношенные «догоняют» своих доношенных сверстников в течение первого полугодия жизни. Однако в отдельных случаях выявлены отклонения в темпах физического развития и особенности нервно-психического развития таких детей.
Проведенное исследование подтверждает необходимость повышенного внимания, дифференцированных подходов к выхаживанию, вскармливанию и ведению младенцев, рожденных на 34–36-й неделях гестации.
