Нарушения биоценоза влагалища – самая частая причина обращаемости женщин к гинекологу. Нарушение баланса вагинальной флоры связано с жалобами на зуд и жжение в области вульвы, нарушением самочувствия, отказом от сексуальных отношений и др. Нарушения вагинального биотопа согласно МКБ-Х классифицируют как:
N76.0 Острый вагинит.
N76.1 Подострый и хронический вагинит.
B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины.
N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.
N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.
Однако в практической деятельности врачей чаще используется другая классификация: бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз, трихомонадный вагинит и аэробный вагинит (АВ), описание которому дал G.G.G. Donders (2002) [1]. АВ занимает особое место, что связано с терминологической неопределенностью этой нозологической формы и отсутствием общепринятых критериев для выделения АВ из группы «неспецифических» вагинитов.
По определению G.G.G. Donders, АВ – это нарушение микробиоценоза влагалища, обусловленное снижением пула лактобацилл и развитием воспаления при участии аэробных условно-патогенных микроорганизмов: E. coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae и Staphylococcus aureus [1].
Симптоматика АВ напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса. Так, больные обычно жалуются на жжение и боль в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе, мочеиспускании, на обильные выделения и зуд в области влагалища, диспареунию. Воспалительная природа АВ становится очевидной уже при сборе анамнеза.
Термин АВ довольно спорный: обнаруженные G.G.G. Donders аэробы кишечного происхождения. E. coli и Klebsiella spp. часто входят в состав физиологического микробиоценоза влагалища (возможно, вследствие контаминации урогенитального тракта кишечной микрофлорой) [2]. Соответственно, при обнаружении условно-патогенных аэробных микроорганизмов необходимо определить их степень роста на биологических средах [3].
G.G.G. Donders и соавт. (2002, 2007) дали сравнительную характеристику АВ и БВ (табл. 1).
Как при БВ, так и при АВ нарушения биотопа (по данным микроскопии) связаны с уменьшением или исчезновением лактофлоры. Уровень рН, как правило, от 4,5 до 5 при БВ, но он может изменяться до 6–8 при АВ. БВ обусловлен активным замещением лактотрофов анаэробными микроорганизмами. Рядом авторов отмечено многообразие патогенных видов и в 1000 раз более активным их размножением в сравнении с нормальным биотопом влагалища.
С другой стороны, АВ представлены одним или несколькими одноклеточными микроорганизмами аэробного происхождения (стафило- стрептококкии и др.). Дифференциальная диагностика доступна при микроскопии мазков как окрашенных по Граму, так и не окрашенных (нативных).
У некоторых женщин аэробная флора вызывает «реактивный» ответ: не только лейкоцитоз в мазке (более 15–20 в поле зрения), но и токсическую зернистость лейкоцитов. Такая картина не характерна для БВ. Наибольшие отличия у АВ и БВ описаны в состоянии эпителия. При БВ стенка сохраняет 10–12 слоев и в мазке обнаруживают единичные эпителиоциты. При АВ в вагинальных мазках увеличивается количество промежуточных и парабазальных клеток. Рядом авторов АВ описан как «десквамозный воспалительный вагинит» [4–6].
Эпителиальные клетки экспрессируют на своей поверхности Toll-подобные рецепторы – рецепторы для распознавания микробов. Они распознают молекулярную структуру поверхности бактерий и в ответ индуцируют выработку защитных провоспалительных цитокинов [7]. Патогенная влагалищная флора активирует локальный иммунный ответ, о чем свидетельствует прирост уровня цитокинов и интерлейкинов при АВ. Противоположно этому БВ в большинстве наблюдений ассоциирован с иммуносупрессией, отрицательным иммунным ответом и нормальным или несколько повышенным количеством лейкоцитов в мазке (более 10 в поле зрения) при микроскопии.
АВ характеризуются реактивной иммунной реакцией, наибольшим количеством лейкоцитов в мазке: более 10–15 в расчете на эпителиальные клетки. Как АВ, так и БВ связаны с высоким риском инфицирования ВИЧ, инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), вирусом папилломы человека, акушерскими (преждевременные роды и др.) и гинекологическими (воспалительные заболевания органов малого таза и др.) осложнениями [8, 9].
Целью настоящего исследования было определить частоту АВ и этиологическую структуру нарушений биотопа влагалища у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН – медицинском центре РУДН. Ретроспективное исследование включало анализ амбулаторных карт 122 пациенток в возрасте 18–48 лет, обратившихся с 2011 по 2016 гг. c целью исследования биоценоза нижнего отдела генитального тракта. Средний возраст обследуемых составлял 29,5 года.
У всех женщин были исключены ИППП, а также вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I, II) в острой фазе. Комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища с целью характеристики микробиоты влагалища у наблюдаемых женщин включало микроскопию окрашенных по Граму мазков, параллельное культуральное исследование: посев на питательные среды: кровяной агар, среду Эндо, Сабуро-агар и др., (лаборатория медицинского центра РУДН), и исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Независимая лаборатория, г. Москва). Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовали пакет модулей Statistica for Windows, Release 6.0 компании StatSoft Inc., США (2003). Все полученные показатели у наблюдаемых пациенток были обработаны методами вариационной математической статистики.
Результаты исследования
Большинство женщин (89 – 73%) обратились с жалобами на обильные выделения, зуд и/или жжение. У 4 (4,5%) изменений в состоянии биотопа влагалища не было. У 33 (27%) пациенток жалоб не было, но они пожелали обследоваться. Нормальный биоценоз был обнаружен у 13 (39,4%) из них. Таким образом, у 17 (13,9%) из 122 пациенток, обратившихся и обследованных, отклонений биотопа влагалища выявлено не было.
При микроскопии мазков лейкоцитоз был определен в 63 (51,9%) образцах. Среднее количество лейкоцитов в них составляло от 31,5±0,3 до 40,8±0,4 в полях зрения. Количество эпителиальных клеток также варьировало от 16,5±0,4 до 27,8±0,5 в полях зрения, в 10 (8,2%) мазках количество эпителиальных клеток невозможно было посчитать, и оно было описано как «эпителиальные клетки – сплошь». В 1 (1,6%) мазке также описаны «ключевые» клетки эпителия. Описание флоры в 63 образцах вагинального отделяемого:
35 (28,7%) – кокковая флора;
17 (13,9%) – кокки и палочки с преобладанием кокков;
1 (1,6%) – кокковая флора и мелкие палочки (G.vaginalis);
6 (4,9%) – палочковая флора и кокки с преобладанием палочковой флоры.
Грибы рода Candida albicans были описаны в 36 (29,5%) мазках из всех образцов и более чем в трети мазков с лейкоцитозом – 24 (19,7%).
Пациенткам с жалобами на зуд, жжение, боли, отечность и покраснение тканей вульвы и влагалища при осмотре, признаками воспалительной реакции в мазках: лейкоцитоз, много эпителиальных клеток, кокковая флора был выставлен предварительный диагноз АВ. Изолированно диагноз кандидозный вагинит был выставлен при наличии грибов рода Candida, количестве лейкоцитов 10–15 в полях зрения и жалобах женщин на зуд жжение и болевые ощущения. Женщинам с жалобами на неприятный (рыбный) запах выделений из половых путей, количеством лейкоцитов не более 10–15 в полях зрения и наличием «ключевых» клеток в 6 (10,2%) мазках был выставлен предварительный диагноз БВ.
Культуральное исследование (табл. 2), посев вагинального содержимого женщин с АВ выявил следующее: наиболее часто были выявлены стрептококки группы В – в 37 (58,7%) образцах, золотистый стафилококк – в 15 (23,8%). Значительно реже в посевах были эпидермальные стафилококки – 7 (11,1%), фекальные энтерококки – 4 (6,3%) и кишечная палочка – в 1 (1,6%) посеве. Рост лактобактерий был значительно подавлен в 19 (30,2%) образцах и в 15 (23,8%) не определялся. Посев вагинального содержимого пациенток с БВ определил, что в клинически значимых титрах бактериальной флоры не было выявлено. Было определено уменьшение содержания лактобактерий в 29 (46,0%) образцах, в 4 (6,3%) посевах рост лактобактерий не определялся.
Методом ПЦР в реальном времени количественным способом у 20 (31,7%) женщин с АВ были определены Mycoplasma genitalium, у 14 (22,2%) Mycoplasma hominis. Реже встречались U. Urealiticum – в 3 (4,8%) и G. vaginalis – в 1 (1,6%) образце (табл. 3).
В образцах вагинального отделяемого у женщин с БВ также встречались преимущественно Mycoplasma genitalium – в 16 (64,7%), Mycoplasma hominis – в 22 (47,1%). Значительно реже встречались G. vaginalis – в 6 (17,6%), U. Urealiticum – в 2 (5,9%) и Atopobium vaginae – в 4 (11,8%) образцах вагинального отделяемого.
Обсуждение результатов
По нашим данным, АВ как нозологическая форма с признаками воспалительного процесса во влагалище и высоким титром возбудителей установлен у 63 (51,9%) женщин репродуктивного возраста, обратившихся в медицинский центр РУДН. Нормальный биоценоз был обнаружен у 17 (13,9%), БВ – у 34 (27,9%). Грибы рода Candida были описаны в 36 (29,5%) мазках из всех образцов и более чем в трети вагинальных мазков с АВ – 24 (38,1%); изолированно кандидозный вульвовагинит был у 8 (6,6%) женщин. Наши данные противоречат исследованию биоценоза влагалища у беременных с высоким инфекционным риском (Т.Э. Карапетян и соавт.) [10] – предварительный диагноз АВ, выставленный на основании данных мазков на микроскопию, был подтвержден культуральным исследованием. Посевы содержимого влагалища определили, что наиболее часто были выявлены стрептококки группы В – в 37 (58,7%) образцах, золотистый стафилококк – в 15 (23,8%). Значительно реже в посевах были эпидермальные стафилококки – 7 (11,1%), фекальные энтерококки – 4 (6,3%) и кишечная палочка – в 1 (1,6%) посеве. Ни в одном из посевов не было определено более одного возбудителя в титре, превышающем нормальные значения. В 1 (1,6%) мазке лаборантами было описано, помимо большого количества эпителиоцитов, присутствие «ключевых» клеток. Исследование ПЦР в реальном времени (количественная методика) у этих женщин выявляла рост у 20 (31,7%) женщин с АВ Mycoplasma genitalium, у 14 (22,2%) – Mycoplasma hominis, у 3 (4,8%) – U. Urealiticum и G. vaginalis в 1 (1,6%) образце. Сочетание АВ и БВ было у 20 (31,7%) женщин, что невозможно было диагностировать только на основании данных мазков на микрофлору. Невозможно было выставить диагноз БВ только на основании мазков на микрофлору; выявить возбудители в титрах, превышающих нормативные значения, было возможно при использовании ПЦР в реальном времени. Когда при микроскопии были выявлены «ключевые» клетки, методом ПЦР были определены Mycoplasma genitalium у 16 (64,7%) Mycoplasma hominis у 22 (47,1%), G. vaginalis у 6 (17,6%), U. Urealiticum у 2 (5,9%), Atopobium vaginae у 4 (11,8%) женщин.
Более чем в половине образцов, как с АВ (36 – 57,1%), так и с БВ (19 – 55,9%) имело место значительное уменьшение лактобактерий или их отсутствие.
Структура нарушений биоценоза влагалища после исключения трихомониаза и гонореи, а также вирусной инфекции в острой стадии у обратившихся женщин представлена на рисунке. Преимущественно наблюдались АВ: в изолированном виде – у 19 (15,6%), в сочетании с БВ – у 20 (16,4%), в сочетании с вульвовагинальным кандидозом – у 19 (15,6%) женщин.
У 34 (27,9%) был обнаружен БВ, вульвовагинальный кандидоз – у 8 (6,6%) женщин и нормальная флора – у 17 (13,9%) обратившихся в медицинский центр.
Полученные нами результаты могут в определенной мере объяснить нередкие в настоящее время неудачи лечения влагалищных инфекций с развитием рецидивирующих вагинитов и вагинозов. Назначение метронидазола (препарат входит в большинство комплексных лекарственных средств для интравагинального применения) приводит к элиминации строго анаэробных бактерий, но не влияет на аэробную флору. Аэробы начинают активно размножаться и занимать освободившуюся нишу факультативных анаэробов, что приводит к рецидивам заболевания [11]. С этой точки зрения актуальным представляется назначение антибиотика, одновременно воздействующего как на аэробы, так и анаэробы – клиндамицина. Клиндацин (клиндамицина фосфат) — антибактериальный препарат с широким спектром действия из группы линкозамидов. Клиндамицин нарушает внутриклеточный синтез белка в микробной клетке на уровне 50 S-субъединицы рибосом. В отношении ряда грамположительных кокков возможно бактерицидное действие. Активен в отношении Staphylococcus spp. (в том числе Staphylococcus epidermidis, продуцирующих и непродуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. (исключая Enterococcus faecalis), Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma spp., анаэробных и микроаэрофильных грамположительных кокков (включая Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.), Bacteroides spp. и др.
Нередко АВ сочетаются с ростом грибов рода Candida. Результаты нашего исследования выявляли вульвовагинальный кандидоз изолированно у 8 (6,6%), сочетание АВ и вульвовагинального кандидоза – у 24 (19,7%). Применение сочетания клиндамицина и бутоконазола – препарат клиндацин Б пролонг (АО АКРИХИН, Россия) показано у таких больных.
Бутоконазол – производное имидазола, обладает фунгицидной активностью в отношении грибов родов Candida и некоторых грамположительных бактерий. Наиболее эффективен при кандидозах. Блокируя в клеточной мембране образование эргостерола из ланостерола, увеличивает проницаемость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Эффективность обоих компонентов препарата клиндацин Б пролонг имеет большую доказательную базу. Препарат может быть использован как у беременных, так и небеременных женщин. Важное свойство препарата: гидрофильная кремовая основа обеспечивает ему гелеобразную консистенцию при температуре 35–40°С. При интравагинальном применении крем не плавится, и активные вещества находятся на слизистой оболочке влагалища в течение 1–3 дней. Таким образом обеспечивается его высокая биоадгезивность и пролонгированный характер действия, что важно для эффективности интравагинальных форм антимикробных препаратов. Выпускается в виде вагинального крема в тубе по 6 г в комплекте с аппликатором, курс лечения бактериальных, грибковых и смешанных вагинитов – ежедневно в течение 3 дней.
Заключение
Таким образом, данное исследование позволило конкретизировать этиологическую структуру нарушений биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, уточнить роль аэробов и факультативно-анаэробных бактерий, определить частоту микст-инфекций. Учитывая данные литературы о сложных, не до конца понятных механизмах взаимоотношения возбудителей, нередко недооцененных и приводящих к рецидивирующему течению, целесообразна этиотропная терапия как анаэробов, так и аэробов и их сочетания (клиндамицин) и других микст-инфекций: аэробов/анаэробов и грибов рода Candida (клиндамицин + бутоконазол).
