Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) используется во всем мире как «золотой стандарт» лечения симптомов, связанных с формирующимся в климактерии дефицитом половых стероидов. У большинства женщин ЗГТ значительно улучшает качество жизни, уменьшая одновременно риски, связанные с потерей минеральной плотности кости и атеросклеротическим повреждением сосудов, что в долговременной перспективе не только улучшает качество жизни, но и увеличивает ее продолжительность [1]. Между тем далеко не все женщины могут или готовы принимать гормональные препараты в климактерическом периоде [15]. ЗГТ, как любая терапия, имеет свои показания и противопоказания. Для тех, кому гормональная терапия противопоказана или кто категорически отказывается от приема гормональных лекарственных средств, существует альтернативный способ коррекции менопаузальных симптомов — прием фитоэстрогенов, растительных веществ, структурно и функционально близких к эстрогенам [12]. Фитоэстрогены могут вводиться в состав обогащенных продуктов (хлеб, соевое молоко) или применяться в виде таблеток. Среди нескольких классов фитоэстрогенов наиболее важными считаются изофлавоны и лигнаны [5].
Влияние фитоэстрогенов на здоровье женщин перименопаузального возраста активно изучается, в том числе в рандомизированных клинических исследованиях [6]. Метаанализ исследованийэффективности изофлавонов красного клевера не выявил достоверного снижения частоты приливов жара на фоне лечения, в то время как аналогичный анализ эффективности изофлавонов сои дал противоречивые результаты. Тем не менее при нерезко выраженных жалобах и у здоровых женщин в постменопаузе с профилактической целью использование этих препаратов в Европе считается целесообразным [9]. Есть данные, что фитоэстрогены в виде биологически активных добавок к пище способны снизить выраженность и количество проявлений климактерического синдрома, в том числе приливов жара [17]. Механизм действия фитоэстрогенов на вазомоторную симптоматику климактерического синдрома до конца не ясен, наиболее вероятным объяснением является их воздействие на рецепторы эстрогенов гипоталамуса и, возможно, других структур головного мозга.
Обсуждается возможность влияния фитоэстрогенов на уровень липопротеидов, функцию эндотелия и артериальное давление. В США Администрация по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA) одобрила использование пищевых продуктов и пищевых субстанций с высоким содержанием соевого белка для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.
В Германии для лечения климактерических нейровегетативных симптомов сертифицирован черный коготь (цимицифуга рацимоза), компоненты которого, предположительно, стимулируют рецепторы эстрогенов. Положительные эффекты в отношении менопаузальных симптомов и маркеров костного метаболизма отмечают и исследователи других стран [8, 14]. Популярными являются также экстракты дикого ямса, содержащего стероиды, дон ква, корня валерианы и др. [13]. Свойства их продолжают изучаться.
Отечественной фармацевтической компанией «Экомир» разработана биологически активная добавка эстровэл, распространяемая через аптечную сеть. Эстровэл содержит в своем составе следующие компоненты: цимицифуга рацимоза, экстракт сои, экстракт корня дикого ямса, индол-3-карбинол, экстракт листьев крапивы, бор в форме фруктобората кальция, витамины Е, В6 , фолиевую кислоту, аминокислоты D,L-фенилаланин, 5-гидрокситриптофан. Растительные компоненты эстровэла действуют как избирательные модуляторы рецепторов эстрогенов, купируя ранние проявления дефицита этих гормонов: приливы, эмоциональную лабильность, нестабильность артериального давления (АД). Витаминно-минеральные компоненты препарата усиливают эффект фитоэстрогенов, смягчая приливы и перепады настроения, уменьшают головокружения, утомляемость, чувство страха, беспокойства, а также способствуют укреплению иммунной системы. Аминокислоты D,L-фенилаланин, 5-гидрокситриптофан нормализуют эмоциональное состояние, повышают устойчивость к стрессам [7, 16]. Индол-3-карбинол и фолиевая кислота оказывают противоопухолевое действие и предотвращают развитие злокачественных новообразований [11].
В нашей стране уже накоплен определенный опыт работы с эстровэлом. В проведенных исследованиях обнаружено достоверное снижение модифицированного менопаузального индекса (ММИ) у больных, получавших эстровэл, в отличие от ММИ у пациенток, получавших фитопрепараты седативного действия. Положительная динамика касалась главным образом нейровегетативных и психоэмоциональных жалоб [4].
Изучение эффективности применения этого препарата при постовариэктомическом синдроме также выявило достоверное уменьшение ММИ уже через 1 мес от начала приема при отмеченном росте этого показателя у женщин, принимавших плацебо [3]. Наиболее выраженный эффект эстровэла был достигнут в отношении нейровегетативных симптомов, в то время как существенной положительной динамики обменно-эндокринных и психоэмоциональных проявлений постовариэктомического синдрома не обнаружено.
Нет никаких сомнений в актуальности продолжения этих исследований. Особый интерес представляет возможное положительное влияние фитоэстрогенов и комплексных препаратов с фитоэстрогенами на сердечно-сосудистую систему.
Известно, что частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе значительно превышает таковую в пременопаузальном периоде, что определяется наряду с другими причинами дефицитом эстрогенов [18]. К наиболее важным факторам риска инфаркта миокарда у женщин относят артериальную гипертензию и сахарный диабет, развитие которых в структуре менопаузального метаболического синдрома отчасти обусловлено гормональным дисбалансом. Прибавка массы тела, формирование висцерального ожирения в постменопаузе, также ассоциированного с нарушением отношения андрогенов и эстрогенов, является, в свою очередь, важнейшим фактором риска артериальной гипертензии, сахарного диабета и в итоге острых сердечно-сосудистых эксцессов (инфаркта миокарда и инсульта). В развитии артериальной гипертензии очень значимо, помимо прочего, участие вегетативных нарушений, возникающих в результате гормонального дефицита [2].
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования стало изучение влияния фитоэстрогенов на вегетативную регуляцию сердечнососудистой системы, АД и массу тела в постменопаузе.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 28 женщин в возрасте от 46 до 58 лет перименопаузального и постменопаузального периода жизни. Средний возраст обследованных женщин составил 49,6±5,2 года.
Критериями включения в исследование были менопауза не меньше 12 мес или нарушения менструального цикла при уровне ФСГ более 35 МЕ/л по данным 2 измерений; наличие жалоб патологического климакса (приливы жара); информированное согласие на прием БАД.
Критериями исключения явились артериальная гипертензия с уровнем АД 180/110 мм рт. ст. и выше; нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе); тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции; назначение гормональной терапии; прием психотропных препаратов, препаратов для снижения массы тела.
Обследование проводили с помощью анкетирования, которое включало: общие данные (возраст, семейное положение, образование, профессия, род деятельности, особенности работы, физическая активность, общий анамнез, история заболевания, акушерский и гинекологический анамнез); оценку климактерических жалоб по ММИ; тест Спилберга, госпитальную шкалу тревоги, шкалу депрессий бека (Beck deression inventory), тесты на пищевое поведение (эмоциогенное, экстернальное, ограничительное), визуальноаналоговые шкалы.
Всех больных осматривали терапевт, невролог, гинеколог. Проводили следующие клинико-лабораторные исследования: определение антропометрических показателей [масса тела, рост, окружность талии, определение индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м), возведенный в квадрат]; оценку АД (клиническое измерение АД по методу Н.С. Короткова, мониторирование суточного профиля АД с помощью неинвазивного портативного монитора SpaceLabs 90217).
Обследование включало пробы на вегетативное обеспечение (вегетативные кардиопробы, спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, тесты на определение гипервентиляционного синдрома).
Анализ вариабельности сердечного ритма проводили в состоянии расслабленного и напряженного бодрствования (20-минутная активная ортопроба) с помощью аппаратного компьютерного кардиоанализатора «Анкар-131», предназначенного для мониторинга, записи и обработки ЭКГ-сигналов с программой анализа вариабельности сердечного ритма.
После проведения обследования пациенткам назначали комплексный препарат (БАД) эстровэл. Продолжительность приема препарата составила 12 мес. По окончании приема проводили клинико-лабораторное обследование, включавшее перечисленные выше методы.
Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению сетки «2×2» и «3×2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок.
Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости).
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст обследованных женщин составил 49,6±5,2 года, средняя продолжительность менопаузы — 2,3±0,4 года.
Как показало исследование, у женщин в постменопаузе имеется широкий спектр сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений. Среди жалоб преобладали приливы жара (100%), потливость (90%), головные боли (70%), перебои в работе сердца (50%). Гипервентиляционный синдром (чувство нехватки воздуха) наблюдался у 40% обследованных женщин, гастроинтестинальный дискомфорт испытывали 50% больных. Отмечались также психоэмоциональные нарушения в виде снижения фона настроения, раздражительности, выраженной слабости, немотивированной тревоги в той или степени, беспокоившие всех пациенток. Астенические жалобы и нарушенный сон беспокоили 90% больных. У всех пациенток был поставлен диагноз «климактерический синдром» по общепринятым критериям [1]: тяжелой степени — у 5%, умеренной тяжести — у 60%, легкой степени — у 35%.
Средняя масса тела пациенток при первичном обследовании составляла 80,7±2,3 кг, ИМТ 27,95±4,70 кг/м2, окружность талии — 89,2±1,2 см. уровень клинического систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в среднем составлял134,3±11,2 и 89,3±7,1 мм рт. ст. соответственно. Артериальная гипертензия отмечалась у 65% пациенток.
Развитие вазомоторных симптомов климактерического синдрома определяется нарушением функций нервной системы, реагирующей на снижение уровня половых гормонов. Зависимость нервной системы от гормональных флюктуаций хорошо известна [9]. Если фитоэстрогены и не способны восполнить недостающие гормональные влияния с той же эффективностью, что и ЗГТ, то в отношении вегетативной дисрегуляции их лечебное воздействие доказано [3, 4].
В нашем исследовании субъективное улучшение состояния наблюдалось уже в течение 3 мес терапии у пациенток, получавших эстравэл. Через 12 мес субъективное улучшение выразилось в полной ремиссии психовегетативных нарушений у 45% пациенток, 30% больных перестали беспокоить головные боли (р<0,05). Терапия не повлияла на показатели сердечного ритма: перебои в работе сердца сохранялись у всех женщин с наличием данного симптома. Частота встречаемости гастроинтестинального дискомфорта недостоверно снизилась до 40%. У 60% пациенток исчезли жалобы на чувство нехватки воздуха, повышенную утомляемость и нарушения сна. Таким образом, терапия фитоэстрогенами способствовала редукции симпатикотонии: индекс LF/HF, отражающий выраженность влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы (норма до 3,0),снизился с 3,6±1,2 до 2,9±0,8 (p<0,05).
Улучшение психовегетативного статуса сопровождалось снижением уровня тревоги по шкале HADS с 7,7±3,4 до 6,8±2,9 балла (р>0,05).Нормализация психоэмоционального статуса выражалась не только в снижении уровня тревоги, но и в уменьшении депрессивных нарушений.
Вероятно, именно положительные изменения настроения привели к улучшению результатов тестирования по эмоциогенному пищевому поведению, хотя и статистически недостоверному.
Сложно объяснить иными, кроме как «центральными», механизмами статистически достоверное улучшение антропометрических показателей на фоне использования эстровэла. По-видимому, общее улучшение самочувствия и нормализация пищевого поведения послужили основой уменьшения массы тела с 82,5±2,4 до 80,2±1,5 кг (р>0,05)и окружности талии с 90,2±1,3 до 89,3±0,5 см (р<0,05).
Колебания АД в перименопаузе определяются двумя факторами: дисфункцией эндотелия в условиях дефицита эстрогенов, вегетативной дисрегуляцией, возникающей в ответ на дефицит эстрогенов. Следовательно, мы можем надеяться на потенциал фитоэстрогенов в контексте стабилизации АД. Кроме того, уменьшение массы тела и окружности талии в постменопаузе, т.е. в том возрастном периоде, когда у женщин происходит закономерное увеличение массы тела и повышается риск метаболического синдрома, также должно благоприятно отразиться на такой составляющей метаболического синдрома, как артериальная гипертензия.
В нашем исследовании отмечено снижение САД с 135±11 до 130±10 мм рт. ст. (р>0,05) и ДАД с 90±5 до 87±5 мм рт. ст. (р>0,05). Этот результат отражает снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, принимающих эстровэл.
Настоящее исследование продемонстрировало положительное влияние комплексного препарата эстровэл, основу которого составляют фитоэстрогены, на состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы. Эстровэл можно использовать для коррекции вегетативных и психоэмоциональных расстройств у женщин в перименопаузальном периоде, а также для профилактики артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе. В отсутствие показаний к проведению гормональной терапии, а также при наличии противопоказаний к использованию гормонов или категорическом отказе женщины от их приема фитоэстрогены могут оказаться хорошей альтернативой для поддержания здоровья в перименопаузальном и постменопаузальном возрасте.
