Реологические свойства крови высокочувствительны к любым изменениям, происходящим в организме. Известно, что даже при физиологическом течении беременности изменяются качественные и количественные характеристики форменных элементов, плазменных факторов крови, состояния эндотелия сосудов и гемодинамических показателей [3, 5, 8, 9, 10,11]. Особую значимость нарушение гемореологии приобретает у беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), так как гормональная стимуляция суперовуляции является дополнительным мощным активирующим фактором запуска процессов тромбообразования на фоне имеющихся гиперкоагуляционных сдвигов [1, 6, 12, 14]. В связи с этим увеличивается риск прогрессирования осложнений, которые вносят существенный вклад в развитие плацентарной недостаточности (ПН), что отражается на показателях реологии крови и процессах оксигенации тканей у данного контингента беременных [2, 7, 13, 15]. В отечественной литературе нет систематизированных данных о реологических свойствах крови при ПН у беременных после ЭКО, а большинство исследований посвящено изучению коагуляционного потенциала крови, который тесным образом связан с реологическими особенностями [4 ,9, 11 ,16, 17, 18]. Исследования, проводимые в этом аспекте, помогут сыграть существенную роль в выборе тактики ведения и лечения беременных с данной патологией.
Цель исследования: оценить особенности макро- и микрореологических свойств крови у беременных с ПН после ЭКО и переноса эмбриона.
Материал и методы исследования
В клинико-лабораторное исследование были включены 47 пациенток, которых распределили в 3 группы. Основную группу (Ι) составили 14 беременных после ЭКО с хронической формой ПН. В группу сравнения (ΙΙ) вошли 18 пациенток с хронической формой ПН, у которых беременность наступила самопроизвольно. Контрольную группу составили 15 женщин с физиологическим течением беременности. Средний возраст иссле дуемых составил 34,6±4,2 года, срок гестации от 27 до 36 нед.
При оценке реологических параметров крови учитывали показатели макрореологии: асимптотическую вязкость крови (ВК) (ηb) мПА.c, вязкость плазмы (ВП) (ηp), гематокрит, концентрацию общего фибриногена плазмы и микрореологии: спонтанную агрегацию и дезагрегацию (деформируемость) эритроцитов. Вязкость цельной крови измеряли с помощью реометра «АКР-2» (Россия), в диапазоне скоростей сдвига: 130–250 сек-1. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор цитрата натрия, в соотношении с кровью 1:9. Забор крови производили утром натощак, самотеком из локтевой вены, в тефлоновые пробирки. Степень деформируемости эритроцитов оценивали по индексу ригидности эритроцитов (IR) на приборе ИДА-4 после пропускания 1% взвеси эритроцитов через фильтры (3 мкм) с автоматической регистрацией времени выхода определенного количества эритроцитов.
Параметры агрегации и дезагрегации эритроцитов определяли на лазерном аппарате ЛАДЭ-5 по методу, описанному Н.Н. Фирсовым и соавт. [11], по следующим показателям:
Peack– величина, характеризующая способность эритроцитов к деформации – ротационная ригидность (у.е.);
T1 – время образования линейных агрегатов, «монетных столбиков», (сек);
T2 – время образования трехмерных агрегатов, (сек);
Ia 2,5 – прочность самых крупных агрегатов при низкой скорости сдвига γ=2,5 сек-1, (%);
β – гидродинамическая прочность агрегатов, (сек-1).
Кt – скорость образования линейных агрегатов, (у.е.);
AMPL – конечный размер агрегатов, (у.е.).
Статистическая обработка полученных данных проводилась на аппарате Pentium II с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel» версия 7,0 с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. При проверке статистической достоверности полученных данных применялась стандартная процедура расчетов с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования
Исследования показали, что по частоте встречаемости экстрагенитальных заболеваний достоверных различий в исследуемых группах не выявлено. Детскими инфекциями переболели все женщины. Болезнь Боткина перенесли 6 (15%), пиелонефрит – 7 (17,5%), заболевания органов дыхательных путей – 9 (22,5%) исследуемых. Хронические заболевания органов пищеварения имели место у 19 (47,5%) женщин, в том числе гастрит – у 11 (27,5%), колит – у 3 (7,5%), холецистит с дискинезией желчевыводящих путей – у 5 (12,5%). Вегето-сосудистая дистония отмечалась у 17 (42,5%) женщин. Варикозной болезнью нижних конечностей страдали 5 (12,5%) исследуемых. Основной эндокринной патологией были заболевания щитовидной железы в стадии компенсации, что наблюдалось у 7 (17,5%) пациенток. Аллергические проявления в анамнезе имели 13 (32,5%) пациенток. Основная часть их страдала пищевой формой аллергии – 9 (22,5%). Оперативные вмешательства перенесли 25 (62,5%) женщин, из них 9 (22,5%) – аппендэктомию, 6 (15%) – тонзилэктомию, 1 (2,5%) – холецистэктомию. Основную часть оперативных вмешательств по поводу восстановления проходимости маточных труб, внематочной беременности, сакто- или пиосальпинкса, эндометриоза, спаечных процессов в малом тазу перенесли беременные после ЭКО, что наблюдалось в 81,7% случаев.
Возраст менархе составил в среднем 13,6±0,6 года. У основной части пациенток отмечался регулярный менструальный цикл от 26 до 36 дней. Альгоменорея наблюдалась в 13 (32,5%) случаях. Наличие предменструального синдрома имело место у 5 (12,5%) пациенток. Первичное бесплодие в анамнезе имели 14 (35,0%), вторичное – 26 (65,0%) женщин. Из урогенитальных инфекций чаще всего наблюдался уреаплазмоз, частота его составила 7 (46,7%) в I группе и 6 (40,0%) во II группе. Хламидиоз и микоплазмоз перенесли с равной частотой (26,7%) женщины обеих групп. Специфические маркеры обострения вируса простого герпеса наблюдались у 6 (40,0%) пациенток в I группе и 5 (33,3%) во II группе. Носительство цитомегаловирусной инфекции было достаточно высоким – 7 (46,7%) в I группе и 8 (53,3%) во II группе. По поводу инфекций, передающихся половым путем, обострений хронических воспалительных заболеваний в процессе беременности проводили неоднократные курсы лечения антибактериальными и противовирусными препаратами в комплексе с иммуномодулирующими средствами.
Результаты работы базировались на данных клинического наблюдения, лабораторно-инструментальных исследований, включая методы кардиотокографии и допплерометрии. Критерием отбора для проводимых исследований явились данные допплерометрии, которые указывали на наличие признаков ПН и характеризовались снижением маточно- и фетоплацентарного кровотока, о чем свидетельствовали регистрированные спектры кривых скоростей кровотока левой и правой маточных артерий (маточно-плацентарный кровоток) и артерии пуповины (фетоплацентарный кровоток). В показателях кардиотокограммы также были отмечены существенные изменения, указывающие на наличие признаков хронической гипоксии плода, что выражалось снижением амплитуды мгновенных осцилляций, их количеством и появлением единичных спонтанных децелераций.
Анализ результатов исследования гемореологического статуса показал, что у пациенток с ПН по сравнению с показателями здоровых беременных имеются существенные изменения параметров макро- и микрореологии крови, которые более выражены при ПН после ЭКО (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика макрореологических показателей крови у беременных с ПН после ЭКО (М±SD).
У женщин с беременностью, осложненной ПН, по сравнению с пациентками контрольной группы отмечались изменения в показателях макрореологии, обусловленные относительным снижением асимптотической вязкости крови и повышением вязкости плазмы. У всех исследуемых нами беременных имело место состояние физиологической аутогемодилюции преимущественно олигоцитемического характера, связанного с показателями гематокритной величины. Следует отметить, что снижение показателя уровня вязкости крови во время беременности является благоприятным фактором, способствующим улучшению текучести крови и нормализации кровотока в сосудистой сети плаценты. По сравнению с показателями контрольной группы (3,94±0,42 мПа.с) асимптотическая вязкость крови у пациенток с ПН была достоверно ниже и в I группе составила 3,69±0,57 мПа.с, во II группе – 3,76±0,68 мПа.с (р <0,05 и р <0,05). При сравнении данного показателя у пациенток I и II групп достоверной разницы не выявлено (р >0,05). Во всех исследуемых группах существовала прямая зависимость между величиной вязкости крови и гематокритом. У беременных с ПН после ЭКО (I группа) показатель гематокритной величины был достоверно ниже 0,36±0,08 в отличие от контрольной группы –
0,44±0,01 (р<0,01).
Обращает на себя внимание достоверное увеличение вязкости плазмы в группе беременных с ПН после ЭКО – 1,46±0,09 мПа.с, по сравнению с контрольной группой – 1,40±0,06 мПа.с в среднем на 0,7–0,9 мПа.с (р <0,05). Тогда как между показателями контрольной и II групп достоверной разницы не выявлено – 1,40±0,06 и 1,41±0,09 мПа.с (р >0,05). Однако при сопоставлении уровня вязкости плазмы между I и II группами отмечено повышение показателя при ПН после ЭКО – 1,46±0,09 и 1,41±0,09 мПа.с соответственно (р <0,05).
Необходимо отметить, что по показателям макрореологии недопустимо в полном объеме оценить состояние реологии крови и при патологическом течении беременности требуется проведение более детального анализа на уровне микрореологических параметров. В регуляции вязкости крови и проявлении ее неньютоновских свойств особое значение придается агрегации эритроцитов, которая относится к одним из ключевых показателей микрореологии на клеточном уровне.
Таблица 2. Характерные особенности микрореологических свойств крови в исследуемых группах (М±SD).
Таблица 3. Сравнительная характеристика индекса ригидности (IR) и предела деформации (Peak) эритроцитов у беременных с ПН после ЭКО (М±SD).
В табл. 2 представлены результаты исследования микрореологических параметров крови в вышеперечисленных группах. Установлено, что во всех группах наблюдения существенно нарушены микрореологические показатели, причем степень образования линейных эритроцитов с параллельным увеличением их коэффициента когезии – Kt (мгновенная компонента агрегации эритроцитов) более выражена у беременных с ПН на фоне ЭКО (р<0,001). Время линейных агрегатов (Т1) в I группе составило 4,89±0,76 сек, что достоверно отличалось от показателя беременных II группы – 5,28±0,84 сек (р <0,05). Степень образования линейных эритроцитов у беременных с ПН была усилена – 4,89±0,76 и 5,28±0,84 сек в I и II группах соответственно и достоверно отличалась от показателя группы контроля – 7,60±0,62 сек (р <0,001 и р <0,001). Интенсивность второй волны агрегации эритроцитов (Т2) была примерно одинакова у беременных обеих групп (I и II) – 45,5±2,45 и 45,6±1,66 сек соответственно (р >0,05), что свидетельствует о компенсаторно уменьшенной активности образования крупных трехмерных агрегатов эритроцитов, но достоверно отличалась от показателя контрольной группы – 40,7±2,47 сек (р <0,001 и р <0,001).
Следует отметить сравнительное повышение Kt у пациенток с ПН, в особенности у беременных после ЭКО: 0,44±0,13 у.е. – в I и 0,37±0,09 у.е. – во II (р <0,05) группах по сравнению с контрольной группой – 0,23±0,03 у.е. (р <0,001 и р <0,001). Показатель амплитуды агрегации исследуемых групп достоверно не отличался от показателя контрольной группы и составил 1167±582,4, 1062±430,0 и 920±187,3 соответственно (р>0,05). В то же время имело место значительное снижение индекса прочности агрегатов эритроцитов у беременных с ПН обеих групп: – 2,8±6,66 и -5,5±8,7 в I и II соответственно (р3<0,05), а в группе контроля данный показатель составил -10,9±1,92 (р<0,05). Как известно, снижение индекса прочности агрегатов свидетельствует об изменениях, обусловленных скоростью дезагрегации крупных агрегатов, что наиболее выражено у беременных с ПН после ЭКО (-2,8±6,66).
Анализ дезагрегационых процессов указывает на значительно выраженные изменения, о чем свидетельствуют снижение скорости дезагрегации крупных агрегатов, а также увеличение коэффициента гидродинамической прочности агрегатов эритроцитов. Данный показатель был повышен у беременных с ПН, в особенности после ЭКО и составил в I группе 41,0±5,59, во II – 38,8±4,82 (р <0,05), в контрольной – 31,9±4,20 (р <0,001 и р <0,001).
Известно, что в механизме микроциркуляторной окклюзии важную роль играет способность эритроцитов к деформации и. в частности, их IR, что отражено в табл. 3.
Как правило, способность к деформации определяется эластичностью и вязкостью эритроцитарной мембраны. От степени деформируемости эритроцитов и их способности проникать через мелкие капилляры, где диаметр сосуда меньше диаметра эритроцита зависит состояние микроциркуляции. Снижение деформируемости эритроцитов, повышение их жесткости способствует нарушению нормального кровотока в микроциркуляторном русле и развитию тканевой гипоксии из-за потери способности проникать в капиллярную сеть.
Анализ показал (табл. 3), что IR во всех группах исследования значительно увеличен и максимальное снижение деформируемости наблюдается у беременных с ПН после ЭКО (I группа) — 1948±9,15 у.е. (р <0,001). Во II группе показатель IR составил 817±120,7 у.е. (р <0,05). Показатель предела деформации эритроцитов (Peak) в исследуемых группах достоверно не отличался и составил в контрольной группе: 122±15,5 у.е., в I — 113±21,2 у.е., во II 123±30,7 у.е. (р >0,05; р >0,05; р3>0,05).
Обсуждение
У беременных с ПН после ЭКО отмечены значительные отклонения в микрореологических параметрах крови; как показатели ригидности, так и деформации эритроцитов наблюдались при высоких скоростях сдвига. Во всех случаях выявляли увеличение образования линейных агрегатов (Т1, Кt), IR и максимум снижения их деформируемости. Следовательно, механизмы нарушения микрореологии крови при ПН связаны преимущественно с эритроцитарным звеном гиперагрегационного синдрома (повышенная прочность самых крупных агрегатов эритроцитов, Ia). Исследования показали, что у пациенток с ПН после ЭКО более выражен был плазменно-эритроцитарный компонент увеличения спонтанной агрегации (Т1), линейных
агрегатов эритроцитов, что провоцирует гиперагрегационый синдром. Следует полагать, что данные изменения в макро- и микрореологических показателях крови у беременных с ПН после ЭКО обусловлены преморбидным фоном, экстрагенитальной патологией, массивной гормонотерапией, применяемой до и в процессе гестации, что, в конечном итоге, способствовало нарушению защитно-приспособительных механизмов на клеточном уровне и сдвигу реологических параметров. Перечисленные факторы приобретают особую значимость еще и потому, что гормональная стимуляция суперовуляции при проведении программы ЭКО является дополнительным мощным активирующим фактором запуска процессов нарушения гемореологии и тромбообразования.
Следует обратить внимание и на то, что одной из доминирующих причин нарушения репродуктивной функции и проведения ЭКО является бесплодие, обусловленное воспалительным генезом. Известно, что длительно текущие хронические воспалительные заболевания способствуют возникновению не только спаечного процесса в малом тазу с трубно-перитонеальной формой бесплодия, но и влекут за собой полисистемные изменения в организме, такие как снижение иммунорезистентности, циркуляция патологических аутоантител, эндоинтоксикация, а также повышение коагуляционного потенциала крови, которые тесным образом взаимосвязаны с реологическими.
Полученные данные указывают на целесообразность использования в комплексной оценке состояния фетоплацентарной системы исследований, направленных на изучение реологических параметров крови у беременных после ЭКО, что может явиться необходимым критерием в диагностике нарушений, способствующих реализации ПН.
Таким образом, механизм гиперагрегационного синдрома при ПН после ЭКО связан со значительными изменениями реологических свойств, которые выражены в снижении скорости дезагрегации крупных агрегатов, в повышении IR и снижении их способности к деформированию, что требует своевременной диагностики и полноценного лечения в целях улучшения газотранспортной функции эритроцитов в зоне микроциркуляторного русла фетоплацентарного комплекса.
Выводы
1. Результаты исследования макрореологических показателей крови свидетельствуют о снижении показателя уровня вязкости крови во время беременности, что обусловлено состоянием физиологической аутогемодилюции и является благоприятным компенсирующим фактором улучшения текучести крови в магистральных сосудах.
2. Микрореологические изменения крови, связанные с нарушениями процессов агрегации, дезагрегации, деформируемости эритроцитов, усилением степени образования линейных эритроцитов и увеличением Kt, свидетельствуют о значительных нарушениях при ПН, в особенности у беременных после ЭКО.
3. Механизм гиперагрегационного синдрома при ПН связан преимущественно с увеличением скорости образования линейных агрегатов эритроцитов, повышенной их ригидностью и пониженной степенью деформируемости.
4. Нарушения микрореологии при ПН после ЭКО обусловлены также суммацией таких факторов, как усиленная агрегация эритроцитов (1-й этап), зависимая не только от плазменного компонента, а также от существенно измененных, ригидных популяций эритроцитов, имеющих низкий дезагрегационный потенциал.
