Несостоявшийся аборт на протяжении последнего десятилетия продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой как клинического акушерства [1–4], так и междисциплинарных научных исследований, объединяющих усилия морфологов, микробиологов и иммунологов. На сегодняшний день выявлено, что при неразвивающейся беременности имеет место хронический воспалительный процесс, приводящий к целому каскаду нарушений гомеостаза на организменном, органном, тканевом и клеточном уровнях [5–8]. Персистирование инфекции в эндометрии приводит к повреждению его рецепторного аппарата, повышенному синтезу повреждающих цитокинов и снижению синтеза ростовых факторов, локальному повышению количества NK-клеток и нарушению метаболизма в децидуа. Таким образом, задержка погибшего эмбриона в матке сопровождается инфекционно-воспалительными осложнениями [9–12].
При невынашивании беременности по типу несостоявшегося выкидыша хронический эндометрит выявляют в ¾ случаев, половина больных переносят инвазивные вмешательства в ближайшем анамнезе. Часто хронический неспецифический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазу.
Принимая во внимание вышеизложенное, разработка эффективных методов лечения и ранней реабилитации больных с данной патологией остаются одной из актуальных проблем современного клинического акушерства.
Целью настоящего исследования стала оптимизация тактики лечения женщин с несостоявшимся абортом в 1-м триместре беременности, перенесших выскабливание полости матки.
Для реализации намеченной цели были поставлены следующие задачи:
- Выявить клинико-анамнестические особенности у беременных с несостоявшимся абортом, акцентируя внимание на воспалительных процессах репродуктивной системы;
- Систематизировать данные патоморфологических исследований соскобов из полости матки у пациенток с несостоявшимся абортом;
- Оценить эффективность вариантов применения различных антибактериальных препаратов в режиме антибиотикопрофилактики и превентивной антибактериальной терапии с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после инструментального опорожнения полости матки.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 96 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет, перенесшие выскабливание полости матки по поводу несостоявшегося аборта в 1-м триместре беременности. С целью изучения клинико-анамнестических характеристик и особенностей патогистологического исследования соскобов из полости матки пациентки в зависимости от срока гестации были разделены на 2 группы: 1А – со сроком до 6 недель гестации и 2А – более 6 недель.
При патоморфологической оценке соскобов из полости матки нами условно выделены 4 варианта изменений: 1-й вариант – отсутствие воспалительных изменений тканей плодного яйца и эндометрия, 2-й вариант – воспалительная реакция, локализованная преимущественно в эндометрии и децидуальной оболочке, 3-й вариант – преимущественно воспалительные изменения тканей плодного яйца, 4-й вариант – равноценные воспалительные изменения плодного яйца и эндометрия.
При выполнении раздела работы, посвященного оценке эффективности различных методик применения антибактериальных препаратов, пациентки с несостоявшимся выкидышем были разделены на 3 группы в зависимости от варианта профилактического применения лекарственных препаратов: 1Б группа – однократный прием комбинированного препарата сафоцид (n=30), в качестве групп сравнения сформированы группы женщин, получавших периоперационную антибиотикопрофилактику – 2Б группа (n=36) и превентивную антибактериальную терапию – 3Б группа (n=30) цефалоспоринами 1-го поколения. Использовали цефазолин 2,0 внутривенно однократно за 10–15 мин до выскабливания полости матки (в режиме антибиотикопрофилактики – группа 2Б) или цефазолин 1,0 дважды в день внутримышечно с интервалом 12 ч в течение 3 сут после инструментального опорожнения полости матки (в режиме превентивной антибактериальной терапии – группа 3Б).
Лабораторная оценка эффективности способов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений выскабливания полости матки проведена с помощью неинвазивной методики – расчета интегративных показателей гемограммы периферической крови [13, 14] – рассчитывали индексы аллергической настроенности организма (АНО), специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП), уровень клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) двукратно (при поступлении до оперативного вмешательства и на 5–6-е сутки после инструментального опорожнения полости матки).
Обоснованием перспективности применения комбинированного препарата сафоцид в качестве пероральной предоперационной антибиотикопрофилактики стало взаимное потенцированное действие химиотерапевтических компонентов препарата, снижение медикаментозной нагрузки на организм пациентки, возможное влияние на клеточно-фагоцитарную систему за счет иммуномодулирующей активности макролидов и имидазольных производных. Набор таблетированных форм лекарственных химиотерапевтических препаратов сафоцид содержит 1,0 г. азитромицина, 2,0 г секнидазола и 0,15 г флуконазола. Азитромицин (антибиотик, азалид. Код АТХ [J01FA10]) – антибиотик широкого спектра действия, представитель подгруппы 15-членных синтетических макролидных антибиотиков – азалидов. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях, в среднем на 24–34%. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5–7 дней после однократного приема. Секнидазол (противомикробное и противопротозойное средство. Код АТХ: [P01AB07]) – противомикробный бактерицидный препарат, синтетическое производное нитроимидазола. Препарат активен в отношении облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих), возбудителей некоторых протозойных инфекций. Флуконазол (противогрибковое средство. Код АТХ: [J02AC01]) – представитель класса современных триазольных противогрибковых средств, является мощным селективным ингибитором синтеза стеролов стенки грибков. В проведенном исследовании препарат сафоцид рекомендовали принять женщине однократно за 5–6 ч до операции выскабливания полости матки по поводу несостоявшегося аборта.
Статистическая обработка материала произведена с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel и SPSS 11.5. Достоверность различий в динамике лечения и между различными группами больных определяли с помощью коэффициента Стьюдента. Достоверными считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше.
Результаты исследования и их обсуждение
Изучение анамнестических данных у женщин с несостоявшимся абортом в 1-м триместре беременности выявило, что лидирующее положение среди генитальной и экстрагенитальной патологии занимают инфекционно-воспалительные заболевания различной степени выраженности и локализации. Так, экстрагенитальная патология, ассоциированная с желудочно-кишечным трактом, встречалась в 59,4% случаев, мочевыделительной системой – в 44,8% случаев, верхним отделом респираторного тракта (хронический декомпенсированный тонзиллит и вазомоторный ринит) – в 28,35% случаев. Крайне настораживает достаточно высокая частота как хронических герпетических вирусных инфекций (лабиальный и генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция) – 19,1% пациенток, так и факт эпизодов респираторных вирусных заболеваний (16,2% случаев), перенесенных пациентками незадолго до верификации диагноза несостоявшегося аборта в 1-м триместре беременности и последующей госпитализации в гинекологическое отделение.
Среди гинекологической патологии в анамнезе у пациенток изучаемой группы превалировали нарушения менструального цикла (38,6% случаев), причем большинству из этих женщин раннее выполнялось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. При патогистологическом исследовании соскобов практически в половине случаев (48,8% заключений) выявлены изменения, верифицированные как хронический эндометрит. Кроме того, часто выявлялись очаговые гиперпластические процессы эндометрия в виде железистых и железисто-фиброзных полипов в сочетании с вагинальными дисбиозами (преимущественно рецидивирующие эпизоды с микотическим компонентом) – каждая пятая пациентка изучаемой группы (19,7% случаев), имелись указания на перенесенные хламидийную (12,1% случаев) и микоплазменную инфекции (9,8% случаев).
Результаты патоморфологического исследования соскобов из полости матки у пациенток с несостоявшимся абортом в 1-м триместре беременности представлены на рисунке.
Анализ представленных данных позволяет сделать заключение о том, что достоверно чаще (t=3,2) воспалительные изменения отсутствуют в соскобах, полученных при инструментальном опорожнении полости матки у больных с несостоявшимся абортом в гестационном сроке от 6 до 12 недель (группа 2А). Вместе с тем, при верификации воспалительных изменений в соскобах достоверных различий в сроках гестации (t=1,97) нами не получено. Выявленные достоверные различия (t=3,08) воспалительных изменений преимущественно в эндометрии и децидуальной оболочке, нежели поражения тканей плодного яйца (независимо от сроков гестации) – в обоих случаях статистически достоверны (t=2,12).
Таким образом, полученные на данном этапе исследования результаты послужили подтверждением высокой вероятности как инфекционного генеза несостоявшегося аборта в 1-м триместре беременности, так и воспалительных, инфекционно-обусловленных осложнений настоящего заболевания, ассоциированных с нахождением погибшего эмбриона в полости матки и, вероятно, восходящим инфицированием.
У 4 из 96 пациенток исследованной группы (4,16% случаев) течение послеоперационного периода осложнилось развитием гематометры, причем вне зависимости от варианта использования антибактериальных препаратов (по одной пациенткe из 1Б и 3Б групп, 2 пациентки из 2Б группы), что послужило основанием для повторного инструментального опорожнения полости матки. Во всех 4 случаях гистологически выявлены признаки подострого эндометрита, некротизированная децидуальная ткань, в одном случае – некротизированные ворсины хориона.
При анализе параметров ультразвуковой гистерометрии, выполненной на 5-е сутки послеоперационного периода, выявлено отсутствие статистически значимых различий у пациенток всех групп по показателям длины (t=1,11), ширины (t=1,98) тела матки и ее передне-заднего размера (t=1,95); однако при сопоставлении показателей ширины полости матки нами выявлены минимальные величины у пациенток 1А группы (6,21±0,91 мм, t=2,08: 2,09).
Результаты динамического изучения индексов неспецифической иммунологической резистентности у пациенток с несостоявшимся абортом после инструментального опорожнения полости матки представлены в таблице.
Показатели динамики индексов неспецифической иммунологической резистентности у пациенток с несостоявшимся абортом в 1-м триместре после инструментального опорожнения полости матки во всех изученных группах показывают однонаправленные изменения – снижается ЛИИ, повышаются индексы АНО, СИЛМП и КФЗ. Статистически значимых межгрупповых различий ЛИИ и АНО в ходе работы не выявлено, в то время как при расчетах СИЛМП получено статистически значимое (t=4,6) повышение данного показателя на 33,8% по сравнению с исходным у пациенток 1Б группы. Аналогичная закономерность получена и при оценке индекса КФЗ – статистически значимое (t=5,16) повышение по сравнению с исходным на 36,45% в 1Б группе пациенток, использовавших комбинированный препарат сафоцид в качестве пероральной предоперационной антибиотикопрофилактики.
Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что пациентки с несостоявшимся абортом в 1-м триместре беременности имеют высокий риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после инструментального опорожнения полости матки, что требует проведения обязательной периоперационной антибиотикопрофилактики. Наиболее оптимальным вариантом является однократное применение комбинированного препарата сафоцид благодаря выявленной в результате исследования высокой комплаентности и клинико-лабораторной эффективности, значительному снижению медикаментозной нагрузки в послеоперационном периоде и влиянию на клеточно-фагоцитарное звено иммунной защиты за счет известной иммуномодулирующей активности входящих в его состав макролида и производного имидазола. Комбинированный антибактериальный химиотерапевтический препарат сафоцид в настоящее время не имеет аналогов, а фармакоэкономические преимущества позволяют рекомендовать его к широкому использованию в повседневной клинической акушерско-гинекологической практике.
