Вопросы пренатальной диагностики остаются одними из самых актуальных и обсуждаемых в перинатальной медицине. Существующий в настоящее время протокол скрининга беременных включает определение белковых маркеров материнского происхождения в совокупности с данными ультразвукового исследования (УЗИ). Вместе с тем прогрессивно увеличивается число публикаций, указывающих на перспективность определения свободной эмбриональной ДНК (сэ-ДНК) в периферической крови женщины для диагностики анеуплоидий у беременных как высокого, так и низкого риска [1–4]. До сих пор нет единого мнения о необходимости включения методов неинвазивной пренатальной диагностики (НПД) путем секвенирования в протокол обследования беременных.
«Золотым стандартом» постановки диагноза анеуплоидии является кариотипирование с получением плодового материала методами инвазивной пренатальной диагностики: хориоцентеза между 10-й и 12-й неделями гестации или с помощью плацентоцентеза, амниоцентеза между 14-й и 18-й неделями гестации. При проведении вышеуказанных инвазивных диагностических процедур риск потери беременности достигает 2%, а у женщин с выкидышами в анамнезе до 5% [5]. При осложненном течении беременности возможности назначения инвазивных методов диагностики ограничены и сопряжены с высоким риском потери желанной беременности. В то же время одной из важнейших задач именно в условиях угрожающего выкидыша является оценка состояния плода и диагностика хромосомных аномалий, наследуемых от родителей или возникающих de novo.
Наиболее вероятны генетические причины при привычных потерях беременности в следующих клинических ситуациях:
- Очень ранние потери беременности (анэмбрионии);
- Семейный анамнез – данные о наличии в семье детей с хромосомной патологией или точечными генными мутациями;
- Наличие у супружеской пары случаев анеуплоидий.
У исследователей нет единого ответа на вопрос, улучшает ли прогноз для последующей беременности наличие анеуплоидии абортуса при цитогенетическом исследовании.
В одном из исследований получены данные, что в случае выявления анеуплоидии абортуса прогноз вынашивания следующей беременности лучше, чем у пар с привычным выкидышем и нормальным кариотипом погибшего эмбриона [6]. В другом исследовании, напротив, показано, что у пар с привычным выкидышем и наличием подтвержденной анеуплоидии в исходе беременности вероятность повторения подобной ситуации выше, чем при нормальном кариотипе абортуса. Во всех случаях подобные ситуации нечасто обусловлены сбалансированными хромосомными перестройками у матери или отца, как правило, кариотип родителей нормальный. Вместе с тем, частота сбалансированных хромосомных перестроек в парах с привычным выкидышем составляет 4,1–11% по сравнению с популяционными данными – 0,6%. Наиболее часто встречаются сбалансированные реципрокные транслокации и Робертсоновская транслокация, реже инверсии и мозаицизм. В этой связи кариотипирование пар с привычным выкидышем входит в стандарт обследования в программе предгестационной подготовки.
В последние 15 лет уделяется значительное внимание развитию методов НПД, в частности выделению сэ-ДНК из периферической крови беременной женщины [2, 7–9].
Пионерами в данной области были группа авторов под руководством D. Lo, с 1997 года непрерывно совершенствующих методы выявления сэ-ДНК [10]. Тем не менее, детальные исследования в НПД были проведены в течение последних пятнадцати лет, что связано с прогрессивным развитием технологии секвенирования [11, 12].
Предполагается, что сэ-ДНК попадает в кровь матери несколькими путями: из фетальных клеток, переходящих плацентарный барьер и разрушающихся иммунной системой, в результате лизиса клеток плаценты и прямого выброса ДНК плода в кровь матери [13–15]. Сэ-ДНК обнаруживается уже на первых неделях развития плода (у 0% беременных женщин она обнаруживается на 28-й день после зачатия) [16]. Эти данные свидетельствуют о том, что сэ-ДНК появляется в крови матери раньше времени формирования системы кровообращения плода. В настоящее время многие работы подтверждают, что источником ДНК плода в материнском кровотоке являются клетки трофобласта.
Серия исследований, проведенных за последние 15 лет, была посвящена вначале техническим аспектам методик, а затем их клиническому применению у пациенток высокого и среднего риска. Высказывалась точка зрения о необходимости НПД с определением сэ-ДНК у женщин именно высокого риска по наличию анеуплоидии, чья беременность протекает с осложнениями либо у женщин со средним риском для выбора правильной тактики ведения беременности [17–20].
Переломным в оценке места методов НПД явилось последнее исследование в данной области, опубликованное в 2014 г. группой ученых под руководством D. Bianchi, лидера в области работ, посвященных НПД в США. Целью многоцентрового проспективного ослепленного исследования было сравнить результаты общепринятого скрининга на анеуплоидии с результатами массивного параллельного геномного секвенирования у беременных низкого риска. Включены 2042 женщины, из которых 128 выбыли из исследования в связи с различными причинами. 1914 проб подвергали первичному анализу, из них 1909 – на трисомию 21, 1905 – на трисомию 18. Проанализировали ложноположительные результаты, полученные в результате секвенирования и общепринятого скрининга. При проведении исследований на трисомию 21 в I и II триместрах ложноположительный результат получен в 4 случаях, тогда как при общепринятом скрининге – в 51 случае. В III триместре эти результаты составили 2 и 18 соответственно. При исследовании на трисомию 18 получены аналогичные результаты, однако различия были значимы при анализе проб I и II триместров. Полученные результаты были достоверны для трисомий 18 и 21, ложноположительные результаты были достоверно ниже при проведении секвенирования по сравнению с общепринятым скринингом. Отрицательный предиктивный результат секвенирования составил 100%. Положительный предиктивный результат при секвенировании превосходил аналогичный показатель при общепринятом скрининге в 10 раз для трисомии 21, в 5 раз – для трисомии 18 [21, 22].
Несмотря на обнадеживающие результаты, у профессиональных сообществ нет единого мнения относительно возможности использования данной технологии для скрининга беременных. Два профессиональных сообщества высказали различные мнения о необходимости внедрения методов НПД по определению сэ-ДНК для беременных низкого риска по реализации хромосомной патологии. В настоящее время тестирование применяется у беременных высокого риска, однако существует мнение, что подобное расширенное обследование необходимо рекомендовать и для женщин низкого риска.
Так, Королевское общество акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG) полагает, что в настоящее время НПД должна стать первичным звеном скрининга хромосомных аномалий во время беременности. В противоположность этому мнению, американская ассоциация по фетальной медицине (Society for Maternal Fetal Medicine – SMFM) осторожно заявляет, что НПД многообещающий метод, который демонстрирует прекрасные результаты, но этого недостаточно, чтобы изменить существующие в настоящее время рекомендации Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG) и специалистов по фетальной медицине (SMFM) [23].
RCOG утверждает, что тестирование дает убедительные результаты, приближающиеся к точности 100%, однако метод имеет ограничения в некоторых случаях, к которым относятся:
- Очень ранние сроки беременности, когда низкий уровень сэ-ДНК не позволяет исключить ложноотрицательный результат;
- Ожирение беременной, когда фракция сэ-ДНК является крайне низкой;
- Исследование при дихориальной двойне, когда интерпретация данных затруднена, что особенно важно, если речь идет о самопроизвольной редукции одного эмбриона из дихориальной двойни;
- Мозаицизм тканей женщины или плацентарный мозаицизм (около 1% случаев);
- Материнские факторы, например, онкологическое заболевание, сопровождающееся массивным выбросом опухолевой ДНК.
Согласно опубликованным комментариям в New England Journal of Medicine (2014), RCOG предусматривает 3 модели, при которых НПД по сэ-ДНК дает наилучшие результаты и может быть внедрена в национальную клиническую практику Великобритании:
- в качестве резервного метода после проведения скрининга, включающего в себя тройной тест и УЗИ (по предварительным данным около 20% женщин будут направлены на дополнительное тестирование);
- как часть комбинированного скрининга;
- как самостоятельный метод первой линии у всех женщин.
Касаясь возможности проведения такого расширенного тестирования, RCOG утверждает, что материальные средства могут быть переведены в пользу внедрения нового метода взамен существующего исследования биохимических маркеров. Обсуждая вопросы экономической эффективности методов, авторы полагают, что стоимость исследования, скорее всего, упадет, так как в последние годы расходы на секвенирование ДНК существенно снижаются.
Авторы полагают, что в целом замена определения биохимических маркеров, которые часто указывают на повышенные риски, на тестирование сэ-ДНК позволит повысить точность исследования. Кроме того, новый метод тестирования позволит уменьшить количество инвазивных диагностических процедур у пациенток, вынашивающих плоды без хромосомной патологии.
Оппонент RCOG, которым является SMFM, подчеркивает необходимость получения большего объема данных, особенно среди групп беременных низкого риска, и обращает внимание на ограничение возможностей новых методов. Например, профессор V. Berghella, президент SMFM, полагает, что уровень трисомии 21, выявленный в нескольких последних исследованиях методом НПД по сэ-ДНК, существенно выше, чем обычно выявляется в группе женщин низкого риска, что важно, если это исследование служит основой для расширения инвазивного тестирования. Кроме того, SMFM указывает на следующие ограничения проведенных исследований:
- Ложно позитивные тесты, которые чаще встречаются при тестировании трисомии 13 и половых хромосом;
- Некоторые образцы в проведенных исследованиях были взяты у женщин в третьем триместре беременности, когда уровень сэ-ДНК высокий и обусловливает большую точность исследования;
- В некоторых вышеуказанных случаях подобный скрининг не даст результата (двойни, мозаицизм, ожирение и др.).
В исследовании выявлено только 8 анеуплоидных плодов, что слишком мало для оценки эффективности тестов.
Таким образом, в условиях отсутствия новых клинических рекомендаций по-прежнему проводится рутинный биохимический и ультразвуковой скрининг, однако в ближайшем будущем, по-видимому, изменения в НПД будут внесены с учетом существующих ограничений метода определения сэ-ДНК [12, 24, 25].
Требуются дальнейшие исследования в данной области для определения возможностей клинического применения описанных методов, как у беременных женщин групп риска, так и в качестве скриннинговых методик. Необходима национальная валидация методов НПД и разработка нормативных документов, определяющих их место в обследовании беременных женщин в условиях системы российского здравоохранения.
