Одной из основных причин в структуре перинатальных заболеваний и смертности является гипоксия плода, развивающаяся вследствие фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Она сопровождает практически все осложнения беременности, реализуясь на молекуляр ном, клеточном, тканевом и органном уровнях [4—8, 13].
Хроническая гипоксия (дистресс) плода часто осложняет течение беременности. При этом применяемые в настоящее время методы диагностики не позволяют достоверно предсказать прогноз
развития новорожденных, а лечебные мероприятия в антенатальном периоде не всегда обеспечивают благоприятный исход беременности для новорожденного.
Внутриутробная гипоксия плода занимает ведущее место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Дистресс плода (. foetal distress) – относительно новый в русскоязычной литературе термин, соответствующий гипоксии плода или какому-либо иному его страданию, что определяется, в основном, по изменению характера его сердцебиения. В основе развития хронической гипоксии плода в 97,9% случаев лежит формирование фетоплацентарной недостаточности [1, 2, 11, 12].
В настоящее время наиболее оптимальным интегральным показателем состояния плода (ПСП) считается антенатальная кардиотокография, результаты которой и оказываются главными в определении дальнейшей тактики ведения беременности. Однако имеющие место ложноположительные и ложноотрицательные результаты этого исследования приводят к неоправданному и/или несвоевременному оперативному родоразрешению. В связи с этим продолжительность терапии и оптимальные сроки родоразрешения при кардиотокографических признаках дистресса плода находятся в состоянии непрерывного поиска и требуют внедрения дополнительных прогностических и диагностических тестов [3].
В настоящее время при внутриутробном страдании плода изучаются биохимические и гормональные показатели функционирования фетоплацентарной системы, такие как активные продукты тиобарбитуровой кислоты (ТБК-ап), лактатдегидрогиназа (ЛДГ), гидроксибутиратдегидрогиназа (ГБДГ), их соотношение, различные гормоны. Вместе с тем выявление наиболее значимых биохимических и гормональных маркеров дистресса плода при отсутствии выраженных проявлений плацентарной недостаточности является актуальной проблемой в плане верификации данных функциональных методов исследования и определения оптимальных сроков консервативного лечения [9, 10].
Цель исследования: оптимизация акушерской тактики при дистрессе плода различной степени выраженности у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе на основании изучения состояния фетоплацентарной системы и катамнеза детей первого года жизни.
Материал и методы исследования
Исследование включало анализ течения беременности у пациенток с хроническим дистрессом плода и наличием не менее двух ранних потерь беременности в анамнезе на основании ретроспективного изучения 53 историй родов и проспективного наблюдения 57 беременных. При проспективном исследовании, наряду с морфофункциональной оценкой фетоплацентарной системы, осуществлялось определение биохимических маркеров внутриутробной гипоксии плода в периферической и пуповинной крови, анализ течения раннего периода новорожденности, а также состояния здоровья детей в течение первого года жизни. Основная группа была разделена на три подгруппы в зависимости от показателя ПСП: в первую подгруппу вошли 18 пациенток проспективной и 19 пациенток ретроспективной серий исследований, имевших ПСП в пределах 1,1—2,0; вторую подгруппу составили, соответственно 22 и 19 пациенток, у которых ПСП колебался от 2,1 до 3,0 и третью подгруппу — 17 и 15 пациенток соответственно с ПСП свыше 3,0.
В контрольную группу вошли 11 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в связи с наличием соматической патологии, без единого эпизода нарушения состояния плода (с нормальными показателями ПСП (от 0 до 1)).
Результаты исследования и обсуждение
Учитывая отсутствие достоверных различий в клинико-анамнестической характеристике беременных ретро- и проспективной серий исследований, а также в данных лабораторных диагностических тестов, мы сочли возможным объединить результаты исследований, включая катамнез детей.
Возраст женщин колебался от 17 до 44 лет и составил в среднем 29,8±4,7 года в 1-й подгруппе, 30,7±5,4 года во 2-й подгруппе, 29,6±5,8 года в 3-й подгруппе и 33,5± 4,86 в контрольной группе, соответственно.
Средние значения ПСП, длительности страдания плода (ДСП) и срок родоразрешения в каждой из групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Длительность страдания плода и сроки родоразрешения в зависимости от тяжести состояния плода у беременных (проспективное исследование).
Таблица 2. Биохимические и гормональные показатели периферической крови у обследованных.
Как видно из представленных в табл. 1 данных, показанием к экстренному родоразрешению явились показатели ПСП > 3,6 в 3-й подгруппе беременных. Вместе с тем следует отметить, что при
индивидуальном анализе было выявлено, что в 1-й подгруппе длительность изменения показателей КТГ достигала 43 дней, в течение которых проводились лечебные мероприятия, направленные на улучшение состояния плода.
Аналогичная картина наблюдалась и во 2-й подгруппе, где длительность медикаментозной терапии достигала 32 дней, то есть дистресс плода диагностировался в 33—34 нед беременности, и усилия врачей были направлены на пролонгирование беременности до доношенного срока.
При анализе осложнений I триместра ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, гипоплазия и отслойка хориона были отмечены у всех беременных с достоверным преобладанием во 2-й подгруппе (p<0,05). Так, частота гипоплазии хориона (по данным УЗИ) в трех подгруппах составила 10,8; 21,9 и 12,5% соответственно, а частота отслойки хориона – 18,9; 51,2 и 25% соответственно.
При детальном изучении состояния фетоплацентарного комплекса во II триместре беременности УЗ-признаки плацентарной недостаточности (ЗВУР, олигогидрамнион, преждевременное старение плаценты) были выявлены лишь у одной беременной в 1-й и одной беременной во 2-й подгруппах — 2,7 и 2,4% соответственно, при отсутствии таковых у беременных в 3-й подгруппе и в группе контроля. Частота нарушения маточно-плацентарного кровотока по данным УЗ-допплерометрии равномерно распределялась во всех трех подгруппах и не превышала 13,5%. Частота нарушения плодово-плацентарного кровотока также достоверно не различалась и составила соответственно, 16,2; 17,1 и 12,5%.
Накануне родоразрешения частота гипотрофии плода I степени составила 5,4; 9,7 и 9,4%, соответственно, а частота относительного маловодия в трех подгруппах составила 8,1; 7,3 и12,5%.
Особый интерес представили результаты гемостазиологического исследования, согласно которым, наиболее выраженные изменения гемостазиограммы отмечались во 2-й подгруппе беременных с преобладанием гиперкоагуляции с активацией внутрисосудистого тромбогенеза. Частота этих нарушений составила 29,7; 58,5 и 12,5% соответственно (p<0,05–0,001).
При УЗ-допплерометрии плода, выполненной накануне экстренного родоразрешения, нарушение фетоплацентарного кровотока с повышением систоло-диастолического соотношения по отношению к гестационному сроку достоверно чаще было выявлено у беременных 2-й подгруппы (p<0,001). Так, этот тип нарушений был отмечен у 6 (16,2%) беременных в 1-й , у 19 (46,3%) — во 2-й подгруппе и у 4 (12,5%) в 3-й подгруппе. Усиление кровотока в бассейне средне-мозговой артерии также достоверно чаще наблюдалось среди беременных 2-й подгруппы (p<0,01): оно имело место в 5 (13,5%) случаях в 1-й подгруппе, в 15 (36,6%) случаях — во 2-й и в 2 (6,2%) случаях в 3-й подгруппе.
Таким образом, на основании изложенных данных возможно полагать, что особенностями течения беременности при хроническом дисрессе плода являются угроза прерывания ранней беременности с образованием ретрохориальных гематом, транзиторные нарушения в системе гемостаза в виде хронической формы синдрома ДВС, а также отсутствие эхографических признаков плацентарной недостаточности (гипотрофии плода, маловодия, структурных изменений плаценты).
Оценка состояния по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,5±0,6, 6,7±1,6 и 7±1,1 балла, соответственно, а на 5-й мин — 8,5±0,5; 7,2±1,2 и 8,2±0,7 балла. Несмотря на нормальные массо-ростовые показатели при рождении, достоверно более низкой (p<0,05) оценка состояния по шкале Апгар на 1-й и на 5-й мин по сравнению с контрольной группой (8,0–9,0 баллов) была у новорожденных 2-й подгруппы.
При исследовании показателей кислотно-основного состояния капиллярной крови у новорожденных до 1 вдоха (истинный показатель перенесенной внутриутробной гипоксии) установлено, что во всех группах имела место гипоксемия (PО2, мм рт ст) (44,94±2,7 в 1-й, 38±6,81 — во 2-й и 31±1,15 — в 3-й подгруппе; p1-2<0,05). Ацидоз различного генеза (метаболический, смешанный) также имел место почти во всех случаях: pН=7,289±0,02 в 1-й; 7,20±0,03 — во 2-й; 7,245±0,01 — в 3-й подгруппах новорожденных, с тенденцией к более выраженным показателям во 2-й подгруппе.
В настоящее время при дисфункции плаценты изучаются биохимические и гормональные показатели, такие как ТБК-ап, ЛДГ, ГБДГ, их соотношение, различные гормоны. Вместе с тем поиск наиболее информативных биохимических и гормональных маркеров дистресса плода при отсутствии выраженных проявлений плацентарной недостаточности является акту-альной проблемой в плане верификации данных функциональных методов исследования и определения оптимальных сроков консервативного
лечения. В связи с этим мы исследовали биохимические показатели и гормоны периферической крови беременной, пуповинной крови плода и капиллярной крови новорожденного, влияющие на метаболические процессы: ТБК-ап, ЛДГ, ГБДГ, ЛДГ/ГБДГ, α-фетопротеин (АФП), хориогонический гонадотропин человека (ХГЧ), кортизол, β2-микроглобулин (β2-МГ).
Среди проанализированных биохимических и гормональных показателей (табл. 2) обращало внимание, что наиболее выраженные изменения имели место во 2-й подгруппе. Так, отмечалось достоверное кратное повышение концентрации ТБК-ап (в 1,5 раза по сравнению с 1-й подгруппой и в 3 раза выше по сравнению с контрольной группой), АФП (в 2 раза по сравнению с 1-й подгруппой и контролем и в 1,5 раза выше по сравнению с 3-й подгруппой). Кроме того, отмечалась также достоверно более высокая концентрация β2-МГ и более низкая концентрация кортизола по сравнению с остальными подгруппами.
Таким образом, наиболее информативными маркерами дисфункции фетоплацентарного комплекса, ведущей к развитию дистресса плода, согласно приведенным в табл. 2 данным, явились ТБК-ап, АФП, кортизол и β2-МГ.
Биохимические и гормональные параметры в пуповинной крови показали, что наиболее высокой концентрация ТБК-ап была во 2-й подгруппе, оставаясь достоверно повышенной во всех подгруппах по сравнению с контролем (<0,05). Уровень ЛДГ был достоверно выше в 3-й подгруппе по сравнению с 1-й и 2-й, но в то же время концентрация ЛДГ в 1-й подгруппе была достоверно ниже, чем в контроле. Повышенные концентрации ГБДГ и, соответственно, вдвое сниженные соотношения ЛДГ/ГБДГ отмечались во всех подгруппах по сравнению с контролем. Наиболее низкие концентрации АФП имели
место в 1-й, и, наоборот, высокие концентрации АФП – в 3-й подгруппе. Концентрация ХГЧ была
достоверно выше во всех подгруппах по сравнению с контролем, однако при межгрупповом анализе наиболее низкой она оказалась во 2-й подгруппе. Высокая концентрация кортизола отмечалась в 1-й подгруппе, тогда как во 2-й и 3-й подгруппах уровни гормона были сопоставимыми с контролем.
Концентрация β2-МГ была достоверно выше во всех подгруппах по сравнению с контролем. В то же время известно, что повышение концентрации ß2-МГ указывает на нарушение состояния плода вследствие гипоксических изменений в его органах, в частно сти — почечной ткани, и является прогнозом осложнений в раннем неонатальном периоде новорожденных.
Корреляционный анализ описанных лабораторных результатов выявил наиболее значимые связи для 2-й подгруппы. Так, была отмечена умеренная положительная коррелятивная связь между рН и оценкой по шкале Апгар на 1-й (r=0,531) и 5-й мин (r=0,465), умеренная коррелятивная связь между РО2 и оценкой по шкалеАпгар на 1-й (r=0,432) и 5-й мин (r=0,441), умеренная отрицательная коррелятивная связь между АФП и оценкой по шкале Апгар на 5-й мин (r=-0,430). Коррелятивные связи между длительностью страдания плода и ТБК-ап в пуповинной крови (r=0,421), ЛДГ в периферической крови (r=- 0,440), и β2-МГ в периферической крови(r=0,433) были также достоверно значимыми для 2-й подгруппы.
Таким образом, анализ гормональных и биохимических параметров периферической крови беременных в день родоразрешения и пуповинной крови выявил разнонаправленные изменения. Вместе с тем с определенной долей вероятности можно утверждать, что маркерами нарушения функции ФПС являются ТБК-ап, АФП, кортизол и β2-МГ. В то же время в пуповинной крови наиболее значимые изменения касались уровней ТБК-ап, ХГЧ и β2-МГ.
Изучение катамнеза детей первого года жизни, перенесших дистресс различной степени выраженности в антенатальном периоде, выявил наиболее сложную постнатальную адаптацию
во 2-й подгруппе. Наряду с пограничными параметрами ПСП по данным антенатальной кардиотокограммы при отсутствии других объективных данных об истинном состоянии плода имело
место длительное (несмотря на доношенный срок) пролонгирование беременности более чем ли физического развития новорожденных младенцев указывают на то, что именно в этой подгруппе психо-соматические отклонения детей были более выраженными. Отмечалась замедленная прибавка массы тела, несоответствиефизического развития фактическому возрасту, неврологические отклонения, являющиеся основанием для переноса срока вакцинации, требующие медикаментозной и немедикаментозной терапии по сравнению с двумя остальными подгруппами. Таким образом, у детей 2-й подгруппы в 85,4% случаев отмечена затрудненная адаптация после рождения, в 90,3% — вегетовисцеральная дисфункция и другие отклонения в развитии в течение ≥12 мес жизни, требующие усиленного мониторинга и врачебного контроля. В то же время экстренное одоразрешение в течение 2 дней от начала выявления выраженных признаков нарушения состояния плода по данным антенатальной КТГ (ПСП≥3,0) в 3-й подгруппе способствовало быстрой компенсации
и в дальнейшем благополучной адаптации детей. Нарушения постнатальной адаптации у детей 1-й
подгруппы были незначительными и не требовали дополнительных врачебных вмешательств.
В результате проведенного детального индивидуального внутригруппового анализа состояния детей 2-й подгруппы с ПСП от 2,1 до 3,0, установлено, что при родоразрешении в пределах 5 дней от появления признаков внутриутробного страдания при сроке беременности более 37 нед у детей с меньшей частотой выявляются патологические отклонения физического развития и состояния здоровья в целом, в отличие от детей той же подгруппы, перенесших более длительную (свыше 5 дней) хроническую гипоксию и рожденных, соответственно, в более поздние сроки от появления кардиотокографических признаков дистресса.
Согласно представленным результатам, акушерская тактика при параметрах ПСП менее 2 (1-я подгруппа) и более 3 (3-я подгруппа) является достаточно логичной. В первом случае — это выжидательная тактика с мониторированием состояния плода и фетоплацентарной системы в целом и родоразрешением только при ухудшении ПСП и выраженных нарушениях кровотока по данным УЗ-допплерометрии, во втором – экстренное оперативное родоразрешение в пределах 1—2 сут. Наиболее сложной в плане тактики ведения является 2-я подгруппа с «некритическими» показателями состояния плода, определяющими отсроченное родоразрешение. Однако, как показали результаты катамнеза, дети именно этой подгруппы нуждаются в лечебно-реабилитационных мероприятиях.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о необходимости внедрения новых объективных маркеров состояния плода для определения оптимальных сроков и методов родоразрешения. Среди лабораторных показателей наиболее вероятными маркерами хронического дистресса являются повышенные концентрации ТБК-ап, АФП и β2-МГ и снижение кортизола в периферической крови беременных. В то же время дистресс плода при доношенном сроке беременности является скорее проявлением напряжения функционального состояния фетоплацентарной системы, нежели проявлением плацентарной недостаточности. Особенности
развития детей первого года жизни, перенесших различной степени тяжести внутриутробную
гипоксию (дистресс) в сроках ≥ 37 нед беременности, свидетельствуют о нецелесообразности
пролонгирования беременности при ПСП в пределах от 2,1 до 3,0 (в среднем 2,3—2,5) и сокращении продолжительности консервативных мероприятий до 5 дней.
