Evaluation of the efficacy of phytoestrogens in the treatment of climacteric syndrome

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) используется во всем мире как «золотой стан­дарт» лечения симптомов, связанных с формиру­ющимся в климактерии дефицитом половых сте­роидов. У большинства женщин ЗГТ значительно улучшает качество жизни, уменьшая одновре­менно риски, связанные с потерей минеральной плотности кости и атеросклеротическим повреж­дением сосудов, что в долговременной перспек­тиве не только улучшает качество жизни, но и увеличивает ее продолжительность [1]. Между тем далеко не все женщины могут или готовы принимать гормональные препараты в климакте­рическом периоде [15]. ЗГТ, как любая терапия, имеет свои показания и противопоказания. Для тех, кому гормональная терапия противопоказана или кто категорически отказывается от приема гормональных лекарственных средств, сущест­вует альтернативный способ коррекции менопа­узальных симптомов — прием фитоэстрогенов, растительных веществ, структурно и функцио­нально близких к эстрогенам [12]. Фитоэстрогены могут вводиться в состав обогащенных продуктов (хлеб, соевое молоко) или применяться в виде таблеток. Среди нескольких классов фитоэстрогенов наиболее важными считаются изофлавоны и лигнаны [5].

Влияние фитоэстрогенов на здоровье женщин перименопаузального возраста активно изучает­ся, в том числе в рандомизированных клиничес­ких исследованиях [6]. Метаанализ исследованийэффективности изофлавонов красного клевера не выявил достоверного снижения частоты при­ливов жара на фоне лечения, в то время как ана­логичный анализ эффективности изофлавонов сои дал противоречивые результаты. Тем не менее при нерезко выраженных жалобах и у здоровых женщин в постменопаузе с профилактической целью использование этих препаратов в Европе считается целесообразным [9]. Есть данные, что фитоэстрогены в виде биологически активных добавок к пище способны снизить выраженность и количество проявлений климактерического син­дрома, в том числе приливов жара [17]. Механизм действия фитоэстрогенов на вазомоторную симптоматику климактерического синдрома до конца не ясен, наиболее вероятным объяснением является их воздействие на рецепторы эстрогенов гипоталамуса и, возможно, других структур голо­вного мозга.

Обсуждается возможность влияния фитоэстрогенов на уровень липопротеидов, функцию эндотелия и артериальное давление. В США Администрация по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA) одобрила использование пищевых продуктов и пищевых субстанций с высоким содержанием соевого белка для снижения риска сердечно-сосудистых заболе­ваний.

В Германии для лечения климактерических нейровегетативных симптомов сертифицирован черный коготь (цимицифуга рацимоза), компо­ненты которого, предположительно, стимулируют рецепторы эстрогенов. Положительные эффекты в отношении менопаузальных симптомов и мар­керов костного метаболизма отмечают и исследо­ватели других стран [8, 14]. Популярными явля­ются также экстракты дикого ямса, содержащего стероиды, дон ква, корня валерианы и др. [13]. Свойства их продолжают изучаться.

Отечественной фармацевтической компанией «Экомир» разработана биологически активная добавка эстровэл, распространяемая через аптеч­ную сеть. Эстровэл содержит в своем составе сле­дующие компоненты: цимицифуга рацимоза, экс­тракт сои, экстракт корня дикого ямса, индол-3-­карбинол, экстракт листьев крапивы, бор в форме фруктобората кальция, витамины Е, В₆ , фолиевую кислоту, аминокислоты D,L-фенилаланин, 5-гидрокситриптофан. Растительные компоненты эст­ровэла действуют как избирательные модуляторы рецепторов эстрогенов, купируя ранние проявле­ния дефицита этих гормонов: приливы, эмоци­ональную лабильность, нестабильность артери­ального давления (АД). Витаминно-минеральные компоненты препарата усиливают эффект фитоэстрогенов, смягчая приливы и перепады настроения, уменьшают головокружения, утом­ляемость, чувство страха, беспокойства, а также способствуют укреплению иммунной системы. Аминокислоты D,L-фенилаланин, 5-гидрок­ситриптофан нормализуют эмоциональное состо­яние, повышают устойчивость к стрессам [7, 16]. Индол-3-карбинол и фолиевая кислота оказыва­ют противоопухолевое действие и предотвращают развитие злокачественных новообразований [11].

В нашей стране уже накоплен определенный опыт работы с эстровэлом. В проведенных иссле­дованиях обнаружено достоверное снижение модифицированного менопаузального индекса (ММИ) у больных, получавших эстровэл, в отли­чие от ММИ у пациенток, получавших фитопрепараты седативного действия. Положительная динамика касалась главным образом нейровегета­тивных и психоэмоциональных жалоб [4].

Изучение эффективности применения этого препарата при постовариэктомическом синдроме также выявило достоверное уменьшение ММИ уже через 1 мес от начала приема при отмеченном росте этого показателя у женщин, принимавших плацебо [3]. Наиболее выраженный эффект эстровэла был достигнут в отношении нейровегета­тивных симптомов, в то время как существенной положительной динамики обменно-эндокринных и психоэмоциональных проявлений постовариэктомического синдрома не обнаружено.

Нет никаких сомнений в актуальности про­должения этих исследований. Особый интерес представляет возможное положительное влия­ние фитоэстрогенов и комплексных препаратов с фитоэстрогенами на сердечно-сосудистую сис­тему.

Известно, что частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе значи­тельно превышает таковую в пременопаузаль­ном периоде, что определяется наряду с другими причинами дефицитом эстрогенов [18]. К наибо­лее важным факторам риска инфаркта миокарда у женщин относят артериальную гипертензию и сахарный диабет, развитие которых в структу­ре менопаузального метаболического синдрома отчасти обусловлено гормональным дисбалансом. Прибавка массы тела, формирование висцерального ожирения в постменопаузе, также ассоции­рованного с нарушением отношения андрогенов и эстрогенов, является, в свою очередь, важней­шим фактором риска артериальной гипертензии, сахарного диабета и в итоге острых сердечно-сосудистых эксцессов (инфаркта миокарда и инсуль­та). В развитии артериальной гипертензии очень значимо, помимо прочего, участие вегетативных нарушений, возникающих в результате гормо­нального дефицита [2].

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования стало изучение влияния фитоэс­трогенов на вегетативную регуляцию сердечно­сосудистой системы, АД и массу тела в постмено­паузе.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 28 женщин в возрасте от 46 до 58 лет перименопаузального и постменопаузального периода жизни. Средний возраст обследованных женщин соста­вил 49,6±5,2 года.

Критериями включения в исследование были менопауза не меньше 12 мес или нарушения менс­труального цикла при уровне ФСГ более 35 МЕ/л по данным 2 измерений; наличие жалоб патоло­гического климакса (приливы жара); информиро­ванное согласие на прием БАД.

Критериями исключения явились артериаль­ная гипертензия с уровнем АД 180/110 мм рт. ст. и выше; нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе); тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции; назначение гор­мональной терапии; прием психотропных препара­тов, препаратов для снижения массы тела.

Обследование проводили с помощью анкетиро­вания, которое включало: общие данные (возраст, семейное положение, образование, профессия, род деятельности, особенности работы, физическая активность, общий анамнез, история заболевания, акушерский и гинекологический анамнез); оценку климактерических жалоб по ММИ; тест Спилберга, госпитальную шкалу тревоги, шкалу депрессий бека (Beck deression inventory), тесты на пищевое поведение (эмоциогенное, экстернальное, ограни­чительное), визуальноаналоговые шкалы.

Всех больных осматривали терапевт, невролог, гинеколог. Проводили следующие клинико-лабо­раторные исследования: определение антропомет­рических показателей [масса тела, рост, окружность талии, определение индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м), возведенный в квадрат]; оценку АД (клиническое измерение АД по методу Н.С. Короткова, мониторирование суточного про­филя АД с помощью неинвазивного портативного монитора SpaceLabs 90217).

Обследование включало пробы на вегетативное обеспечение (вегетативные кардиопробы, спект­ральный анализ вариабельности сердечного ритма, тесты на определение гипервентиляционного син­дрома).

Анализ вариабельности сердечного ритма прово­дили в состоянии расслабленного и напряженного бодрствования (20-минутная активная ортопроба) с помощью аппаратного компьютерного кардиоанализатора «Анкар-131», предназначенного для мони­торинга, записи и обработки ЭКГ-сигналов с про­граммой анализа вариабельности сердечного ритма.

После проведения обследования пациенткам назначали комплексный препарат (БАД) эстровэл. Продолжительность приема препарата составила 12 мес. По окончании приема проводили клинико-лабораторное обследование, включавшее перечис­ленные выше методы.

Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод χ² с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которо­го прибегали к построению сетки «2×2» и «3×2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок.

Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости).

Результаты исследования и обсуждение

Средний возраст обследованных женщин соста­вил 49,6±5,2 года, средняя продолжительность менопаузы — 2,3±0,4 года.

Как показало исследование, у женщин в постме­нопаузе имеется широкий спектр сердечно-сосу­дистых и вегетативных нарушений. Среди жалоб преобладали приливы жара (100%), потливость (90%), головные боли (70%), перебои в работе сер­дца (50%). Гипервентиляционный синдром (чув­ство нехватки воздуха) наблюдался у 40% обсле­дованных женщин, гастроинтестинальный дис­комфорт испытывали 50% больных. Отмечались также психоэмоциональные нарушения в виде снижения фона настроения, раздражительности, выраженной слабости, немотивированной трево­ги в той или степени, беспокоившие всех паци­енток. Астенические жалобы и нарушенный сон беспокоили 90% больных. У всех пациенток был поставлен диагноз «климактерический синдром» по общепринятым критериям [1]: тяжелой степе­ни — у 5%, умеренной тяжести — у 60%, легкой степени — у 35%.

Средняя масса тела пациенток при первичном обследовании составляла 80,7±2,3 кг, ИМТ ­27,95±4,70 кг/м², окружность талии — 89,2±1,2 см. уровень клинического систолического и диасто­лического АД (САД и ДАД) в среднем составлял134,3±11,2 и 89,3±7,1 мм рт. ст. соответствен­но. Артериальная гипертензия отмечалась у 65% пациенток.

Развитие вазомоторных симптомов климактери­ческого синдрома определяется нарушением фун­кций нервной системы, реагирующей на снижение уровня половых гормонов. Зависимость нервной системы от гормональных флюктуаций хорошо известна [9]. Если фитоэстрогены и не способны восполнить недостающие гормональные влияния с той же эффективностью, что и ЗГТ, то в отно­шении вегетативной дисрегуляции их лечебное воздействие доказано [3, 4].

В нашем исследовании субъективное улучше­ние состояния наблюдалось уже в течение 3 мес терапии у пациенток, получавших эстравэл. Через 12 мес субъективное улучшение выразилось в полной ремиссии психовегетативных нарушений у 45% пациенток, 30% больных перестали беспоко­ить головные боли (р<0,05). Терапия не повлияла на показатели сердечного ритма: перебои в работе сердца сохранялись у всех женщин с наличием данного симптома. Частота встречаемости гастро­интестинального дискомфорта недостоверно сни­зилась до 40%. У 60% пациенток исчезли жалобы на чувство нехватки воздуха, повышенную утом­ляемость и нарушения сна. Таким образом, тера­пия фитоэстрогенами способствовала редукции симпатикотонии: индекс LF/HF, отражающий выраженность влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы (норма до 3,0),снизился с 3,6±1,2 до 2,9±0,8 (p<0,05).

Улучшение психовегетативного статуса сопро­вождалось снижением уровня тревоги по шкале HADS с 7,7±3,4 до 6,8±2,9 балла (р>0,05).Нормализация психоэмоционального статуса выражалась не только в снижении уровня трево­ги, но и в уменьшении депрессивных нарушений.

Вероятно, именно положительные изменения настроения привели к улучшению результатов тестирования по эмоциогенному пищевому пове­дению, хотя и статистически недостоверному.

Сложно объяснить иными, кроме как «цент­ральными», механизмами статистически достовер­ное улучшение антропометрических показателей на фоне использования эстровэла. По-видимому, общее улучшение самочувствия и нормализация пищевого поведения послужили основой умень­шения массы тела с 82,5±2,4 до 80,2±1,5 кг (р>0,05)и окружности талии с 90,2±1,3 до 89,3±0,5 см (р<0,05).

Колебания АД в перименопаузе определяют­ся двумя факторами: дисфункцией эндотелия в условиях дефицита эстрогенов, вегетативной дисрегуляцией, возникающей в ответ на дефицит эстрогенов. Следовательно, мы можем надеяться на потенциал фитоэстрогенов в контексте стаби­лизации АД. Кроме того, уменьшение массы тела и окружности талии в постменопаузе, т.е. в том возрастном периоде, когда у женщин происходит закономерное увеличение массы тела и повыша­ется риск метаболического синдрома, также долж­но благоприятно отразиться на такой составляю­щей метаболического синдрома, как артериальная гипертензия.

В нашем исследовании отмечено снижение САД с 135±11 до 130±10 мм рт. ст. (р>0,05) и ДАД с 90±5 до 87±5 мм рт. ст. (р>0,05). Этот результат отражает снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, принимающих эстровэл.

Настоящее исследование продемонстрировало положительное влияние комплексного препара­та эстровэл, основу которого составляют фито­эстрогены, на состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы. Эстровэл можно использовать для коррекции вегетативных и пси­хоэмоциональных расстройств у женщин в пери­менопаузальном периоде, а также для профилак­тики артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе. В отсутствие показаний к проведению гормональ­ной терапии, а также при наличии противопока­заний к использованию гормонов или категори­ческом отказе женщины от их приема фитоэстрогены могут оказаться хорошей альтернативой для поддержания здоровья в перименопаузальном и постменопаузальном возрасте.