Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) – это особая группа патологических изменений слизистой оболочки тела матки, которые представляют собой широкий спектр гистологических изменений эндометриальных желез и стромы. По мнению большинства исследователей, проблема лечения ГПЭ продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии
ввиду высокой частоты этой патологии, а также возможности малигнизации [1].
Основой гормональной терапии ГПЭ являются прогестагены, антипрогестины и агонисты гонадолиберина. Вид гормонального лечения, дозировка, продолжительность лечения определяются индивидуально в зависимости от особенностей морфологического состояния эндометрия, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста, эффективности ранее проведенной терапии, переносимости препарата, соматического статуса [1, 2].
Прогестагены отличаются друг от друга не только по мощности действия, но и по гормональному профилю. В зависимости от пути введения прогестагены вызывают различные биологические
эффекты, которые связаны с различиями метаболизма, сродства к рецепторам прогестерона и другим рецепторам стероидов. Также существуют различия в связывании с белками плазмы крови –
с глобулином, связывающим половые гормоны, или кортикостероидсвязывающим глобулином [4].
Целью нашего исследования явилось изучение особенности экспрессии рецепторов прогестерона (PgR) и эстрогенов-α (ER-α) при наличии гиперпластических процессов эндометрия
при помощи иммуноморфологического метода исследования.
Материал и методы исследования
В группу исследования для проведения иммуноморфологического исследования были отобраны 95 соскобов эндометрия, полученных при раздельном диагностическом выскабливании матки у женщин в возрасте от 45 до 56 лет (средний возраст 48,4±2,8 года).
Морфологическое и иммуноморфологическое исследования проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице
№ 14 им. В.Г. Короленко и кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ
России. Использовали иммунопероксидазный и иммунофлуоресцентный методы исследования
и 2 моноклональных антитела (производство DAKO, UK, Germany и Lab Vision, USA) к антигенам: рецепторам ER-α (клон SP1) и рецепторам PgR (клон SP2).
После проведенного морфологического исследования были выделены следующие группы
образцов эндометрия для дальнейшего исследования: 15 наблюдений – неизмененный эндометрий в фазе пролиферации, 15 случаев – простая гиперплазия эндометрия, 15 – сложная гиперплазия эндометрия, 15 – атипическая гиперплазия, 20 – сочетание гиперпластического процесса эндометрия с хроническим эндометритом, 15 – хронический эндометрит с реактивной гиперплазией эндометрия.
Результаты исследования
Изучение экспрессии рецепторов ER-α и рецепторов PgR показало, что она наиболее выражена
в неизмененном эндометрии в фазу пролиферации, причем как в эпителии желез, так и в
строме.
Экспрессия ER-α и PgR в эпителии желез и, особенно, в клетках стромы уменьшалась при
простой и сложной гиперплазии эндометрия (независимо от наличия признаков острого
реактивного воспаления) и была самой низкой при атипической (простой и сложной) гипер-
плазии. Причем при атипической гиперплазии эндометрия эта экспрессия отличалась выражен-
ной неравномерностью в пределах одних и тех же желез и в разных участках стромы.
В подгруппе наблюдений с простой гиперплазией эндометрия, осложненной развитием хронического эндометрита, показатели экспрессии ER-α и PgR достоверно не отличались от выявленных при простой и сложной гиперплазии (рис. 1, 3, см. на вклейке).
При наличии хронического эндометрита с реактивной гиперплазией эндометрия экспрессия
ER-α и PgR в эпителии желез была выраженной, а в клетках стромы – неравномерной: от выражен
ной в сохранных участках до минимальной в очагах склероза (в среднем, достоверно ниже наблюдений в фазе пролиферации и случаев с простой гиперплазией). Это отличало такие наблюдения от гиперплазии эндометрия, осложненной хроническим эндометритом (рис. 2, 4, см. на вклейке).
Результаты исследования экспрессии ER-α в неизмененном эндометрии в фазу пролиферации при разных видах гиперплазии и в наблюдениях с сочетанием простой гиперплазии и хронического эндометрита представлены в табл. 1. Результаты исследования экспрессии PgR в неизмененном эндометрии в фазу пролиферации при простой, сложной и атипической гиперплазии, а также в наблюдениях сочетания простой гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита, представлены в табл. 2.
Таблица 1. Экспрессия ER-α в подгруппах исследованного материала.
Таблица 2. Экспрессия PgR в подгруппах исследованного материала
Обсуждение
Таким образом, экспрессия ER-α и PgR по сравнению с неизмененным эндометрием в фазе
пролиферации достоверно ниже при простой и сложной гиперплазии эндометрия (соответственно либо в эпителии желез, либо в строме), а при атипической (простой и сложной) гиперплазии – и в эпителии желез, и в строме. В подгруппе наблюдений с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, нарушение экспрессии ER-α
и PgR статистически достоверно сходно с наблюдаемым при атипической гиперплазии эндометрия, что можно расценить как неблагоприятный фактор в плане прогноза.
При хроническом эндометрите, осложненном реактивной гиперплазией эндометрия, экспрессия ER-α и PgR в ядрах эпителия желез не отличалась от нормы, но была достоверно выше, чем
при разных видах гиперплазии. В ядрах клеток стромы в связи с неравномерностью экспрессии
ER-α и PgR (отсутствие в очагах склероза) она была достоверно ниже, чем в пролиферативном
эндометрии и при простой гиперплазии. Это подтверждает вторичность гиперпластических изменений эндометрия по отношению к хроническому эндометриту в этой подгруппе наблюдений. Таким образом, полученные нами результаты иммуноморфологического исследования указывают на низкую экспрессию ER-α и PgR в стромальных клетках и сниженную в эпителии желез при сочетании гиперпластических процессов эндометрия и хронического эндометрита, что следует учитывать при выборе препарата для консервативной гормональной терапии.
С учетом особенностей функционального потенциала эндометрия при наличии ГПЭ и хронического эндометрита препаратом первого выбора для лечения в этих случаях является дидрогестерон (дюфастон) – по 20 мг перорально в непрерывном режиме в течение 6–9 мес. Механизм действия дидрогестерона отличается от механизма действия других прогестагенов. Это активный, неандрогенный синтетический ретростероид, который обладает высокой селективностью к прогестероновым рецепторам и легко с ними связывается, обеспечивая тем самым необходимый терапевтический эффект [3]. Дидрогестерон быстро всасывается
и полностью метаболизируется. Максимальный уровень дидрогестерона и его основного метабоита 20α-дигидродидростерона в плазме крови после перорального введения достигается через 0,5–
2,5 ч, концентрация 20α-дигидродидростерона в плазме значительно выше, чем концентрация
исходного препарата. Дюфастон не имеет эстрогенной, андрогенной или кортикоидной активности и обладает антиэстрогенным действием только в некоторых тканях-мишенях, в том числе в эндометрии. Дидрогестерон не изменяет показатели системы коагуляции, липидов крови, глюкозы, инсулина, не гепатотоксичен, не оказывает значимого влияния на водный и электролитный балансы [3, 4]. Все вышеперечисленное дает основание с безопасностью рекомендовать дидрогестерон (дюфастон) для длительного лечения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.
Таким образом, высокоспецифичный дидрогестерон (дюфастон) в отличие от других прогестагенов эффективно активирует прогестероновые рецепторы и поэтому может быть использован даже при нарушении рецептивности ткани эндометрия, что имеет огромное значение при сочетании ГПЭ и хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке матки и позволит
оптимизировать прогноз заболевания.
