По многочисленным данным литературы [1–9, 11], при различных физиологических (в том числе период беременности) и патологических состояниях доказан положительный эффект, обоснована необходимость применения витаминно-минеральных комплексов, включающих максимальное
количество компонентов. Большинство витаминов участвуют в метаболизме в качестве коферментов,
некоторые из них являются предшественниками гормонов (витамины А и D) или антиоксидантами (витамины С и Е). Соответственно недостаток витаминов обусловливает нарушение обменных
процессов, иммунной реактивности, роста и регенерации тканей, репродуктивной функции и т.д.
Диагностика же этих состояний, как правило, затруднена в связи с отсутствием патогномоничной клинической картины полигиповитаминоза и наличием сочетания с патологией внутренних органов, симптомы которой занимают ведущее место [5, 10].
Из всех известных (а их более 90) природных элементов 90% обнаружены в организме человека. Причем все эти элементы поступают в организм человека из внешней среды и почти половина
имеет клиническое значение для состояния организма человека, при этом 15 из них являются
«эссенциальными», т.е. снижение их содержания в организме или отсутствие сопровождается определенной клинической картиной [1, 8].
В последнее десятилетие в России наметилась тенденция к повышению потребления наиболее
ценных в биологическом отношении пищевых продуктов – морской рыбы и морепродуктов,
мяса, молочных продуктов, яиц, фруктов и овощей. Однако эта позитивная тенденция в питании отмечена преимущественно в обеспеченной части общества (т.е. менее чем у 10% россиян) [3].
По данным литературы [1, 2, 7, 10, 12, 13], наиболее выраженное отрицательное влияние на показатели здоровья населения в настоящее время оказывает дефицит витаминов А, С, Е, В1, В2, фолиевой кислоты и минеральных веществ – кальция, железа, йода, селена. В связи с тем что дравоохранение в настоящее время практически не обладает ресурсами для широкого обследования населения различных регионов на предмет определения содержания витаминов и микроэлементов, можно сделать вывод, что проблема намного глубже, чем она освещена в источниках литературы.
Синтетические витамины, входящие в состав витаминных препаратов, по своей химической структуре полностью идентичны природным аналогам, входящим в состав пищевых продуктов. При этом синтетические аналоги не только не уступают в эффективности физиологического воздействия на организм (что доказано многочисленными исследованиями), но и имеют ряд преимуществ. Кроме того, благодаря высокой степени очистки и использованию современных технологий в производстве они менее аллергогенны [2, 7, 8].
В настоящее время ведется полемика с привлечением данных доказательной медицины о целесообразности применения витаминно-минеральных комплексов у беременных и кормящих женщин. Тем не менее многочисленные данные фундаментальных исследований по биохимии и молекулярной биологии нутриентов указывают на необходимость обеспечения потребления беременными суточной физиологической нормы витаминов и минералов, которую невозможно восполнить только подбором диеты [3]. Учитывая, что на сегодняшний день у большинства россиянок реальное потребление витаминов, макро- и микроэлементов с продуктами питания значительно ниже уровня, обеспечивающего благоприятное течение беременности и лактации, возникает необходимость в экзогенной коррекции дефицита с учетом их специфических потребностей.
Применение у беременных и родильниц поливитаминных комплексов является значимым не только при гиповитаминозе и недостатке минералов, но и для профилактики различных осложнений (угрозы прерывания, анемии, гестоза, плацентарной недостаточности, инфекционных заболеваний).
К нутриентам, необходимым для физиологического протекания беременности, относятся витамины группы В, в том числе фолаты, антиоксиданты (А, С, Е), минералы (железо, цинк, магний, селен, йод, медь) и полиненасыщенные жирные кислоты. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлен целый ряд комп лексных поливитаминов для беременных.
Одним из современных и наиболее сбалансированных одновременно поливитаминным и мультиминеральным препаратом для беременных и кормящих женщин, способным эффективно справляться с целым рядом задач по профилактике анемии и гестоза, является элевит пронаталь.
Этот витаминно-минеральный комплекс содержит витамины в оптимальном для беременных количестве, при этом нет превышения допустимых концентраций по таким легко кумулирующимся в организме витаминам, как А и D3. Препарат содержит фолиевую кислоту – 0,8 мг, витамины: А – 1,2 мг, В1 – 1,6 мг, В2 – 1,8 мг, В6 – 2,6 мг, В12 – 4 мкг, С – 100 мг, D3 – 12,5 мкг, Е – 15 мг, биотин – 0,2 мг, пантотенат кальция – 10 мг, никотинамид – 19 мг. Препарат целесообразно принимать внутрь после еды по 1 таблетке в сутки обоим супругам за 3 мес до беременности, а будущим матерям – во время беременности и лактации. Эффективность препарата доказана двойным слепым плацебо-контролируемым клиническим испытанием, проведенным с 1984 по 1991 г. с участием 5500 беременных, и более чем 15-летний опыт применения в Европе и России подтверждают его эффективность и хорошую переносимость [4].
Цель настоящего исследования – оценка эффективности препарата элевит пронаталь при профилактике железодефицитной анемии (ЖДА) и гестоза при беременности.
Во-первых, известно, что во второй половине беременности ряд факторов, таких как повышенное транс плацентарное потребление железа, необходимого плоду, и относительное уменьшение объема
форменных элементов крови, предрасполагает к возникновению анемии. При этом, в отличие от манифестного дефицита железа, требующего обязательной коррекции современными препаратами
органического железа, при латентной форме ЖДА возможна коррекция приемом витаминно-минеральных комплексов с содержанием фумарата железа в дозе 40–60 мг, как в элевите пронаталь.
Во-вторых, на сегодняшний день известно, что в основе патогенеза гестоза лежит эндотелиальная
дисфункция. Для ее предотвращения необходим целый комплекс медикаментозного воздействия,
включающий профилактику/коррекцию гипергомоцистеинемии, коррекцию простациклинтромбоксанового соотношения, гормональную поддержку процесса плацентации, формирование нормального антиоксидантного резерва организма, иммуномодулирующую, антиагрегентную и антикоагулянтную терапию.
Вместе с тем понятно, что одновременное назначение большого количества лекарственных средств одной пациентке, даже с самыми благими намерениями, категорически невозможно. Во избежание полипрагмазии следует применять препараты, обладающие целым спектром благоприятных воздействий на эндотелий. К таким средствам относится витаминно-минеральный комплекс элевит пронаталь. Препарат оказывает антиоксидантное действие, поскольку самыми активными компонентами антиоксидантной системы организма являются витамины А, С, Е, а также ферментные системы, активность которых зависит от наличия в составе активной группы цинка, меди, магния, селена, железа и других микро- и макроэлементов. Данные антиоксиданты работают по обез вреживанию не только свободных радикалов, но и радикальных форм антиоксидантов, образующихся в результате обмена антиоксидантной активности (антиоксидант, обезвреживая свободный радикал, отбирает агрессивный кислород и отдает подвижный водород, превращаясь в радикальную форму).
Кроме того, витамин С, цинк, магний, медь, железо участвуют в иммунных механизмах защиты. При сочетанном применении витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты возникает выраженный синергический эффект, обеспечивающий естественный (безопасный) метаболизм гомоцистеина посредством его обратного превращения в метионин или включение гомоцистеина в каскад дальнейших превращений с образованием цистатиона. В результате происходит нейтрализация повреждающего действия гомоцистеина.
Материал и методы исследования
В исследование было включено 60 беременных, находившихся на стационарном лечении в дородовом отделении НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. Наиболее частой причиной (у 47 пациенток, 78%) госпитализации в I тримест ре беременности являлся угрожающий выкидыш с различной степенью выраженности клинических симптомов, при этом у ⅓ беременных с угрозой прерывания формировалась многоплодная беременность – двойни, и у ⅓ беременность наступила после ЭКО с использованием различных технологий. У 13 (22%) беременных госпитализация потребовалась для пренатальной диагностики в связи с выявленными биохимическими маркерами повышенного риска хромосомной патологии. В дальнейшем беременные наблюдались в динамике в I, II и III триместрах
беременности. Критерием включения был уровень Hb не ниже 115 г/л. Критериями исключения являлись тяжелый гестоз в анамнезе, тяжелая соматическая патология (хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, антифосфолипидный синдром), поскольку в таких случаях требуется комплексная профилактическая терапия гестоза. В I триместре (9,4±1,5 нед) беременные начинали принимать элевит пронаталь по 1 таблетке в день, во II триместре (21,5±2,5 нед) продолжали прием препарата, при этом оценивали динамику изменения показателей лабораторного исследования крови. В III триместре оценивали клинические исходы беременности и родов, в первую очередь, по наличию или отсутствию симптомов гестоза и анемии.
Обследование включало в себя консультирование беременных, сбор анамнеза, анализ течения
беременности, родов и послеродового периода.
Клинико-лабораторное обследование (до назначения тестируемого препарата и через 1 мес от начала приема) включало клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сывороточное железо, ферритин, трансферрин, гомоцистеин, общий белок, электролиты: Ca, K, Na, Mg,), определение общей антиокислительной активности (АОА) и общей антирадикальной активности (АРА) крови.
Определение сывороточного железа, ферритина, трансферрина, кальция, магния и общего белка осуществляли на биохимическом анализаторе Alsyon 300 (США) с использованием диагностических систем фир мы DiaSys. Ионный состав крови определяли с по мощью микролита Medica Easy Lyte (США). Уровень гомоцистеина определяли конкурентным методом иммуноферментного анализа с тест-системами фирмы Axis-Shi на приборе фирмы Biotek (США).
Для оценки состояния антиоксидантной системы использовали определение обшей АОА сыворотки крови методом хемолюминесценции [6]. Для определения антирадикальной активности использовали раствор устойчивого свободного радикала – 1,1-дифенил-2-пикрилгидра лизила (ДФПГ). О содержании антиоксидантов судили по уменьшению оптической плотности раствора ДФПГ после добавления к нему антиоксиданта.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Microsoft
Excel 2003 (Microsoft Corporation, США) и Statistica v.6.0 (Statsoft Inc., Tulsa, США).
Результаты исследования и обсуждение
Клинический анализ крови показал, что у беременных на фоне приема препарата не происходило
снижения гемоглобина к II триместру беременности, при этом наблюдался достоверный рост уровня
железа сыворотки крови в пределах физиологической нормы. Уровень транспортных белков железа,
ферритина и трансферрина существенно не изменился (табл. 1).
По данным литературы, снижение уровня гемоглобина во второй половине беременности наблюдается у 40% женщин [3]. Отсутствие снижения уровня гемоглобина в исследованной группе свидетельствует об эффективной профилактической роли элевита пренаталь в отношении железодефицитной анемии. У беременных, получавших элевит пронаталь, отмечено достоверное возрастание уровня сывороточного железа, что позволяет говорить о коррекции имевшегося латентного дефицита железа. Уровень ферритина и трансферрина у данных пациенток существенно не изменился и оставался в пределах физиологической нормы. Это может свидетельствовать о безопасности дозировки железа в препарате, поскольку не только низкий, но и повышенный уровень данных металлопротеидов в сыворотке является фактором высокого риска развития различной патологии, в том числе инфарктов, инсультов и другой сосудистой патологии [14].
При изучении биохимических показателей крови у беременных на фоне приема элевита пронаталь
не отмечено достоверных изменений (табл. 2).
Исследование коагулограммы крови у беременных до и на фоне приема элевита пронаталь показало, что в целом в группе не наблюдалось достоверного повышения коагуляционного потенциала (табл. 3). Однако у 7 (11,7%) пациенток к моменту исследования во II триместре было отмечено повышение уровня фибриногена выше 4 г/л, что потребовало добавления к профилактической терапии эндотелиопротекторов.
Перед началом приема элевита пронаталь у 27 (45%) беременных имел место повышенный уровень гомоцистеина, одного из наиболее агрессивных факторов, повреждающих эндотелий. На фоне приема элевита пронаталь, во II триместре беременности, было отмечено достоверное, более чем в 2 раза снижение уровня гомоцистеина в крови – с 9,4±2,1 до 4,6±0,8 мкмоль/л (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о достаточном не только профилактическом, но и лечебном эффекте данного поливитаминного комплекса в плане коррекции гипергомоцистеинемии (см. рисунок).
Очевидно, сочетанное применение витаминов группы В и фолиевой кислоты способствовало
выраженному синергическому эффекту, обеспечившему безопасный метаболизм гомоцистеина в метионин или включение гомоцистеина в каскад дальнейших превращений с образованием цистатиона.
Мы провели также исследование воздействия элевита пронаталь как комплексного препарата,
содержащего антиоксиданты различных групп, на функциональное состояние антиоксидантной
системы у беременных. Изучали интегральные показатели потенциала антиоксидантной системы и интенсивности процессов свободнорадикального окисления. До начала приема элевита, в I триместре, и через 6–8 нед, во II триместре беременности, мы оценивали общую АОА и общую АРА сыворотки крови. Было отмечено, что в I триместре, до начала приема препарата, у беременных наблюдался повышенный уровень АОА, составивший 0,795±0,051 отн. ед. (при норме 0,410—0,760 отн. ед). Возможно, напряженность общей АОА была связана с неблагоприятными условиями развития беременности у исследованного контингента (явлениями угрожающего выкидыша, ЭКО на фоне больших доз сохраняющей гормональной терапии). На фоне приема элевита пронаталь была отмечена нормализация общей АОА до 0,731±0,043 отн.ед. (р>0,05). Нами было отмечено, что общая АРА сыворотки рови у обследованных беременных до начала приема элевита пронаталь находилась на нижней границе нормы и составляла 783,0±31,6 мкмоль/л. Во II триместре беременности на фоне приема элевита пронаталь отмечалась тенденция к увеличению уровня АРА до 870,3±37,0 мкмоль/л
(при нормальных значениях данного показателя 760–900 мкмоль/л; см. рисунок).
Побочные эффекты отмечены у 2 из 60 беременных: у одной женщины с 3-го дня приема препарата появилось расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта (диарея), у второй возникло обострение хронического нейродермита.
Из 60 женщин 54 наблюдались вплоть до родоразрешения, остальные 6 пациенток были родоразрешены в других стационарах. В III триместре беременности гестоз был выявлен у 3 (5,5%)
пациенток с многоплодной беременностью, при этом тяжесть гестоза соответствовала легкой степени (до 7 баллов). Частота гестоза в обследованной группе была значительно ниже популяционной, достигающей в среднем по России 25–30%. Ни у одной из обследованных пациенток гестоз не явился причиной ни досрочного, ни оперативного родоразрешения.
Таким образом, применение комплексного поливитаминно-минерального комплекса элевит пронаталь снижает риск возникновения патологии беременности, поддерживает хорошее самочувствие будущей мамы и правильное развитие плода. Компоненты, входящие в состав комплекса элевит пронаталь, способствуют полноценному развитию и росту будущего ребенка; существенно снижают риск развития врожденных пороков; снижают частоту и тяжесть ранних токсикозов, а также вероятность возникновения анемии, гестоза, плацентарной недостаточности; повышают иммунитет, защищают организм матери и ребенка от вирусных и инфекционных заболеваний; обеспечивают полноценное формирование костной ткани и зубов плода благодаря сбалансированному сочетанию кальция, магния и витамина D. Применение сбалансированного витаминно-минерального комплекса элевит пронаталь при беременности является необходимым и обязательным для улучшения исходов беременности и родов.
