Несомненно, потеря беременности, вне зависимости от ее срока, является эмоционально-психологической травмой для женщины и имеет негативные последствия. Именно поэтому в последние годы внимание ученых все больше привлечено к психологическим исходам ранних репродуктивных потерь [1–4], роли самой пациентки в выборе метода прерывания ее беременности [5], качеству ее жизни после прерывания несостоявшейся беременности [3] и разработке путей, минимизирующих постабортную психологическую травму [6]. К сожалению, на сегодняшний день при значительном расширении спектра методов прерывания беременности (хирургический и различные режимы медикаментозных) крайне мало доказательных работ, посвященных исследованию психологического статуса [7, 8] до и после процедуры, хотя первые исследования подобного рода появились в 80-х годах прошлого столетия [9].
Материал и методы исследования
Объектом исследования стали жительницы Кыргызской республики, обратившиеся в гинекологическое отделение клинического родильного дома НЦОМиД по поводу артифициального аборта и неразвивающейся беременности в сроке до 12 недель+6 дней (n=633).
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Беременные были стратифицированы на группы – контрольную (с прогрессирующей беременностью) (n=234) и основную (с неразвивающейся беременностью) (n=399) (рис. 1). Далее пациентки с погибшим эмбрионом с помощью созданной компьютерным генератором (математическая функция = СЛЧИС) таблицы случайных чисел были рандомизированы на 3 группы сравнения в зависимости от метода прерывания:
Группа сравнения 1 (n=132) – применение комбинации мифепристона 200 мг перорально и через 36 часов мизопростола интравагинально 600 мкг. При отсутствии болевого компонента и кровянистых выделений к концу периода наблюдения в течение 24 часов мизопростол назначали повторно в дозе 400 мкг сублингвально, каждые 4 часа до 4 доз максимально. Если в течение последующих 24 часов не происходила полная самостоятельная эвакуация содержимого полости матки, процедура считалась неудавшейся и производилась вакуум-аспирация погибшего плодного яйца. Общая продолжительность медикаментозного прерывания беременности составляла 84 часа. Обезболивание – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (парацетамол, ибупрофен или кетонал).
Группа сравнения 2 (n=148) – монорежимный прием мизопростола сублингвально 600 мкг. Через 3 часа мизопростол назначали повторно в дозе 600 мкг сублингвально. Если в течение последующих 24 часов не происходила полная самостоятельная эвакуация содержимого полости матки, процедура считалась неудавшейся и производилась вакуум-аспирация погибшего плодного яйца. Общая продолжительность медикаментозного прерывания беременности составляла 27 часов. Обезболивание НПВС (парацетамол, ибупрофен или кетонал).
Группа сравнения 3 (n=119) – прерывание беременности методом ручной вакуум-аспирации (РВА).
Женщинам всех групп сразу после опорожнения полости проводилась антибиотикопрофилактика по единой стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ – однократное введение внутримышечно 2 г ампициллина.
Каждой пациентке до прерывания беременности предлагался бланк теста с 20 утверждениями (шкала доврачебной самооценки депрессивных состояний Цунга), которые она оценивала относительно того, в какой степени они соответствуют ее состоянию. Нужный вариант отмечался в бланке тестов. На 3-и сутки после прерывания беременности женщины групп сравнения заполняли бланк теста Цунга повторно.
Статистическая обработка полученных данных
Сравнение процентных долей проводилось с помощью углового преобразования Фишера [10, 11] на online-калькуляторе [12]. С учетом поправки Бонферрони критический уровень значимости принимался равным 0,017. Расчет доверительных интервалов проводился с помощью подпрограммы, представленной на портале IBM support portal [13].
Результаты исследования и обсуждение
В результате проведенной самооценки установлено, что частота депрессивных расстройств у беременных в малом сроке жительниц Кыргызской республики составляет 30,3% (95% ДИ 26,8–34,0; n=192) (рис. 2). При сравнении полученных результатов с литературными данными можно отметить заметную разницу в выявляемой авторами частоте депрессивных состояний. По данным J.R. Ashton [9] 50% женщин после индуцированного аборта страдают различными видами депрессивных расстройств, а D.T.S. Lee, L.P. Cheung, C.J. Haines и соавт. утверждали, что частота тревожно-депрессивных состояний составляет 10% [8].
Из рис. 2 видно, что в структуре депрессивных состояний беременных в сроке до 12 недель+6 дней в 72,9% случаев (n=140) встречалась легкая депрессия ситуативного или невротического генеза (95% ДИ 66,3–78,8), в 23,9% (n=46) – субдепрессивное состояние или маскированная депрессия (95% ДИ 18,3–30,4) и в 3,2% (n=6) – истинное депрессивное состояние (95% ДИ 1,3–6,3).
При сравнении структуры депрессивных состояний по группам (табл. 1) до прерывания беременности установлено, что в 28,3% (n=67) случаев в контрольной группе и в 31,3% (n=125) в основной выявлены изменения психологического статуса, но без статистически значимых различий (Р>0,05). Первое место в обеих группах также занимала легкая депрессия ситуативного или невротического генеза (в основной группе 68,8%, в контрольной – 80,6%). На втором месте – субдепрессивное состояние или маскированная депрессия (в основной группе 26,4%, в контрольной – 19,4%), а истинная депрессия встретилась только в группе женщин с внутриутробно погибшим плодом – 4,8% (n=6). Статистически значимых различий в частоте встречаемости психологических нарушений у женщин сравниваемых групп не выявлено (Р>0,05).
Определенный процент депрессивных состояний у женщин контрольной группы можно отнести за счет причин, из-за которых женщина решает прервать нормальную физиологическую беременность (отсутствие мужа, маленький ребенок, отсутствие денег и др.). В случае замершей беременности более высокий процент депрессивных расстройств можно объяснить осознанием женщиной того, что плод погиб.
Следовательно, все женщины, прерывающие свою беременность в раннем сроке по разным причинам, нуждаются в консультации психолога (специалиста).
При сравнительной оценке результатов повторного тестировании на 3-и сутки после прерывания несостоявшейся беременности (табл. 2) установлено, что уровень депрессивных расстройств женщин статистически незначимо (Р>0,05), но все же увеличился на 6,0%. После прерывания беременности уровень депрессивных расстройств в основной группе составил 36,3% (n=145). Отмеченный рост уровня депрессивных расстройств произошел за счет увеличения частоты легкой депрессии на 4,8% после прерывания неразвивающейся беременности и составил 26,3% в отличие от 21,5% до аборта.
Больше всего (45,5%) депрессивных расстройств после прерывания беременности наблюдалось у женщин 1-й группы сравнения, на втором месте по уровню депрессии (35,1%) находились женщины 2-й группы сравнения и на третьем (27,7%) были женщины 3-й группы сравнения (табл. 2). Таким образом, более благоприятным в отношении психологического исхода, по данным проведенного исследования, стал хирургический метод (РВА) прерывания беременности. Полученные данные не согласуются с утверждением G.W. Kong, I.H. Lok и соавт. [2] о том, что хирургический метод повышает риск посттравматических стрессовых симптомов.
Частота уровня легкой депрессии с высокой степенью статистической значимости увеличилась после приема мифепристона в комбинации с мизопростолом в сравнении с монорежимным приемом мизопростола (36,4 и 22,3%; φэмр – 2,598; Р<0,01), а также в сравнении с хирургическим методом прерывания беременности (36,4 и 20,2%; φэмр – 2,872; Р<0,001). Сравнивая полученные результаты с данными литературных источников, также можно отметить несоответствие. Авторы G.W. Kong, I.H. Lok и соавт. [2] сообщают, что нет достоверности различий в частоте депрессивных расстройств у женщин после перенесенных различных методов прерывания беременности.
Статистически значимых различий между группами сравнения в частоте более тяжелых форм депрессивных расстройств не выявлено (P>0,05).
Выводы
- Уровень депрессивных нарушений у женщин, обратившихся по поводу аборта в малом сроке беременности, составляет 30,3%. В структуре депрессивных расстройств в 72,9% случаев – легкая депрессия (95% ДИ 66,3 – 78,8), в 23,9% – субдепрессивные расстройства (95% ДИ 18,3 – 30,4) и в 3,2% – истинная депрессия (95% ДИ 1,3 – 6,3).
- После применения хирургического метода прерывания беременности выявлен статистически значимый самый низкий процент депрессий – 27,7% в сравнении с медикаментозным, что можно объяснить краткосрочностью процедуры с применением обезболивания.
- После медикаментозного прерывания беременности приемом мефипристона в комбинации с мизопростолом частота депрессивных расстройств в легкой форме (36,4%) с высокой степенью статистической значимости выше в сравнении с монорежимным приемом мизопростола (22,3%) (φэмр – 2,598; Р<0,01) и хирургическим прерыванием беременности (20,2%) (φэмр – 2,872; Р<0,001).
Заключение
Выявленный высокий уровень депрессивных нарушений у женщин, прерывающих беременность в малом сроке, свидетельствует о необходимости разработки программ раннего выявления психологических расстройств и выбора метода прерывания беременности.
